Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Соматическое заболевание и суицидальный риск

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона;

— боковой амиотрофический склероз.

С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, по­теря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установле­но, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые сома­тические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).

Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочислен­ным медицинским консультациям и различным исследованиям, даю­щим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разоча­рование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.

С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — ум­ственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).

Соматические заболевания и суицидальный процесс

Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включа­ющих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным

107

Ра)де1 III Группы суицидального риска

процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фаталь­ным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, ког­нитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наи­более высок в первые месяцы после установления диагноза, когда про­должается кризис адаптации. При многих других хронических и про­грессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависи­мости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудше­ние соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей на­ходят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кон­чают жизнь самоубийством.

Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характерис­тик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным на­строением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидаль­ный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контек­сте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выя­вить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может уско­рить суицидальный процесс

Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациен­тов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-

108

Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребле­ние психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не ме­нее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболева­ниями, опосредуют многие механизмы.

Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в не­избежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациен­та к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональ­ных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опас­ной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, мо­жет превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здра­воохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим стра­хом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являют­ся самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимос­ти ранней интервенции.

Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства

«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследова­ния фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникнове­нии. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье иденти­фицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо свя­занных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим за­болеваниям психических расстройств — как важная стратегия его пре­дотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы

109