- •Аарон Бек, а. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии. Оглавление
- •Предисловие.
- •Глава 1. Обзорная. Проблема депрессии.
- •Значение психотерапии в лечении депрессий.
- •Определение когнитивной терапии.
- •Новые черты когнитивной терапии.
- •Когнитивные модели: историческая перспектива.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Концепция когнитивной триады.
- •Структура депрессивного мышления.
- •Неправильная обработка информации.
- •Предрасположенность к депрессии.
- •Модель реципрокного взаимодействия.
- •Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
- •Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
- •Требования к когнитивному терапевту.
- •Ограничения когнитивной терапии.
- •«Ловушки» когнитивной терапии.
- •Максимизация эффектов когнитивной терапии.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.
- •Идентификация и выражение эмоций.
- •Роль эмоций в терапевтических отношениях.
- •Высвобождение эмоций.
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
- •Требования к терапевту.
- •Теплое отношение к пациенту.
- •Точная эмпатия.
- •Искренность.
- •Терапевтическое взаимодействие.
- •Базовое доверие.
- •Раппорт.
- •Терапевтическое сотрудничество. Получение исходных данных.
- •Подтверждение интроспективных данных.
- •Исследование предубеждений.
- •Планирование эксперимента.
- •Домашние задания.
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью. Руководящие указания для терапевта. Вникните в «личную парадигму» пациента.
- •Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.
- •Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».
- •Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.
- •Опрос как основное терапевтическое средство.
- •Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.
- •Не злоупотребляйте юмором.
- •Структура когнитивной терапии. Подготовьте пациента к терапии.
- •Объясните пациенту план терапии.
- •Определите повестку дня в начале сессии.
- •Формулируйте и проверяйте гипотезы.
- •Поддерживайте обратную связь с пациентом.
- •Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- •Задействуйте родственников и друзей пациента.
- •Используйте аудио- и видеосредства.
- •Глава 5. Первое интервью. Как начать интервью.
- •Поиск информации.
- •Диагностическая информация.
- •Оценка психического статуса.
- •Центральная жалоба как симптом-мишень.
- •Терапевтические цели первого интервью.
- •Выбор симптомов-мишеней.
- •Обратная связь с пациентом.
- •Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. Общее описание курса.
- •История болезни. Сведения о пациенте.
- •Диагностическое обследование.
- •Глава 7. Поведенческие техники. К когнитивной модификации через поведенческие изменения.
- •Составление распорядка дня.
- •Оценка мастерства и удовольствия.
- •Техника градуированных заданий.
- •Когнитивная репетиция.
- •Тренинг ассертивности и ролевые игры.
- •Общие рекомендации по применению поведенческих техник.
- •Глава 8. Когнитивные техники. Обоснование.
- •Подготовка пациента к когнитивной терапии.
- •Разъяснение термина «когниции».
- •Влияние когниций на эмоции и поведение.
- •Когниции и недавние переживания.
- •Выявление автоматических мыслей.
- •Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
- •Техника реатрибуции.
- •Поиск альтернативных решений.
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
- •Отбор симптомов-мишеней и техник.
- •Аффективные симптомы. Печаль.
- •Индуцированный гнев.
- •Отвлечение внимания.
- •Польза юмора.
- •Дозированное выражение чувств.
- •Повышение толерантности к дискомфорту.
- •Приступы «неконтролируемого» плача.
- •Чувство вины.
- •Тревога.
- •Мотивационные симптомы. Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
- •Повышенная зависимость.
- •Когнитивные симптомы.
- •Нерешительность.
- •Преувеличивание проблем.
- •Самокритика.
- •Абсолютистское мышление.
- •Нарушения внимания и памяти.
- •Поведенческие симптомы. Пассивность, инертность, избегание.
- •Ослабление способности к решению «житейских» проблем.
- •Ослабление социальных навыков.
- •Физиологические симптомы. Расстройства сна.
- •Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
- •Социальный контекст симптомов.
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. Оценка суицидального риска.
- •Суицидальное намерение как континуум.
- •Исследование мотивов суицида.
- •Склонить чашу весов против суицида.
- •Работа с чувством безысходности.
- •Совместное решение житейских проблем.
- •Вакцинация против стресса.
- •Рост суицидальных желаний в ходе терапии.
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.
- •Часть 1. Опрос с целью получения информации
- •Часть 2. Определение проблемы
- •Часть 3. Поиск альтернативных решений
- •Часть 4. Уточнение данных
- •Часть 5. Завершение интервью
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения.
- •Выявление дисфункциональных убеждений.
- •Модификация убеждений.
- •Убеждения как «мишень».
- •Модификация «долженствований».
- •Убеждения как «персональные контракты».
- •Убеждения как самореализующиеся пророчества.
- •Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.
- •Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.
- •Роль действия в изменении убеждений.
- •Пациент как источник контраргументов.
- •Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.
- •Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.
- •Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
- •Обоснование необходимости домашних заданий.
- •Постановка домашнего задания.
- •Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
- •Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
- •Составление распорядка дня.
- •Планирование занятий, доставляющих удовольствие.
- •Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
- •Письменные отчеты и задания.
- •Роль пациента в проектировании домашних заданий.
- •Специальные домашние задания. Библиотерапия.
- •Использование аудиозаписей.
- •Подготовка к возможным проблемным ситуациям.
- •Глава 14. Технические трудности.
- •Советы терапевту.
- •1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
- •2. Сохраняйте оптимизм.
- •3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
- •4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
- •5. Формулируйте проблему и решайте ее.
- •Контртерапевтические установки пациента.
- •1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
- •2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
- •3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
- •4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
- •5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
- •6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
- •7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
- •8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
- •9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
- •10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
- •11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
- •12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
- •13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
- •14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
- •15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
- •16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
- •Примеры контртерапевтического поведения пациента.
- •2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
- •3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
- •4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
- •5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
- •6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
- •7. Пациент пытается затянуть сессию.
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. Подготовка к завершению терапии.
- •Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.
- •Преждевременное завершение терапии. Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.
- •Негативные реакции на терапевта.
- •Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.
- •Рецидивы депрессии после завершения терапии.
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
- •Введение.
- •Общие соображения.
- •Клинические соображения.
- •Сравнение себя с другими.
- •Негативное воздействие членов группы друг на друга.
- •Искажения «универсальные» и личные.
- •Формальные аспекты.
- •Ориентация на проблему или на процесс?
- •Закрытые или открытые группы?
- •Количество терапевтов и их роль.
- •Группа: состав и размер.
- •Продолжительность и частота сессий.
- •Общая продолжительность групповой терапии.
- •Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
- •Проведение курса групповой терапии. Подготовительные интервью.
- •Последовательность и структура групповых сессий.
- •Проблемы управления группой.
- •Примеры типичных терапевтических приемов. Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.
- •Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
- •Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
- •Оценка пациента и диагностика депрессии.
- •Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.
- •Приложение. Шкала депрессии Бека.
- •Шкала суицидальных мыслей.
- •I. Отношение к жизни/смерти
- •II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
- •III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
- •IV. Реализация предполагаемого суицида
- •V. Предпосылки для совершения суицида
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.
- •Часть I. Проведение интервью
- •Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик
- •Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта
- •Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).
- •Литература.
Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
Терапевт. Итак, давайте определим сегодняшнюю повестку дня. Эд, хотите вынести что-нибудь на обсуждение?
Эд. Да нет, пожалуй. У меня вроде все идет неплохо.
Т. Хорошо. Чуть позже мы посмотрим на результаты проведенного вами аутомониторинга. Что у вас, Мерилин?
Мерилин. Я в пятницу устраиваю званый обед... Даже не представляю, как я справлюсь с этим.
Т. Это та вечеринка, о которой вы упоминали две недели назад?
М. Да. Раз в год мы собираемся с двоюродными сестрами у кого-нибудь дома. В этом году моя очередь... Боюсь, мне не удастся провести все на должном уровне.
Кен. Почему, Мерилин?
М. Это сопряжено с массой хлопот, которые мне не по силам... Надо организовать стол, а мне сейчас с трудом даются даже самые простые вещи. Мне трудно вставать по утрам, я с трудом добираюсь на группу... Какой уж тут званый обед!
К. А что конкретно тебе надо сделать?
М. Да все... Надо убраться в доме, надо закупить продукты, надо приготовить обед, все...Т. Похоже, вы растерялись от свалившихся на вас забот. Эд, если бы вы оказались на месте Мерилин, как бы вы справились с этой проблемой?
Эд. M-м, не знаю...
Т. На прошлой неделе вы рассказывали, как вам удалось справиться с проблемой уборки квартиры...
Эд. А-а, вы имеете в виду, что я разбил проблему на части?
Т. Да. Теперь вы, можно сказать, эксперт в этом вопросе. Вы знаете, как разделить грандиозное дело на элементы. Что бы вы могли посоветовать Мерилин?
Эд. Она могла бы составить список того, что ей надо сделать. Лично мне это здорово помогло. Я шел по списку и, сделав дело, вычеркивал его.
Т. «Список» в буквальном смысле слова?
Эд. Ну да. Я написал на бумажке, что мне надо сделать.
К. А я всегда стараюсь начать с самого простого. Так легче взяться за работу.
Т. Мерилин, у вас расстроенный вид. Что происходит?
М. Да просто голова идет кругом от забот. Я не справлюсь с этим.
Т. Отличный пример автоматической мысли, вы не находите? Почему бы нам не попробовать сейчас составить список дел, которые вам надо сделать? И потом мы посмотрим, насколько полезными были предложения Эда и Кена.
М. Но это слишком для меня.
Эд. Мне тоже так казалось. Я отлично понимаю, что ты чувствуешь сейчас. Но мне действительно помогло то, что я разбил проблему на части.
Т. В любом случае, стоит попробовать. Это будет хорошей практикой и в смысле разбивки сложных заданий на простые, и с точки зрения работы с негативными автоматическими мыслями, вроде той, что была у вас сейчас. Кен, не согласитесь ли вы взять сейчас на себя функции секретаря? А вас, Эд, я попрошу расспросить Мерилин и выяснить, какие конкретно дела ей надо сделать.
В данном случае терапевт заметил, что Кен откликнулся на проблему Мерилин в терапевтической манере. Он вовлек в дискуссию Эда, и в результате Кен и Эд стали активно работать с Мерилин в качестве «терапевтов». Любопытным побочным продуктом такой работы является то, что, выступая в роли терапевта и помогая другому решать проблемы, пациент становится более уверенным в себе.
Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
Насколько эффективна групповая когнитивная терапия? По крайней мере пять исследований поднимают этот вопрос, хотя только в одном (Rush,Watkins, 1978) прямо сравниваются групповой и индивидуальный форматы. Можно выделить как минимум три критерия для оценки эффективности терапии: смягчение исходной симптоматики, предотвращение рецидивов и количество случаев преждевременного завершения терапии.
Мы имеем уже достаточно данных, свидетельствующих о том, что групповая когнитивная терапия приводит к устранению или значительному смягчению исходной симптоматики. Во всех пяти исследованиях независимо от контингента испытуемых — будь то добровольцы с психометрически диагностированной депрессией (Gioe, 1975), студенты, получающие амбулаторное лечение от депрессии (Shaw, 1977), или депрессивные взрослые пациенты (Morris, 1975;Rush,Watkins, 1978;Shaw,Hollon, 1978), — после курса групповой когнитивной терапии у пациентов отмечено значительное снижение показателей по шкалеBDI.
В исследовании Шо когнитивная терапия сопоставлялась с чисто поведенческой терапией, описанной Левинсоном и коллегами (Lewinson, 1974, 1975). Результаты исследования показывают, что когнитивная терапия по эффективности превосходит и чисто поведенческие процедуры, и недирективные формы терапии. Аналогичный результат был получен Пэдфилдом (Padfield, 1976), который сравнивал группы левинсоновского типа с клиент-центрированным подходом к лечению депрессии. Все эти данные делают несостоятельными попытки объяснить позитивные эффекты групповой когнитивной терапии общими (неспецифическими) факторами или структурированностью поведенческих процедур.
Шо и Холлон (1978) лечили две группы депрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом формате. Общий результат обеих групп был сопоставлен с результатами пациентов, прошедших либо курс индивидуальной когнитивной терапии, либо курс лечения имипрамином, подкрепленный краткими поддерживающими контактами с психотерапевтом (Rush,Watkins, 1977). Авторы обнаружили, что групповая когнитивная терапия по результатам превосходит фармакотерапию, но уступает индивидуальной когнитивной терапии, хотя ни то ни другое различие не было значимым. Принимая за свидетельство полной ремиссии показатель по шкалеBDI не более 9 баллов, скажем, что ремиссия отмечена у 7 из 12 «групповых» пациентов (58%), у 15 из 18 «индивидуальных» пациентов (83%) и только у 5 из 17 пациентов (29%), получавших медикаментозное лечение. Трое из пятнадцати человек, назначенных на групповую терапию, прервали курс лечения, то есть показатель выбывания для групповой терапии составил 20% в сравнении с 32% для фармакотерапии и 5% для индивидуальной когнитивной терапии.
В исследовании Раша и Уоткинса групповая когнитивная терапия сопоставлялась непосредственно с индивидуальной когнитивной терапией, причем последняя проводилась как в чистом виде, так и в сочетании с фармакотерапией. Несмотря на то что исследование проходило в новом центре, расположенном в другом регионе страны, его результаты поразительно совпадают с результатами Шо и Холлона. Притом что все использованные терапевтические модальности привели к ослаблению исходной симптоматики, эффект от индивидуальной когнитивной терапии был выше, чем от групповой. После 16-недельного курса терапии полная ремиссия отмечена у 43% «групповых» пациентов в сравнении с 50% «индивидуальных» пациентов. Аналогичные показатели при использовании исключительно психотерапевтической модальности и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением составили соответственно 38 и 72%. Интересно также отметить, что при групповой терапии 18% пациентов не завершили лечение, тогда как для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде показатель выбывания составил 11%, а в индивидуальной когнитивной терапии, подкрепленной применением трициклических антидепрессантов, был равен нулю.
Результаты этих двух исследований как будто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менее эффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется более высокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажется преждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые в строгом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша и Уоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились в той же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки. Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могут быть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования. Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии на основании квазиэкспериментальных сопоставлений — достаточно рискованное предприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможность использования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов, но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимает промежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и более эффективной индивидуальной когнитивной терапией.
Аналогичные погрешности допущены и в исследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной и групповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапия проводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклических антидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентам назначались антидепрессанты, а другим — нет, но похоже, что это решение целиком зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя из собственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более «сложным» пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, и повлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют о более низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеими индивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что при других обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.
В целом на основании вышеупомянутых исследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность может использоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она не уступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии, — вывод обнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадут толчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающим групповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно с индивидуальной когнитивной терапией.
В дополнение к сказанному следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобы точно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов. Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальная когнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективность групповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходе лечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжении пациента и после завершения терапии.