khrestomatia_po_biomedetike

157

потомков. Это могут быть интересы их здоровья, семейного положения, страхования жизни и здоровья, трудоустройства, собственности и др. Не вызывает сомнения, что процедуры взятия или введения генетического материала могут выполняться только на основе добровольного волеизъявления пациента или его юридического опекуна и только квалифицированным медицинским персоналом при обеспечении информированности пациента,

На рабочем совещании HUGO (Международная организация по геному человека) по этическим аспектам проекта «Геном человека» в международном плане, которое состоялось в Амстердаме в октябре 1992г., председатель комитета по этике проф. В.Мак Кьюсик (V. McKusick) выдвинул для обсуждения такие вопросы:

—справедливость в использовании генетической информации (трудоустройство, страхование, евгеническое значений);

—личная тайна и конфиденциальность (банки данных, использование

иисследования в клинике, способы защиты, потенциальное использование за рамками медицины);

—судебный аспект ДНК-дактилоскопия (международный обмен данными, доступ к ним, защита прав);

—внедрение новых генетических тестов в медицинскую практику

(контроль качества лабораторных исследований и консультирования, доступность, подготовка персонала);

—образовательный аспект (общее и специальное генетическое образование, общественное восприятие проекта « Геном человека»);

—этические аспекты в патентном деле.

Американский проект «Геном человека» оказывает особую поддержку изучению этических, юридических и социальных аспектов Проекта, уделяя первостепенное внимание вопросу о личной тайне и конфиденциальности информации о геноме обследуемых лиц.

По мере познания генома и разработки методов его изменения при ограниченности сведений о побочных эффектах генно-инженерных вмешательств возникают ситуации, когда лечебная или профилактическая «инвазия» может быть более опасной, чем риск самого наследственного заболевания. В подобных ситуациях особенно важны и даже приоритетны полное раскрытие информации перед пациентом и/или семьей и проведение предварительных исследовании.

Свое отношение к Проекту «Геном человека» высказала Всемирная медицинская ассоциация в специальной декларации, принятой на ассамблее в сентябре 1992г. В декларации общие этические и юридические принципы изложены следующим образом:

—генетическая служба должна быть общедоступна, чтобы избежать

ееиспользования лишь состоятельными лицами, что увеличит социальное неравенство;

—необходимы международная информация и обмен технологиями и знаниями между всеми странами;

158

—следует уважать волю скринируемых лиц и их права решать вопрос

освоем участии и использовании полученной информации;

—полная информация должна быть предоставлена пациенту или его юридическому представителю. Медицинская тайна должна сохраняться, а информация не должна передаваться третьим лицам без согласия пациента. Даже если члены семьи пациента относятся к группе риска, медицинская тайна должна сохраняться, кроме случаев, когда кто-либо из членов семьи может серьезно пострадать и этого ущерба можно избежать, раскрыв информацию. Конфиденциальность может быть нарушена только как «последний шаг», когда попытки убедить пациента самому открыть информацию потерпели неудачу; даже в таком случае допустимо раскрывать только необходимую генетическую информацию;

—передача информации третьему лицу или допуск к личным генетическим данным может осуществляться только с информированного согласия пациента.

Проект «Геном человека» является международным, потому он порождает общую ответственность за возможные отрицательные социальные последствия. При этом, если рассматривать только этические аспекты трудоустройства и страхования, должны быть предусмотрены три этапа. Первый — разработка на международном уровне общих принципов частного права собственности личности на генетическую информацию о себе, хотя это и трудно разрешаемый вопрос. Второй — включение антидискриминационных положений в международные регламенты по правам человека. Третий — до нахождения международного консенсуса должен быть введен мораторий на использование генетической информации при решении вопросов о трудоустройстве и личном страховании.

Материалы по этическим проблемам генетики разрабатываются и Международным биоэтическим комитетом при ЮНЕСКО. В частности, на заключительной стадии находится подготовка декларации ЮНЕСКО по защите генома человека, правда, медицинский аспект представлен в ней пока не очень полно.

ЮНЕСКО и ГИОМС совместно с Ассоциацией строя Азиатскотихоокеанского региона прорабатывают проблемы биоэтики и генетики на симпозиумах при Университете Фукуи (Япония). По материалам этих симпозиумов уже издано несколько томов, в которых отражены итоги многочисленных плодотворных дискуссий.

При широком спектре взглядов и мнений участники таких обсуждений единодушны в том, что всякое вмешательство к жизнь и наследственность человека допустимо только по медицинским показаниям в целях улучшения здоровья пациентов или их детей. При этом профессионалы, выполняющие соответствующие процедуры, обязаны обеспечить пациентов полной и доступной информацией о риске нежелательных осложнений как для самих пациентов, так и для их потомства, чтобы получить информированное, добровольное согласие на генно-инженерные манипуляции. От профессионалов требуются также соблюдение должной конфиденциальности и принятие мер охраны интересов всех лиц

159

(родственников, потомков и др. В некоторых странах общественное обсуждение биоэтических проблем медицинской генетики привело к разработке к принятию законодательных документов, регулирующих взаимоотношения врачей, пациентов и общества в системе медикогенетической службы. По поступающей информации, такие законодательные акты имеются уже в Австралии, Австрии, Бельгии, Бразилии, Великобритании, Германии, Дании, Индии, Италии, Канаде, Китае, Нидерландах, Норвегии, Польше, Португалии, США, Франции, Швеции, Швейцарии и др.

В России биоэтические аспекты исследовательской и практической медико-генетической деятельности законодательно не регламентированы, несмотря на то, что у нас, хотя и в меньших масштабах, чем, например, в США, Великобритании, Германии, Франции и Японии, научная и практическая работа ведется по большинству направлений современной клинической генетики. Медико-генетические центры работают в Москве, Санкт-Петербурге, Томске, Краснодаре, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Самаре и других городах. Однако, их работа регламентируется только на уровне ведомственных приказов Минздравмедпрома РФ, от которого совместно с Минсоцзащиты и поступает основное материально-финансовое обеспечение всей работы. Что же до этических аспектов, то дело пока ограничивается научной работой, общественным обсуждением, участием российских специалистов в международных программах и форумах.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Основываясь на изложенных общих принципах, в документах ВОЗ сформулировано руководство для осуществления генетической помощи:

—цель — помочь людям с генетическими нарушениями жить и иметь нормальное потомство;

—равное и беспристрастное распределение общественных средств среди тех, кто нуждается в них;

—свобода выбора, основанная на полной информации. При принятии peшений о репродукции женщина должна иметь право окончательного решения;

—добровольность, исключение всякого давления со стороны правительства, общества, медицинских работников и др.:

—уважение различий между людьми и тех, чье мнение в меньшинстве;

—уважение интеллекта консультирующегося независимо от уровня его знаний;

—обучение основам генетики населения, медиков, учителей, священнослужителей;

—тесное взаимодействие с организациями, объединяющими больных

сгенетическими болезнями, членов их семей;

160

—предупреждение дискриминации или фаворитизма; при трудоустройстве, страховании или обучении, основанных на генетических признаках;

—комплексное решение проблем с другими профессионалами, включая медицинских работников разных специальностей, социальных работников и др., при возможности вовлечение консультирующихся в обсуждение их проблем, чтобы они стали информированными участниками процесса выработки решения;

—использование недискриминирующих терминов, уважение личности пациента.

В заключении документа ВОЗ сформулированы 11 этических принципов медицинский генетики, основанных на уважении личности, которые включают информированное согласие, право на обращение за информацией, полное открытие информации, защиту конфиденциальности и уважение прав детей и взрослых при проведении генетического тестирования.

Общие этические принципы в медицинской генетике следующие:

1. Генетическая помощь должна быть доступна и равной степени для каждого члена общества вне зависимости от социального положения и возможностей ее оплаты. В первую очередь генетическая помощь должна быть оказана наиболее в ней нуждающимся.

2.Генетическое консультирование не должно быть директивным, насколько это возможно.

3.Все виды генетической помощи, включая скрининг на предрасположение к частым заболеваниям, профессиональным заболеваниям, пресимптоматическое тестирование, тестирование детей и пренатальное тестирование, консультирование должно быть добровольными. Лица, которые прошли тестирование или отказались от него, не должны быть объектом дискриминации или стигматизации на этом основании, они не должны быть ущемлены в правах при оказании медицинской помощи, трудоустройстве или страховании. Единственным исключением из принципа добровольности является скрининг новорожденных для выявления заболеваний, своевременно назначенное лечение которых эффективно. В этом случае долгом правительств является защита наиболее «ранимых» членов общества путем установления обязательного скрининга новорожденных, которым может быть нанесен вред при отсутствии своевременного лечения. При этом этическим долгом правительства является предоставление лечения. В противном случае скрининг напрасен.

4.Вся клинически важная информация о здоровье человека или плода должна быть раскрыта пациенту. Полная информация необходима для свободного выбора необходима информация о результатах всех тестов, касающихся здоровья пациента или плода, включая результаты, указывающие на любые генетические состояния, в том числе и те, которые профессионал сочтет «несерьезными». Только те, кто будет растить и воспитывать ребенка, после получения полной информации должны решать

161

вопрос об эффекте, который это состояние окажет на жизнь семьи в зависимости от конкретных социальных и культурных условий. Результаты тестов должны быть сообщены пациентам, даже если эти результаты неоднозначны или противоречивы. Новые или иные интерпретации результатов тестов также должны быть сообщены пациентам. Результаты тестов, не имеющие прямого отношения к здоровью (например, неотцовство, пол плода в отсутствие Х-сцепленньх заболеваний), могут быть скрыты, если это необходимо для защиты более ранимого партнера. Раскрытие информации предполагает долг врача повторно контактировать с пациентами или семьями, если появились новые научные достижения, которые могут повлиять на здоровье.

5.Конфиденциальность генетической информации должна быть соблюдена, за исключением ситуаций, когда имеется высокий риск серьезного вреда для членов семьи с генетическим риском и информация используется для предотвращения этого вреда. B генетике истинным пациентом является семья, и моральный долг членов семьи — довести генетическую информацию друг до друга. Если в браке планируется деторождение, консультирующиеся должны поделиться генетической информацией с партнером. Индивиды должны информировать других членов семьи, которые могут иметь высокий генетический риск. Если индивид не делает этого, то врач-генетик может дать общую информацию заинтересованным членам семьи, не открывая информации о пораженном ее члене. Защита конфиденциальности пациента — хорошо известный долг медицины. Необходимость соблюдения конфиденциальности уменьшается, если это вступает в противоречие с другим хорошо известным долгом — предотвращением вреда для третьих лиц.

6.Приватность информации пациента должна быть защищена от третьих сторон, таких как работодатели, страховые агентства, школы, коммерческие организации, правительственные организации. Медицинские генетики должны распознать потенциальный вред в случаях, когда учреждения получают доступ к генетической информации об индивиде, даже с его согласия. В этой связи такие учреждения не должны иметь доступа к генетической информации и не должны иметь права требовать проведения генетического тестирования.

7.Профессиональная диагностика должна проводиться только по показаниям, связанным со здоровьем плода, и только для выявления генетических заболеваний и пороков развития. Она не должна проводиться только для селекции по полу (в отсутствие Х-сцепленных заболеваний). Потенциальный вред для больших популяций превосходит

вэтом случае частную пользу для отдельных лиц или семей. Пренатальная диагностика может использоваться для подготовки семьи к рождению ребенка с генетическими нарушениями. В этой связи пренатальная диагностика должна быть доступна и родителям, которым она показана, но которые отвергают аборты, если они понимают и готовы «принять» риск для плода. В некоторых случаях пренатальная диагностика может проводиться для защиты здоровья матери. Это может

162

быть в редких случаях болезненного беспокойства у беременных женщин, подтвержденного клинически, или в ситуациях, в которых пренатальное тестирование отцовства будет полезно для сохранения психического здоровья матери (например, когда изнасилование женщины произошло в то время, когда она пыталась забеременеть от своего партнера).

8. Выбор мер, относящихся к генетической службе, исключая консультирование, скрининг, тестирование, контрацепцию, вспомогательные меры для воспроизводства потомства и аборт после пренатальной диагностики, должен быть доступным на добровольной основе и не порицаемым. Решения о репродукции являются прерогативой тех лиц, кто прямо ответствен за биологические и социальные аспекты рождения и воспитания детей. Обычно это семья во всех формах, которые она принимает в разных странах. Когда пара не может прийти к согласию, женщина должна иметь право на окончательное решение. Мать имеет особое положение как лицо, осуществляющее уход за ребенком с аномалией. Поскольку вся тяжесть такого ухода падает на женщину, она должна принимать окончательное решение о репродуктивных возможностях без какоголибо давления со стороны партнера, врача или закона. Выбор — это больше, чем просто отсутствие давления или поощрения. Выбор должен включать экономическую и социальную возможность действовать в соответствии с принятым решением, а также решение прервать беременность или воспитывать ребенка с аномалией. Должно осуществляться право на безопасный аборт или оказание медицинской помощи ребенку

саномалиями.

9.C приемными детьми и детьми, зачатыми с использованием донорских гамет, должны обращаться так же, как с детьми, живущими с биологическими родителями. Эти дети и их социальные родители должны иметь право располагать медицинской и генетической информацией о биологических родителях, имеющей отношение к здоровью ребенка. Генетическое тестирование приемных детей и детей, подлежащих усыновлению, должно проводиться на общих основаниях.

10.При проведении научных исследований протоколы должны отвечать установленным процедурам получения информированного согласия. Исследования по преимплантационной генетической диагностике должны быть разрешены. Все исследования должны быть основаны на полной информированности участников и информированном согласии. Лица, экономически или социально ущербные, не должны использоваться как объект исследований для пользы тех, кто более обеспечен финансово. Члены всех социальных групп должны являться объектами исследований в пропорциях, соответствующих их числу в разных популяциях, насколько это возможно. Моральным долгом членов семей лиц с генетическими заболеваниями является участие в исследованиях, которые могут быть полезны другим людям с такими же проблемами, даже если это не принесет пользу им самим. Исследования на эмбрионах человека и исследования с использованием тканей плода могут быть перспективны для разработки методов лечения генетических заболеваний. Избыточные эмбрионы, полученные при оплодотворении in vitro, при использовании и исследовательских целях не должны получить большую юридическую или моральную защиту, чем дети. Международное соглашение о процедурах, которые пока являются гипотетическими или находятся в стадии

163

исследования, должно заключаться, когда будет внесена ясность и достигнут консенсус.

11. Протоколы по экспериментальной терапии генами человека должны пройти национальное обсуждение с акцентом на потенциальные пользу и риск, возникающий при различных подходах к терапии. Терапия соматических клеток изменяет только самого индивида, не затрагивая его потомков. В этой связи она, как и другие виды генетической терапии, не влияющей на потомков, должна проводиться по тем же протоколам, как и другие виды экспериментальной терапии. Генетическая терапия герминативных клеток «затрагивает» не только индивида, но и его потомство. Такая терапия пока находится на гипотетической стадии и не может быть ни запрещена, ни поддержана.

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛОНИРОВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА26

ЛОПУХИН Ю.М.27

В марте 1997 г. в журнале «Natuге» появилось сообщение о том, что эмбриологу Рослинского института (Эдинбург, Шотландия) Яну Вилмуту (Ian Wilmut) в результате десятилетних научных исследований удалось создать методом клонирования живое существо - овцу Долли - генетического близнеца исходной материнской особи.

Впервые в мировой практике Вилмут экспериментально воссоздал живой организм, использовав новую технологию переноса ядра соматической клетки взрослой овцы, слитого с лишенной собственного ядра яйцеклеткой другой овцы, с последующим вынашиванием эмбриона в организме третьей овцы — «суррогатной» матери.

С разработкой технологии и появлением клонированной овцы Долли возникла реальная возможность клонирования человека, т.е. получения его генетически идентичных копий.

Клонирование живых существ, несомненно, является важнейшим технологическим и фундаментальным прорывом в генетике конца XX века. Однако этот феномен, революционизирующий биологию и прямо связанный с человеком, вызвал не прекращающиеся дискуссии. К решению сопутствующих морально-этических и юридических проблем оказались не подготовленными ни врачи, ни юристы, ни психологи.

Реакция мировой и российской общественности неоднозначна. Имеется целый спектр мнений о перспективах и опасностях применения технологии клонирования к человеку; прогнозом последствий заняты биологи и медики, этики и теологи, философы и социологи. Этой проблеме посвящены уже десятки журналистских статей, социальных прогнозов, на нее активированы юридические институты развитых стран.

Сама по себе технология клонирования перспективна. Она может быть использована:

26 Биоэтика. Избранные статьи (1993-2003). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 93-108. 27 Статья написана в соавторстве с проф. Курило Л.Ф.

164

-для разведения ценных пород животных;

-для сохранения редких видов животных;

-для получения генетических копий животных-моделей, что актуально для научных исследований;

-для целевого создания клеток и даже органов человека, необходимых для трансплантологии.

Вместе с тем, обоснованную тревогу вызывает целый ряд возникающих социальных и этических проблем. Среди них:

-неприемлемость направленной селекции людей с целевыми генетическими характеристиками;

-отсутствие знаний о рисках развития клонированных существ;

-непредсказуемость будущего клонированных детей, по сути, не имеющих родителей;

-юридические проблемы соотношения общества и «клонов»;

-в целом проблема пренебрежения к личности и достоинству человека.

Основные опасения мирового сообщества связаны с возможностью нелегальных попыток создания человека. Ведь эмбриологические приемы переноса клеточных ядер и клонирования в целом доступны и не требуют дорогостоящего прецизионного оборудования.

Возможность прецедента клонирования человека вступает в противоречие с целым комплексом социальных и этических проблем и религиозных принципов.

Эти соображения, а также тот факт, что клонирование открывает неизвестный ранее путь к нетрадиционному воспроизводству человеческих индивидуумов (без полового размножения), определяют необходимость научного и социального осмысления проблемы в целом.

Получив с появлением овцы Долли информацию о перспективах клонирования применительно к человеку, современное общество имеет шанс заранее оценить риск и прогнозировать последствия применения технологии и разработать меры контроля за деятельностью в данной сфере.

Основы технологии клонирования

В соответствии с традиционной трактовкой, термин клонирование предполагает комплекс методов, позволяющих получить генетически однородных особей или индивидов, т.е. имеющих идентичный генотип (набор генов) и происходящих от одного предка. Клон - это группа генетически идентичных организмов.

Значение экспериментов Вилмута с клонированием овцы состоит в том, что он впервые доказал возможность создания живого организма (человека) из одной клетки. Лишь несколько десятилетий назад ботаники научились выращивать из одной клетки целое растение. Использование генной инженерии привело к появлению трансгенных растений и животных, содержащих в своем геноме чужеродный генетический материал; серьезный

165

прогресс наметился в области искусственного оплодотворения человека и изменения его пола.

Вветеринарии до последнего времени применялись такие приемы клонирования, как:

1) микрохирургическое разделение ранних эмбрионов («сплитинг») с последующей подсадкой их самкам-реципиентам для получения однояйцевых двойняшек;

2) введение ядра соматической клетки в оплодотворенную яйцеклетку (зиготу) с заранее удаленным собственным ядром для обеспечения последующего эмбрионального развития. В последнем случае в эксперименте использовали ядра соматических клеток, изъятых из ранних эмбрионов, а не у взрослых животных.

Описания технологии были отработаны как за рубежом (в США, Германии), так и у нас в стране (в НИИ Российской академии сельскохозяйственных наук).

Таким образом, получение клонов животных имеет достаточно длительную историю и разработанные технологии. Именно поэтому создание овцы Долли является, по мнению многих ученых, в том числе и российских, лишь обновленным вариантом разрабатывавшейся ранее методики.

Необходимо подчеркнуть также, что опыты Вилмута доказали возможность генетической реверсии дифференцированных соматических клеток до стадии мультипотентных клеток, что ранее считалось невероятным и что, в сущности, является открытием нового биологического феномена.

Разработанный Вилмутом вариант технологии клонирования состоит из ряда этапов с использованием клеточной инженерии и трансплантации.

I. Манипуляции с донорской клеткой.

Соматические клетки, взятые из вымени овцы Финн Дорсет, помещали

вкультурную среду с низким содержанием питательных веществ. Заторможенное таким образом клетки перестают делиться, их гены утрачивают активность

II. Манипуляции с яйцеклеткой.

Вто же время у другой овцы - шотландской Блэкфейс забирали неоплодотворенную яйцеклетку, из которой удаляли ее ядро (и соответственно ДНК), оставляя нетронутым цитоплазму яйцеклетки со всеми действующими механизмами, необходимыми для обычного развития эмбриона.

III. Слияние донорской клетки и безъядерной яйцеклетки. Обе клетки (от овец Финн Дорсет и Блэкфейс) помещали рядом друг с другом в сосуде с кулыуральной средой и с помощью электрического разряда вызывали их слияние. Таким образом, теперь ядром клеточного гибрида становится ядро донорской соматической клетки, а цитоплазма обеих клеток сливается воедино.

Действие второго электрического разряда заставляет «работать» механизм естественного оплодотворения, использовать весь

166

метаболический потенциал яйцеклетки, а также оказывается импульсом к последующему делению клеточного гибрида.

IV. Спустя 6 дней сформировавшийся эмбрион, прошедший через ряд клеточных делений, имплантируют в матку второй овцы породы Блэкфейс.

V. В результате у овцы Блэкфейс появилась овечка Долли - генетическая копия исходной овцы Финн Дорсет

Проект Вилмута осуществлялся четырьмя исследователями в полном секрете. В 277 опытах было получено только 29 эмбрионов, выживших в течение более чем 6 дней. До дня рождения удалось дойти только Долли. По мнению ученых, решающим в успехе эксперимента был тот факт, что Вилмут приостановил деление донорской соматической клетки перед ее слиянием с яйцеклеткой.

К настоящему времени получено более 40 особей клонированных и трансгенных животных.

Клонирование животных

Клонирование животных имеет большое теоретическое и практическое значение для биологии и медицины. Наличие генетически идентичных клонированных животных, практически недостижимое даже при традиционном инбридинге, актуально для тестирования медицинских препаратов и их побочного действия.

Животные с одинаковым геномом (клоны) являются оптимальным объектом для установления влияния факторов внешней среды и генома на фенотип животных. Эта технология важна для повышения эффективности селекции животных, т.к. позволяет копировать геном наиболее выдающихся племенных особей, оценка генотипов которых трудоемка. При обычных способах размножения с высоким размахом комбинативной изменчивости такая оценка невозможна.

В сельском хозяйстве генерации клонов необходимы для оценки продуктивности скота, качества молока и т.д. Получение товарных стад клонированных животных существенно упрощает технологию их эксплуатации. Эмбрионы с оптимальным набором генетических признаков могли бы быть выращены как клоны и использованы для классической репродукции.

Клонирование как технология может быть использовано также для сохранения биоразнообразия животных и растений.

Развитие технологии клонирования животных предполагает возможность получения трансгенных клонов, например, с повышенной продуктивностью или секрецией молока. Трансгенные овцы Полли и Рози были получены в Шотландии в 1998 г.

Трансгенные свиньи с блокированными локусами гистосовместимости (НLА МLС) или с заменой одного или двух генов рассматриваются в перспективе в качестве источников донорских органов и тканей для ксенотрансплантации у человека.

Описанный эксперимент по клонированию овцы Долли может быть применен в принципе к любому другому виду млекопитающих, включая человека. По мнению ученых ВНИИ генетики и разведения