khrestomatia_po_biomedetike

87

страхованию за счет службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями во время выполнения им донорской функции. Донор бесплатно получает необходимое обследование, лечение,

а также компенсации в случае нанесения ущерба его здоровью. По Закону доноры в нашей стране пользуются рядом льгот (финансовые, жилищные,

медицинские и др.). Эти льготы должны способствовать поощрению развития донорства в России.

Всю ответственность за заготовку крови, ее хранение, переработку,

контроль качества и применение компонентов и препаратов из крови несут государственные медицинские учреждения системы Министерства здравоохранения РФ. Руководство системы здравоохранения несет основную ответственность за обеспечение адекватного лечения населения,

в том числе за получение и применение компонентов и препаратов из крови. Персональную ответственность за правильное использование ресурсов крови несет главный врач учреждения службы крови.

Медицинские работники, заготавливающие кровь, несут полную ответственность перед донором за безопасность кроводачи для его здоровья с учетом соблюдения соответствующего закона и инструкций. В

88

случае, если из-за несоблюдения требований безопасности во время приготовления компонентов и препаратов нанесен ущерб здоровью реципиента, врач тоже должен нести ответственность.

Врач, ответственный за переливание крови, должен у постели больного провести окончательную проверку трансфузионной среды путем осмотра контейнера с компонентом, а также провести проверку на групповую и биологическую совместимость. В случаях трансфузионных осложнений необходимо провести специальное расследование, которое поможет выявить причины и определить степень ответственности врача.

Врач несет ответственность за установление показаний к переливанию крови, ее компонентов и препаратов, его необходимости и безопасности для больного.

В настоящее время в России в силу экономических причин, а также крайне недостаточной пропаганды донорства практикуется в основном платное донорство. Донорами нередко становятся лица, испытывающие острый недостаток в материальных средствах— бомжи, безработные,

больные алкоголизмом, т.е. лица, принадлежащие к маргинальным слоям населения. Сданная такими людьми кровь часто не отвечает стандартам

89

качества, каждая доза крови обследуется в соответствии с инструкцией,

обследуется донор перед кроводачей. У больного кровь не возьмут. Тем не менее служба крови после тщательного обследования вынуждена браковать некоторые взятые у донора дозы крови. Кроме того, не все нарушения можно выявить существующими методами обследования,

например, уменьшение содержания в плазме крови белков системы свертывания, которое нередко наблюдается у больных алкоголизмом.

Поэтому преимущественно платное донорство в нашей стране остается проблемой. Для развития бесплатного донорства необходимы стабилизация общего экономического положения, а также умелая и всеохватывающая пропаганда донорства.

Эти вопросы тесно переплетаются с проблемами использования последних достижений науки и технологии, позволяющих сделать трансфузионные среды более эффективными и безопасными. Тщательное соблюдение стандартов качества крови, ее компонентов и препаратов,

инструкций и законов обеспечивает защиту здоровья донора, реципиента и медицинского персонала. Высокий профессиональный уровень медицинского работника становится этическим фактором.

90

Развитие медицинской науки, изменение экономической и

политической ситуации в мире и отдельных странах постоянно ставят

перед трансфузиологами сложные технические этические проблемы,

неразрывно связанные между собой. Мировое медицинское и научное

сообщество прикладывает постоянные усилия для решения этих проблем и

делает успехи в этом направлении.

БИОЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

С.Л. Дземешкевич, И.В. Борогад, А.И.Гурвич

Деонтология как учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному существует со времен Гиппократа (около 460—380 гг. до н.э.), развивается вместе с медицинской наукой и постоянно усиливает свое влияние на стратегические пути этого прогресса.

Однако биология и медицина конца XX столетия достигли уровня, который не укладывается в рамки отношений врач — больной. Результаты исследований в генетике, молекулярной биологии, иммунологии, медицинской инженерии и психологии вышли за узкопрофессиональные границы: сегодня эти исследования определяют уже не только судьбу отдельного человека, но и будущее человечества. Поэтому в последние годы для описания и анализа всего многообразия воздействий биологических наук на жизнь общества все чаще используют более широкий, чем деонтология, термин «биоэтика», который пока не имеет дефиниций в отечественных энциклопедических словарях.

Среди клинических специальностей наиболее драматично и в какой-то степени внезапно внимание ученых-юристов, философов, деятелей церкви и государства, журналистов заняла трансплантология, место и значение которой в обществе и для общества уже не определяет только авторитарное медицинское мнение.

Прошло всего три десятилетия с того исторического дня (3 декабря 1967 г.), когда кардиохирург К. Бернард выполнил первую успешную операцию по пересадке сердца от человека человеку. Это знаменательное событие в развитии цивилизации парадоксальным образом не является пионерским в клинической трансплантологии. Задолго до этой даты трансплантологи многих стран уже имели достаточно большой опыт

91

клинических пересадок различных тканей, почек, печени, легких. Более того, даже в области клинической трансплантации сердца К.Бернард не был пионером в абсолютном смысле этого слова, потому что еще в 1964 г. американский хирург Д.Харди выполнил пересадку сердца человеку от шимпанзе.

И все-таки именно операция южно-африканского хирурга буквально перевернула многовековые традиции человечества в проблеме жизни и смерти. Почему? На первых порах это был, скорее всего, общий эмоциональный шок. Появились публицистические статьи, художественные рассказы и фильмы как первый отвеt на событие, которое сравнивали разве что с полетом в Космос. И немудрено, потому что веками складывалось мистическое представление о сердце как вместилище души, как главном органе человека. Однако по прошествии трех десятилетий ясно, что в основе небывалого интереса мировой общественности к, казалось бы, сугубо медицинской процедуре лежат вопросы, затрагивающие не только конкретного пациента, но и основополагающие принципы существования человека в этом мире, основы миропонимания и самоопределения.

Все многообразие проблем, принесенных клинической трансплантологией в жизнь общества и медицину, можно распределить по трем позициям, понимая при этом их глубокую и еще далеко не изученную взаимосвязь и взаимозависимость: 1) религия и трансплантология; 2) специфика деонтологических принципов в трансплантологии; 3) социальные и правовые концепции в трансплантологии.

Религия и трансплантология. Отметим сразу тот несомненный факт, что здесь мы имеем пласт проблем, мало поддающихся рациональному анализу: позиции различных религиозных конфессий построены прежде всего на вере, мало зависят от прогресса науки и представляют выношенный и проверенный веками «догмат». Все перечисленное мы ни в коей мере не пытаемся трактовать как нечто отрицательное. Это просто констатация факта: многовековые традиции религий, хранящие главные и уникальные основы жизни человечества, имеют все основания не подстраиваться к новым достижениям человеческого разума, а ассимилировать их или отторгать.

Так, клиническая трансплантология резко обострила дискуссию о том, какой момент можно считать «моментом смерти» человека. Современное признание эквивалентности понятий «смерть человека» и «смерть головного мозга» — это, без всяких сомнений, чрезвычайное событие в истории философии и общечеловеческой этики многие годы было предметом дискуссий ученых и юристов. Что касается католической церкви, то она сразу точно и определенно высказалась по существу этого вопроса. Еще в 1958 г. Папа Пий XII в послании «Продление жизни» особо выделил, что установление факта смерти не входит в компетенцию Церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач должен ясно и определенно констатировать смерть и момент наступления смерти».

92

Вто же время отношение различных религий к другой важнейшей проблеме трансплантологии – проблеме дефицита донорских органов – не столь однозначно.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии — это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают законость существования человека, получившего орган от другого, однако, продажа органов считается аморальной. Еврейская церковь допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

Однако далеко не во всех странах идея трансплантации органов соответствует религиозным основам. В Китае, стране с развитыми конфуцианскими традициями, тело человека считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви — предкам и потомкам. При этом существуют китайские трансплантологические центры, где возможно использование органов и тканей преступников, приговоренных к смерти: родственники дают согласие, считая оправданным изъятие органов как компенсацию за причиненное преступником зло. Непростая ситуация сложилась в Японии, имеющей высокоразвитую медицину и хирургию и чрезвычайно устойчивые традиции конфуцианства и буддизма. Лишь в последние годы наметились некоторые тенденции в решении проблемы родственного донорства, однако общенационального акта об изъятии жизненно важных органов у доноров с констатацией смерти мозга не принято.

Русская православная церковь четко не обозначила своих позиций в проблеме оправданности изъятия и пересадки органов, однако в основах православия нет повода к появлению запретительных тенденций. Во время дискуссии, состоявшейся в 1990 г. в НЦХ РАМН в рамках круглого стола «Человек: трансплантация и искусственные органы», иеромонах отец Иоанн (Экономцев) признал цели трансплантологии высоконравственными, но предостерег от опасности рассматривать тело человека в качестве набора запасных частей. Митрополит Антонин Сурожский, рассмотрев целый спектр этических проблем трансплантации, в целом одобрил это направление медицины.

Внастоящее время практически во всех регионах мира (Америка, Европа, Азия, Ближний Восток, Россия) имеются самостоятельные трансплантологические программы и накоплен определенный опыт в трансплантации почек, сердца, легких и печени.

И все-таки формирование отношений различных религий к проблемам, рождаемым трансплантологией, далеко не завершено. Это создает самостоятельные сложные проблемы. Многонациональные государства (например, Россия) вынуждены принимать общенациональные законодательные акты, имеющие гражданскую силу, но не совпадающие с религиозными постулатами ряда конфессий. Существует проблема межрасовых трансплантаций органов и т.д. Перечисление таких

93

«нестыковок» можно продолжать, но главная идея и вывод заключаются в другом: необходима чрезвычайная деликатность ученых-медиков, хирурговтрансплантологов и законодателей, чтобы, способствуя развитию трансплантологии для человека, не растоптать вековых духовных традиций и основ жизни самого человека.

Специфика деонтологических принципов в трансплантологии.

Деонтология — это философия поступка врача, нравственный кодекс его поведения. Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно естественным образом основные понятия деонтологии захватывают новые этические «территории», нередко существенно трансформируясь. При этом важно, на наш взгляд, не потерять проверенных веками основных положений Клятвы Гиппократа, сыгравших и играющих неоценимо важную роль в прогрессе хирургии.

Современная клиническая трансплантология, в основе которой лежит хирургический метод, — это десятки тысяч пациентов, получивших вторую жизнь после пересадки сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы; это сотни тысяч пациентов, получивших высокое качество жизни после трансплантации им различных тканей (костные трансплантанты, сухожилия, хрусталики и роговицы, сосуды и сердечные клапаны). Качество жизни пациентов в течение 10 лет после операции пересадки сердца нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Иными словами, клиническая трансплантология — это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного. Отсюда и специфика деонтологических принципов в трансплантологии, стержнем которых является главная и основополагающая заповедь Гиппократа: «Главное — не навреди».

Не навреди. Выдающийся хирург России, врач и философ Н.И. Пирогов видел основу «хирургического счастья» в таланте и глубоких знаниях хирурга . Это неоспоримо, но поистине нелепо звучит сегодня даже из уст виртуозов хирургии, что «пришить» новое сердце легче, чем сделать какую-либо пластическую операцию. Это неверно, потому что дать максимум больному в ситуации крайнего риска и высочайшей наукоемкости трансплантологического вмешательства может лишь высокопрофессиональный коллектив с обостренным чувством врачебной этики. Создание такого коллектива — это задача лидера, чаще всего хирурга. Энциклопедичность его профессиональных знаний и бескомпромиссная этика должны служить гарантом в подборе соответствующих специалистов всей трансплантологической бригады. Только при таких условиях можно считать абсолютно защищенными все права пациента, ожидающего трансплантацию; только при таких условиях престиж учреждения и ложные хирургические приоритеты не заслоняют самого главного — признания и уважения пациента как личности. Поэтому участникам трансплантологического процесса недостаточно иметь диплом врача. Не вызывает сомнения необходимость специальной государственной

94

аттестации всей трансплантологической бригады и обязательной персональной аттестации ее лидера с выдачей соответствующих дипломовсертификатов.

Не навреди. Существует, и существует оправданно, «святая врачебная ложь». Этому много примеров и в хирургии, и в онкологии, и в других областях медицинской практики. В трансплантологии это не просто неприемлемый, но и вредный принцип. Только полная и исчерпывающая информация пациентов и их родственников о бесперспективности жизни без замены нефункционирующего органа путем пересадки от другого, погибшего, человека может создать основу успешного лечения как до, так и после трансплантации. Именно в трансплантологии принцип информированного согласия, правомочность и обязательность которого широко обсуждается в литературе, имеет не только правозащитный смысл, но и реальный лечебный эффект.

Не навреди. Отбор больных для проведения операций всегда был сложен в хирургии, которая нашла очень точные принципы поведения хирурга в мысли И.И. Пирогова: «Систему оперировать только таких больных, которые дают шансы на счастливый исход, нельзя извинить там, где репутация какой-либо известной операции уже прочно установлена».

Трансплантология как хирургический метод находится на самом «острие» этой мысли, но не в этом ее специфика. «Лист ожидания», очередность получения донорского органа во многом выстраивает судьба: слишком важны в современной трансплантологии вопросы иммунологической совместимости реципиента и донора, чтобы ими пренебречь. Возможно, в будущем, при открытии реальной возможности достичь иммунологической толерантности, принципиальное значение этой сугубо трансплантологической особенности в выборе больного исчезнет. Но пока принципы социальной справедливости и медицинской обоснованности распределения донорских органов должны, на наш взгляд, соответствовать следующим критериям, которые необходимо обязательно учитывать при выборе реципиента, при решении воистину гамлетовского вопроса «кому жить, а кому умереть»: 1) степень совместимости пары донор — реципиент; 2) экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); 3) длительность нахождения в «листе ожидания». Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента при наличии любых регламентаций — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера.

В связи с этим стоит напомнить о таком факте. Когда в 1970 г. в одной из больниц штата Вашингтон (США) появился первый аппарат «Искусственная почка», врачи больницы столкнулись с тем, что они не могут обслужить этой установкой всех тех, кто в ней нуждается. Встала проблема выбора, которая в этом случае оказывается предельно острой: кому дать шанс выжить, а кто будет лишен этого шанса. И тогда врачи решили, что бремя этого выбора не должно лежать на них, настояв на том,

95

чтобы из граждан, живущих в данной общине, был образован этический комитет. Именно этот комитет должен был сделать выбор, а следовательно, нести моральную ответственность.

Не навреди. В трансплантологии успех лечения зависит не только от профессионализма членов трансплантационной бригады и предоперационного состояния реципиента. В трансплантологии обязательно присутствует донор и обязательно присутствует неразделимая пара донор — реципиент. Нет доноров — нет трансплантологии как клинической дисциплины. При пересадке жизненно важных органов донор — это умерший человек (если речь идет не о родственной пересадке) с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими тканями и органами. В основе решения использовать органы донора лежит констатация смерти всего головного мозга.

В законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» впервые в истории нашей страны зафиксировано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ и МП РФ» (раздел II, статья 9). Эта статья закона должна прежде всего быть правильно понята специалистами-медиками: постоянное совершенствование диагностики смерти мозга не означает пересмотра общепринятых критериев: Каждая новая методика или способ изменяет лишь технологию диагностики мозга, время принятия решения и окончательного заключения. Это может создавать видимость субъективизма в оценке диагностической ценности устоявшихся протоколов и вызывать у общественности опасения возможных злоупотреблений. Но именно на этой границе должны завершиться чисто врачебные обязанности и вступить в силу юридическое право: трансплантологам запрещено принимать участие в процессе диагностики, а все критерии смерти мозга должны быть документально зарегистрированы в истории болезни донора независимыми специалистами.

Помимо ограничений этой юридической нормы, лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор—реципиент не имеет преимущественного права на жизнь.

Донорство от живых родственников вносит свои специфические проблемы в хирургическую деонтологию. По справедливому замечанию Б.В. Петровского и О.С. Белорусова, при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако если попытаться суммировать вред и благо двух людей — донора и реципиента,— то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Мы видим, как один из гуманнейших принципов врачей всех времен перекрывается гуманностью поступка донора, его жертвенностью,

96

желанием спасти родного человека. Хирург-трансплантолог в этой стрессовой ситуации должен обладать высочайшим мастерством, что является гарантией медицинской безопасности родственного донора. Общество должно дать гарантии правовой и экономической защищенности донора как хотя бы минимальную плату за высочайшую гуманность его поступка: гарантировать все расходы, связанные с операцией эксплантации органа или его части и с возможными последствиями этого вмешательства.

Внастоящее время в нашей стране все вопросы родственного донорства имеют не только нравственную основу, но и защищены государственным актом, что отражено в параграфах 11, 12 и 13 раздела III Закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека».

Не навреди. Клиническая трансплантология — это достижение XX в., одна из самых молодых и бурно развивающихся научных дисциплин. Пересадить орган — высочайшее искусство, сделать так, чтобы орган служил многие годы новому хозяину — серьезная наука. Наукоемкость трансплантологии — одна из наиболее характерных отличительных особенностей, это совместное решение одной практической задачи — жизнь реципиента — хирургами, анестезиологами, реаниматологами, кардиологами, иммунологами, биохимиками, генетиками. Это выход за пределы профессии и участие в решении задачи не только медиков и биологов, но и представителей церкви, юристов, законодателей. Совместить все разнозначимые интересы можно только по одному принципу, приобретающему в трансплантологии особо значимый смысл: интересы испытуемых (а развитие современной трансплантологии всегда будет идти через клинический эксперимент) должны всегда превалировать над интересами науки и общества. Это записано в Хельсинской декларации 1964 г. и подтверждено в Токийской декларации 1975 г.

В«Своде этических правил проведения клинических испытаний и неклинических медико-биологических исследований» Этического комитета НЦХ РАМН эта мысль также занимает главенствующее положение: «Объективное знание является фундаментальной общественной ценностью...», но «...принцип гуманизма ориентирует медиков руководствоваться прежде всего благом конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы их деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т.д.».

Следует особо подчеркнуть значение комитетов по биоэтике в становлении нравственных принципов трансплантологии и в конечном итоге, как мы надеемся, в выработке специального Кодекса трансплантолога.

В1992 г. был создан Российский национальный комитет по биоэтике

—независимая, некоммерческая общественная организация под эгидой Российской академии наук. В этом же году на заседании Ученого совета был утвержден Комитет по биоэтике НЦХ РАМН. Такие комитеты начинают свою деятельность в ряде других медицинских учреждений России. Это процесс огромного значения не только для российской медицины, но и для всей страны. Здоровье нации — это основа ее будущего. И следует