Рентгеноанатомия тонкой кишки

Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей перво­го года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У но­ворожденных ее продольная ось обычно направлена почти сагиттально, поэтому в большин­стве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.

Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерыв­ную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значе­ние имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диа­метром открывается общий желчный проток.

В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуко-вичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В осталь­ных отделах определяются складки трех основных видов: поперечно-извитые, перистые и про­дольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и из­вилистые — при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденаль­ным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль зад-невнутренней стенки кишки общим желчным протоком.

Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в осталь­ных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение.

Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выражен­ную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки.

В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигатель­ной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.

281

Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизи­стой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характер­ный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от '/₂ Д° ²/₃ ^{ее пе}" риметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки распола­гаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анато­мических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологичес­кие) складки.

У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой обо­лочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях подвздошной кишки.

Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.

Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки.

а — в левой косой проекции:

1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки.

б — в правой косой проекции:

Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.

т

Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки

в правом косом положении.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь вдоль боко­вых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую, восходящую, по­перечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей кишки в поперечную на­зывают правым, а поперечной кишки в нисходящую — левым изгибом толстой кишки.

Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5—1,8 м. Длина кишки зависит от степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа обо­дочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и ха­рактеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип — про­межуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой раз­личной.

Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и серозного.

Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине киш­ки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются час­то, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки ко­личество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.

283

Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного сло­ев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины са­мой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид.

В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах последних утолщения мышечного слоя не выявлено.

Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нис­ходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная ча­сти — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюш­ной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину попе­речной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки.

От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопро­вождающим одноименные артерии.

Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочно-кишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды.

Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного спле­тения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуж­дающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны из­вилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой поло­вины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько сглажен­ными контурами. Гаустрация определяется не всегда.

У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка, вер­хушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20 мм, а диа­метр — около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко — выше передневерхней ости подвздошной кости на 10—60 мм, и проецируется на уровне L_]V__v. Слепая кишка достаточ­но подвижна, поскольку нередко располагается интраперитонеально.

У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки приблизитель­но одинаковы и составляют 50—70 мм; в большинстве случаев слепая кишка покрыта брюши­ной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки. Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости, при длинной — спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над которым начинается восходящая кишка.

284

Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широ­кий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа нале­во. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки, как прави­ло, располагается на уровне L,__ni.

У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм, ширину — 40—50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта брюшиной чаще с трех сторон.

У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью, обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее провисающий отдел мо­жет находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки:

а) поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько кверху, смещаемость ее незначительная;

б) поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов, достаточно подвижная;

в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая раз­личную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз.

Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой кишки проецируется вблизи XII ребра, левый — вблизи X ребра.

Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм. Переход нис­ходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю ость подвздошной кости, чаще — выше этого ориентира приблизительно на 17 мм. Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон.

Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм, просвет — около 30 мм, она располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная кишка новорожденных — самый длинный отдел ободочной кишки, образует петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм, диа­метр — около 12 мм.

У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в обла­сти S_m переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что обус­ловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки состав­ляет около 400 мм, диаметр — около 30 мм.

В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными выпячива­ниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гау-страми.

В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходя­щей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями, от­граниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры расположе­ны часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной киш­ках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для нисходящей и сигмовидной кишок.

После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется возмож­ность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от многих факторов

285

(фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических сосу­дов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.). Неизме­ненные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и восходящей кишках склад­ки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное расположение, а в дистальном на­правлении кишки имеют тенденцию к продольному расположению (сигмовидная кишка).

Рис. 11.37. Ирригоскопия. Первично-двойное контрастирование.

а — латерограмма в положении больного лежа на левом боку;

б — латерограмма в положении больного лежа на правом боку; в — рентгенограмма, сделанная в верти­кальном положении больного. 1 — слепая кишка; 2 — восходящая обо­дочная кишка; 3 — печеночный изгиб; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — селезе­ночный изгиб; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмовидная кишка.

286

Рис. 11.38. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение поперечной ободочной кишки в норме.

Рис. 11.39. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение нисходящей ободочной кишки в норме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.— С. 134—170.

2. Демидов В.Н., Тогтель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.— М.: Медицина, 1989.— С. 56.

3. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пос.— М.: Изд-во РУДН, 1995.- С. 58.

4. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 200.

5. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточ­ников, почек.— М: Мелмедкнига, 1998.— С. 215.

6. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Китаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— С. 315.

7. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ анатомия брюшной полости и ма­лого таза.— М.: Видар, 1999.— С. 96.

8. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ-анатомия органов брюшной поло­сти и малого таза. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 1999.

9. Клиническая рентгеноанатомия / Под ред. Г.Ю.Коваль.— Киев: Здоров'я, 1974.— С. 24.

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 тт. / Под ред. В.В.Митько-ва.— Т. 1.— М.: Видар, 1996.- С. 100.

11. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.— С. 185.

12. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов живота у детей: Атлас— М., 1994.- С. 20.

13. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Е.С.Пальмира.— Женева: ВОЗ, 2000.- С. 20.

14. Терновой С.К., Синицын В.Е. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 2000.

15. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной по­лости.— М.: Медицина, 1991.— С. 95.

16. Xumpoea A.H. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.— Т. 1.-С. 95.

17. Encyclopaedia of Medical Imaging/Eds. H.Petersson, P.V.Alisson2.— Oslo: ISIS Medical Media, The NICER Institute, 1998.- С 90.

18. Moller T.B., ReifE. CT-und MRT-normalbefunde.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1998.— C. 105

19. Wegener O.U. Whole body Computed Tomography— Berlin: Springer, 1992.— C. 315.