- •Аарон Бек, а. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии. Оглавление
- •Предисловие.
- •Глава 1. Обзорная. Проблема депрессии.
- •Значение психотерапии в лечении депрессий.
- •Определение когнитивной терапии.
- •Новые черты когнитивной терапии.
- •Когнитивные модели: историческая перспектива.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Концепция когнитивной триады.
- •Структура депрессивного мышления.
- •Неправильная обработка информации.
- •Предрасположенность к депрессии.
- •Модель реципрокного взаимодействия.
- •Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
- •Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
- •Требования к когнитивному терапевту.
- •Ограничения когнитивной терапии.
- •«Ловушки» когнитивной терапии.
- •Максимизация эффектов когнитивной терапии.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.
- •Идентификация и выражение эмоций.
- •Роль эмоций в терапевтических отношениях.
- •Высвобождение эмоций.
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
- •Требования к терапевту.
- •Теплое отношение к пациенту.
- •Точная эмпатия.
- •Искренность.
- •Терапевтическое взаимодействие.
- •Базовое доверие.
- •Раппорт.
- •Терапевтическое сотрудничество. Получение исходных данных.
- •Подтверждение интроспективных данных.
- •Исследование предубеждений.
- •Планирование эксперимента.
- •Домашние задания.
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью. Руководящие указания для терапевта. Вникните в «личную парадигму» пациента.
- •Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.
- •Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».
- •Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.
- •Опрос как основное терапевтическое средство.
- •Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.
- •Не злоупотребляйте юмором.
- •Структура когнитивной терапии. Подготовьте пациента к терапии.
- •Объясните пациенту план терапии.
- •Определите повестку дня в начале сессии.
- •Формулируйте и проверяйте гипотезы.
- •Поддерживайте обратную связь с пациентом.
- •Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- •Задействуйте родственников и друзей пациента.
- •Используйте аудио- и видеосредства.
- •Глава 5. Первое интервью. Как начать интервью.
- •Поиск информации.
- •Диагностическая информация.
- •Оценка психического статуса.
- •Центральная жалоба как симптом-мишень.
- •Терапевтические цели первого интервью.
- •Выбор симптомов-мишеней.
- •Обратная связь с пациентом.
- •Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. Общее описание курса.
- •История болезни. Сведения о пациенте.
- •Диагностическое обследование.
- •Глава 7. Поведенческие техники. К когнитивной модификации через поведенческие изменения.
- •Составление распорядка дня.
- •Оценка мастерства и удовольствия.
- •Техника градуированных заданий.
- •Когнитивная репетиция.
- •Тренинг ассертивности и ролевые игры.
- •Общие рекомендации по применению поведенческих техник.
- •Глава 8. Когнитивные техники. Обоснование.
- •Подготовка пациента к когнитивной терапии.
- •Разъяснение термина «когниции».
- •Влияние когниций на эмоции и поведение.
- •Когниции и недавние переживания.
- •Выявление автоматических мыслей.
- •Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
- •Техника реатрибуции.
- •Поиск альтернативных решений.
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
- •Отбор симптомов-мишеней и техник.
- •Аффективные симптомы. Печаль.
- •Индуцированный гнев.
- •Отвлечение внимания.
- •Польза юмора.
- •Дозированное выражение чувств.
- •Повышение толерантности к дискомфорту.
- •Приступы «неконтролируемого» плача.
- •Чувство вины.
- •Тревога.
- •Мотивационные симптомы. Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
- •Повышенная зависимость.
- •Когнитивные симптомы.
- •Нерешительность.
- •Преувеличивание проблем.
- •Самокритика.
- •Абсолютистское мышление.
- •Нарушения внимания и памяти.
- •Поведенческие симптомы. Пассивность, инертность, избегание.
- •Ослабление способности к решению «житейских» проблем.
- •Ослабление социальных навыков.
- •Физиологические симптомы. Расстройства сна.
- •Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
- •Социальный контекст симптомов.
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. Оценка суицидального риска.
- •Суицидальное намерение как континуум.
- •Исследование мотивов суицида.
- •Склонить чашу весов против суицида.
- •Работа с чувством безысходности.
- •Совместное решение житейских проблем.
- •Вакцинация против стресса.
- •Рост суицидальных желаний в ходе терапии.
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.
- •Часть 1. Опрос с целью получения информации
- •Часть 2. Определение проблемы
- •Часть 3. Поиск альтернативных решений
- •Часть 4. Уточнение данных
- •Часть 5. Завершение интервью
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения.
- •Выявление дисфункциональных убеждений.
- •Модификация убеждений.
- •Убеждения как «мишень».
- •Модификация «долженствований».
- •Убеждения как «персональные контракты».
- •Убеждения как самореализующиеся пророчества.
- •Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.
- •Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.
- •Роль действия в изменении убеждений.
- •Пациент как источник контраргументов.
- •Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.
- •Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.
- •Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
- •Обоснование необходимости домашних заданий.
- •Постановка домашнего задания.
- •Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
- •Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
- •Составление распорядка дня.
- •Планирование занятий, доставляющих удовольствие.
- •Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
- •Письменные отчеты и задания.
- •Роль пациента в проектировании домашних заданий.
- •Специальные домашние задания. Библиотерапия.
- •Использование аудиозаписей.
- •Подготовка к возможным проблемным ситуациям.
- •Глава 14. Технические трудности.
- •Советы терапевту.
- •1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
- •2. Сохраняйте оптимизм.
- •3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
- •4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
- •5. Формулируйте проблему и решайте ее.
- •Контртерапевтические установки пациента.
- •1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
- •2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
- •3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
- •4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
- •5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
- •6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
- •7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
- •8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
- •9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
- •10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
- •11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
- •12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
- •13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
- •14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
- •15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
- •16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
- •Примеры контртерапевтического поведения пациента.
- •2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
- •3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
- •4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
- •5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
- •6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
- •7. Пациент пытается затянуть сессию.
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. Подготовка к завершению терапии.
- •Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.
- •Преждевременное завершение терапии. Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.
- •Негативные реакции на терапевта.
- •Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.
- •Рецидивы депрессии после завершения терапии.
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
- •Введение.
- •Общие соображения.
- •Клинические соображения.
- •Сравнение себя с другими.
- •Негативное воздействие членов группы друг на друга.
- •Искажения «универсальные» и личные.
- •Формальные аспекты.
- •Ориентация на проблему или на процесс?
- •Закрытые или открытые группы?
- •Количество терапевтов и их роль.
- •Группа: состав и размер.
- •Продолжительность и частота сессий.
- •Общая продолжительность групповой терапии.
- •Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
- •Проведение курса групповой терапии. Подготовительные интервью.
- •Последовательность и структура групповых сессий.
- •Проблемы управления группой.
- •Примеры типичных терапевтических приемов. Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.
- •Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
- •Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
- •Оценка пациента и диагностика депрессии.
- •Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.
- •Приложение. Шкала депрессии Бека.
- •Шкала суицидальных мыслей.
- •I. Отношение к жизни/смерти
- •II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
- •III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
- •IV. Реализация предполагаемого суицида
- •V. Предпосылки для совершения суицида
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.
- •Часть I. Проведение интервью
- •Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик
- •Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта
- •Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).
- •Литература.
Работа с чувством безысходности.
На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы.
1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни.
2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив.
3. Это единственная возможность положить конец страданиям.
4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.
Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.
В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».
Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Becketal., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.
Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.
Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терапевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою позицию.
Пациентка испытывала сильное желание умереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считает суицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуации, женщина ответила: «Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ: «Я не смогу жить без мужчины».
Терапевт поинтересовался, всегда ли ей для нормального существования было необходимо присутствие мужчины, и именно этот вопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдруг призналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период, когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жила одна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволило пациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепенно пациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать о самоубийстве.
Еще одной иллюстрацией того, как терапевт может подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений, служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попытки продолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, она считала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобы получить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудить пациентку мыслить более логично.
Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?
Пациентка. Без Раймонда я ничто... Я никогда не буду счастлива без него... Но я не могу сохранить наш брак.
Т. Ваша супружеская жизнь была счастливой?
П. Нет, у нас с самого начала все пошло наперекосяк... Раймонд всегда изменял мне... В последние пять лет я почти не видела его.
Т. Вы сказали, что без Раймонда никогда не будете счастливы... А сейчас, с Раймондом, вы счастливы?
П.Нет. Когда мы встречаемся, мы тут же начинаем ругаться. Это не жизнь.
Т. Тогда почему вы считаете, что не сможете жить без Раймонда?
П. Потому что без него я — ничто.
Т. Вы не могли бы произнести это еще раз?
П.Без Раймонда я — ничто.
Т. И как вам самой эта идея?
П....Ну если подумать, то это не совсем так.
Т. Вы сказали, что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тоже чувствовали себя «ничем»?
П. Нет. Я знала, что что-то представляю из себя.
Т. Не следует ли из этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда?
П.Ну да, наверное. Да, ямогу.
Т. Если вы чувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь, чтобы чувствовать себя личностью?
П.(озадаченно). Хм...
Т. Я полагаю, вы имели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.
П.Да. Я просто не верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.
Т. У вас были друзья-мужчины до встречи с Раймондом?
П.Да. Я пользовалась тогда успехом у мужчин.
Т. Если я правильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и они влюблялись в вас. Так?
П.Угу.
Т. Почему вы считаете, что не сможете найти себе мужчину теперь?
П.Я уже не так привлекательна, как прежде.
Т. С тех пор как вы вышли замуж, какие-нибудь мужчины проявляли к вам интерес?
П.Да, многие пытались ухаживать за мной, но я игнорировала их.
Т. Вы допускаете, что если бы вы не были замужем, мужчины были бы более настойчивы в своих ухаживаниях, зная, что вы свободны?
П. Может быть.
Т. Допускаете ли вы, что среди них может найтись мужчина более постоянный, чем Раймонд?
П. Не знаю... Возможно.
Т. Как вы думаете, есть ли вокруг вас мужчины столь же хорошие, как Раймонд?
П.Я думаю, есть мужчины получше Раймонда. Раймонд не любит меня.
Т. Вы сказали, что не допускаете мысли о том, чтобы развестись с Раймондом. Правда ли, что в последние пять лет вы почти не видите вашего мужа?
П.Да, это так. Он уже давно живет в другом месте.
Т. Есть ли хоть малейший шанс, что вы опять начнете жить вместе?
П.Нет... у него другая женщина. Я не нужна ему.
Т. В таком случае, что вы теряете, если разведетесь с ним?
П.Не знаю.
Т. Вы не допускаете, что ваше самочувствие может улучшиться, если вы покончите с этим браком?
П.Трудно сказать.
Т. Можно ли назвать ваш бракнастоящим?
П. (Плачет.) Наверное, нет.
Т. Можно ли предположить, что вы найдете другого мужчину?
П.Я понимаю, к чему вы ведете, и знаю, что вы правы. На самом деле я и сама думала об этом... Зачем цепляться за Раймонда, если он не хочет меня. Думаю, нам надо поставить точку в наших отношениях.
Т. Как вы считаете, если вы окончательно порвете с Раймондом, вы сможете полюбить другого мужчину?
П.Но я же влюблялась раньше.
Т. Так как вы считаете — вы сможете полюбить другого?
П.Да, думаю, смогу.
В этот момент стало очевидно, что пациентка уже не так угнетена, как прежде, и способна найти выход из сложившейся ситуации. Терапевт построил беседу таким образом, чтобы показать пациентке, что она ничего не теряет, если оформит развод с Раймондом (поскольку их отношениям уже давно пришел конец), и что развод, напротив, открывает для нее массу других возможностей.
После этой беседы настроение пациентки улучшилось, и можно было считать, что суицидальный кризис миновал. В одном из последующих интервью пациентка призналась, что поворотным пунктом в той беседе был момент, когда терапевт подверг сомнению ее идею, что без Раймонда она — «ничто». В самом деле, разве может быть это правдой, если еще до встречи с Раймондом она чувствовала себя состоявшимся человеком и была вполне довольна своей жизнью? Несколько раз прокрутив в уме беседу с терапевтом, пациентка приняла твердое решение об оформлении развода.
Итак, в данном случае целями опроса стали следующие заблуждения пациентки: а) что она не сможет быть счастлива без мужа; б) что ее брак жизнеспособен; в) что развод будет означать для нее необратимую потерю; г) что она не сможет жить без мужа. Пациентка сумела признать свои заблуждения и осознать губительные последствия слишком категоричного образа мыслей.