1. Научный работник (англ.)

Суммируя, можно сказать, что установка научного работника не всегда совпадает с установкой врача-практика. От практика требуется целостное схватывание проблемы - этой проблемой является больной человек; от ученого же - максимальное сужение поля исследования. Практик должен оперировать в четырехмерном пространстве, постигать явления максимально динамически в их генезисе, так, как это делал прежний домашний врач, который нередко наблюдал больного от рождения и до смерти. Научному работнику, всегда стремящемуся к максимальному уменьшению числа независимых переменных, легко оперировать в трехмерном пространстве, без учета четвертого измерения - времени, легче понимать наблюдаемое явление статистически, либо структурно.

Поле исследования, каким является больной, нельзя ни сузить, ни зафиксировать во времени; это - явление единое, неповторимое, вечно живое и изменчивое, поражающее непредвиденными реакциями. В отношении больного, следовательно, нельзя принимать установку научного исследователя, установку субъекта к наблюдаемому объекту; с необходимостью приходится переходить к одной из установок, обязательных в межчеловеческих отношениях.

Среди неслыханного богатства разнообразных форм межчеловеческих отношений отношение врача к больному и больного к врачу является отношением специфическим. Его история уходит в далекие времена и, возможно, столь же стара, как история семьи. Отношение этих двух лиц, из которых один находится в круге страдания, немощи и даже смерти, а другой принимает на себя бремя ответственности за жизнь и здоровье своего партнера, - разыгрывается в атмосфере интимности и нередко неслыханного хотя и не всегда осознаваемого эмоционального напряжения. Научная установка и книжное знание здесь не всегда важнее всего; иногда большую роль играет повседневный врачебный и вообще жизненный опыт и определенные характерологические черты, такие как чувство ответственности, такт и умение вчувствоваться в другого человека, черты, которые врач развивает в себе наряду с приобретением профессиональных знаний.

Другое великое достижение современной медицины наряду с ее научным характером, а именно, ее обобществление, также имеет свои отрицательные стороны, если речь идет об отношении между врачом и больным. Одним из парадоксов жизни является, возможно, то, что не существует вещей исключительно хороших или плохих, что хорошее имеет тень плохого, а плохое - хорошего. Это не значит, что из-за <плохой> тени следует тормозить научный прогресс медицины или процесс ее обобществления. Этот процесс, впрочем, и нельзя задержать, он связан, как представляется, не только с процессом специализации обществ, но и с самой структурой современной медицины, которая становится все более сложной, техничной и, тем самым, стоимость лечения значительно превосходит финансовые возможности среднего человека; следовательно, бремя лечения падает на государство.

Из положительных сторон обобществления, если речь идет об отношении к больному, на первом месте следовало бы назвать устранение экономического момента, купеческой атмосферы, которая неизбежно возникает между врачом и больным при денежном подкреплении их взаимных отношений. Правда, можно встретить суждения, что больной лишь тогда ценит совет врача, когда хорошо за него платит, но это суждение имеет лишь видимость правильности. В действительности каждый больной хочет как бы привязать врача к себе; не имея другого способа, делает это с помощью денег или подарков. Больной считает, что с помощью денег он укрепит взаимоотношение, завоюет себе заботу и чувства врача. Это - тактика, в определенном смысле аналогичная стараниям стареющего господина, который с помощью денег или дорогих подарков хочет завоевать чувства своей молодой возлюбленной. К числу исключений, однако, относится подлинность и прочность купленных чувств.

Больной за деньги покупает услуги врача, но эти услуги - не только профессиональные знания, но вся психическая установка, эмоциональное отношение к больному; правильнее было бы сказать, что он покупает врача. Возможно, что такая система отношений врач-больной является реликтом тех времен, когда врач был невольником своего господина.

Врач, в свою очередь, живет под впечатлением, что его знания, забота о больном, нередко огромные умственные и эмоциональные усилия были куплены. Это снижает его чувство собственной ценности и самоуважения, ибо вся его ценность может быть перечислена на деньги. Это понижение собственной ценности нередко компенсируется преувеличенной уверенностью в себе, подчеркиванием своего авторитета и даже высокомерием в отношении больного.

Таким образом, авторитет, который якобы должен создаваться в денежном отношении врача к больному, является авторитетом искусственным, маскирующим взаимный недостаток подлинного уважения человека к человеку. В этом отношении одна из сторон принимает другую за купленного спеца, что-то вроде электронного мозга, предназначенного ставить диагноз и лечить, другая же компенсирует свое унижение трактовкой больного с высоты научного авторитета. В обоих, стало быть, случаях один из прекраснейших союзов, существующих в межчеловеческих отношениях, каковым является союз врача с больным, деформируется в отношение субъекта к объекту.

Обобществление медицины освобождает врача от экономической зависимости от больного и очищает тем самым атмосферу отношения этих двух лиц. Есть, однако, определенные <но>. Врач, освободившись от платной службы у больного, становится платным слугой общества, точнее говоря, его политической организации, т. е. государства. Ему угрожает опасность превращения в чиновника, влекущего за собой трактовку больного бюрократическим способом. Сам, чувствуя себя колесом в социальной машине, он может также принимать своего больного за <колесо>; таким образом, как усиление <научности> медицины, так и ее обобществление несут в себе опасность дегуманизации отношения врача к больному.

Помимо того, оба эти течения уменьшают в определенном смысле чувство ответственности и возможности полагаться на собственные силы. Врач перестает доверять себе, ищет опоры в сложной технической аппаратуре, в массе специалистов и в организационном аппарате службы здоровья. В отношении больного он не принимает уже полной ответственности на себя и жестом кельнера отсылает его к <коллеге>.

Попробуем вчувствоваться в другого партнера и вообразить себе, как современная медицина представляется в глазах больного. Из прессы и популярной литературы он имеет, возможно, даже преувеличенное представление о ее возможностях. Авторитет науки, а особенно медицинских наук, вышел невредимым, а возможно и укрепленным, в числе немногих наук, из их великого кризиса, который принесла с собой последняя война.

Вот банальнейший пример: больной чувствует себя измученным, утомленным; у него болит голова, колотится сердце, у него нет аппетита, он не может эффективно работать, все забывает, все его раздражает. Поскольку давно уже плохо себя чувствует, он ищет помощи у великолепной современной медицины. Становится в очередь, терпеливо ждет номерок, а потом врача. Хотя у него и так достаточно очередей в повседневной жизни, однако он понимает, что требуется подождать, что у врачей чересчур много работы, что медицина - это что-то великое, почти святое. Наконец, он попадает к врачу. Тот в нетерпении выслушивает жалобы; они кажутся ему банальными, в очереди ждет еще толпа больных и, возможно, он даже подозревает, что больные преувеличивают свои недуги, хотят получить больничный лист. На всякий случай, чтобы не совершить самой страшной ошибки, т. е. не проглядеть какое-нибудь органическое заболевание, врач направляет больного на разные дополнительные обследования. Снова очереди и снова ожидания, на этот раз приговора относительно того, болен ли он, или здоров. Магия цифр и разных знаков, каждый из которых что-то означает. Когда пациент оказывается снова у врача, тот на этот раз перелистывает книгу дополнительных анализов, как судья бумаги, и выдает приговор: <Вы совершенно здоровы, возможно только переутомлены, это только нервы>, либо: <Возможно, направим вас еще к специалисту>. Специалист, может быть, несколько раздосадован на врача, что присылает ему такие <банальные случаи>. Специалист ведь является апостолом современной научной медицины, которая не занимается пустяками, но лишь большими делами, такими, как операции сердца, мозга, пересадками, почти воскрешением из мертвых. Он быстро отделывается от больного, возможно, продлевает больничный лист, выписывает лекарства. А больной остается больным. Он чувствует, что с ним обошлись несправедливо, никто не понял его болезни, даже эта великолепная медицина не может ему помочь в его страдании.

Возможно, такое описание будет преувеличением, но представляется фактом, что современная медицина нередко подводит, особенно в так называемых банальных вещах.

Никто не воспрепятствует развитию медицины в направлении все большей научной организации и обобществления, так как только на этом пути существуют возможности ее дальнейшего развития. Стоило бы, однако, задуматься над отношением врача к больному в этой новой, научной и обобществленной медицине, а также над тем, как следует формировать не только знания, но и характер врача, так как из многих лекарств врач, по мнению Балинта, очевидно, справедливому, часто бывает самым важным.

Представляется необходимой широкая дискуссия на эту тему руководителей медицинских кафедр, врачей-практиков, молодых врачей и студентов-медиков, а также представителей аппарата, организующего службу здоровья. Следовало бы обсудить такие проблемы, как реорганизация медицинского образования, специализация, дебюрократизация службы здоровья. Хотя программа обучения сегодня очень широкая и студент перегружен слишком большой и часто непереваримой массой знаний из различных областей медицинских паук, однако, перед простейшими проблемами повседневной врачебной жизни он часто оказывается беспомощным. С самого начала студент должен приучаться к целостному постижению проблем. Обсуждая, например, кровеносную систему, следовало бы координировать лекции на эту тему по анатомии, физиологии и биохимии. Обсуждая язвенную болезнь, связывать лекцию патолога с лекциями терапевта, хирурга или даже психиатра. Студента следовало бы с первых лет учебы приучать к самостоятельному ведению больного, под руководством старшего врача, разумеется. Следовало бы учить смотреть на больного как на больного человека, а не как на больной орган, больное тело или больную душу. В каждом контакте с больным должен учитываться психологический аспект, а не только соматический.

Следовало бы задуматься о том, необходима ли при обучении столь далеко зашедшая специализация, которая в науке бесспорно необходима. Нельзя ли было бы сократить излагаемые учебные предметы до наиболее основных. Не лучше ли было бы акцепт в медицинском образовании переместить с того, что сенсационно и более редко на то, что повседневно и <банально>. Иногда банальные вещи могут стать сенсационными; в большой степени это зависит от способа представления. Далее. Имеет ли смысл продуцирование все большего числа специалистов. Не создать ли, хотя это, возможно, звучит парадоксально, <омнибусовую> специализацию общепрактикующего врача. Как редуцировать <бумажную> работу, которая поглощает массу времени и портит жизнь как врача, так и сестер. Как стабилизировать медицинское обслуживание так, чтобы один и тот же врач и та же самая сестра могли в течение длительного времени заниматься больным, чтобы он не путешествовал от одних к другим. Как сохранить врачебную тайну и т. д. Проблем много и не па все вопросы можно сразу ответить, однако, это не дает оснований отказываться от их обсуждения.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В современной социологии используются понятия обществ in-directed и other-directed.(1) В социальных группах первого типа нормы поведения, ценности и т. п. подверглись интернализации, стали навыками, а предписания суть только внешнее выражение того, что каждый чувствует и к чему давным-давно приучен. В обществах другого типа процесс интернализации не осуществился, нормы поведения воспринимаются как навязанные извне, поступают не по своей, а по чужой воле, отсюда частые негативные установки к обязательным предписаниям.

Во второй группе, к которой принадлежат начальная школа, средняя и высшая, эмоциональный климат является одним из основных условий успешного воспитания. Поэтому, как представляется, основным условием мудрой реорганизации образования является учет по возможности максимально широкого поля свободы для традиций и специфики отдельных учебных заведений, а не закрепощение их развития жесткими нормами.

Со времен Гиппократа, а, возможно, и еще более давних, главной задачей каждой медицинской школы было воспитание хорошего врача. У нас эта главная цель оказалась разделенной на три задачи: дидактическую, научную и задачу обслуживания. Как бы вопреки основному принципу диалектики о связи явлений, а прежде всего вопреки здравому смыслу, работу врачей, занятых в медицинских академиях, начали рассматривать под углом зрения этих трех задач; доходило даже до того, что соответственно распределяли часы работы: несколько часов на обслуживание, несколько на дидактику и несколько на благо польской науки, как если бы в клинической практике можно было эти три функции отделить друг от друга.