Лекции ПВБ / 03 Гастроэнтерология / Доки / ГЭРБ
.docГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(ГЭРБ)
- это комплекс клинических симптомов и / или морфологических изменений, которые возникают в результате обратного заброса содержимого желудка в пищевод.
Распространенность – 29 %. Частота заболевания увеличивается с 18 лет, уменьшается к 75 – 85 годам.
Обращаемость к врачу – менее 1/3 больных.
Актуальность вопроса
-
Рост заболеваемости ГЭРБ и, как следствие, рост смертности от осложнений ГЭРБ.
-
Снижение качества жизни при ГЭРБ. Больные рефлюкс-эзофагитом оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца.
-
Трудности лечения ГЭРБ. Для сравнения – средние сроки заживления дуоденальных язв – 3-4 нед., язв желудка – 4-6 нед., эрозий пищевода – 8-12 нед.
Патогенез
Важно увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, что происходит в результате
-
снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышение частоты его спонтанного расслабления,
-
ослабления перистальтики пищевода,
-
замедления эвакуации из желудка и кишечника.
У большинства больных - нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка.
В норме общая продолжительность снижения рН в пищеводе ниже 4 в течение суток не должна превышать 1 час, а у больных ГЭРБ она обычно - 4-14,5 часов.
Клинико – эндоскопическая классификация
1 стадия – наличие клинических данных, но отсутствие патологических изменения слизистой пищевода.
2 стадия – рефлюкс - эзофагит (незначительно, умеренно, или резко выраженный).
3 стадия – пептическая язва пищевода.
Осложнения: кровотечения, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома.
Единой классификации нет. Некоторые ученые считают пищевод Барретта проявлением ГЭРБ.
Предрасполагающие факторы:
-
ожирение
-
стресс
-
курение
-
беременность
-
переедание
-
употребление газированных напитков, кофе, жиров, мяты, специй, апельсинового и томатного соков
-
физическое напряжение, связанное с наклонами туловища
-
состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления
-
прием некоторых медикаментов (например, нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина, антихолинергических препаратов)
-
ношение тугих поясов
Жалобы при ГЭРБ
-
Изжога – чувство жжения или тепла, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области. Усиливается при наклонах туловища, в горизонтальном положении.
-
Отрыжка. Усиливается после приема пищи или газированных напитков.
-
Срыгивание пищи, особенно при наклонах туловища, в положении лежа, при физическом напряжении.
-
Дисфагия – расстройство глотания, нарушение прохождения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях непостоянна, связана с гипермоторной дискинезией пищевода; характерна для поздних стадий при появлении стриктуры пищевода.
-
Одинофагия – боли за грудиной и/или в эпигастрии, возникающие при прохождении пищи по пищеводу.
Один из признаков начинающегося рефлюкс-эзофагита – исподволь появляющаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после курения.
Быстро прогрессирующая дисфагия и снижение массы тела должны насторожить врача в отношении аденокарциномы. При доброкачественной стриктуре пищевода больные относительно долго не теряют в весе, но изжога постепенно заменяется дисфагией, которая прогрессирует.
Боли в грудной клетке могут быть в ее левой половине, при этом они отличаются от коронарных болей отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью коронарорасширяющих средств, уменьшением болей после приема антацидов и ходьбы.
Атипичные проявления ГЭРБ
Являются следствием непосредственного воздействия содержимого желудка или проявлением нарушения вегетативного статуса рефлекторных связей.
-
Стенокардия
-
Нарушения ритма сердца
-
Бронхиальная астма
-
Дискинезия желчевыводящих путей
-
Рецидивирующие пневмонии
-
Рефлюксные ларингит и фарингит
-
Эрозии зубов
Для подтверждения связи четырех первых указанных заболеваний с ГЭРБ может применяться пробное лечение (ингибиторы протонной помпы в течение 7 дней).
Диагностика
Основные методы:
-
клинический (жалобы и анамнез заболевания)
-
эндоскопический (эзофагоскопия) – для выявления рефлюкс-эзофагита
Дополнительные:
-
Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария (используются на поздних стадиях ГЭРБ для выявления стриктуры пищевода)
-
Суточная рН-метрия и манометрия пищевода (используются при «эндоскопически негативной ГЭРБ»)
Отсутствие отклонений от нормы при инструментальном исследовании не исключает диагноз ГЭРБ, если имеется характерная клиническая картина.
Лечение ГЭРБ
-
Устранение предрасполагающих факторов, общие рекомендации: спать с приподнятым на 15-20 см головным концом, не есть за 3-4 часа до сна, полезны прогулки после еды.
-
Прокинетики, прежде всего, домперидон (мотилиум). Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают пищеводный клиренс, улучшают эвакуацию из желудка. Не рекомендуются при стриктуре пищевода. В первую стадию могут использоваться как монотерапия.
-
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум)). Единственная группа препаратов, способных поддерживать уровень внутрипищеводного рН выше 4-х в течение суток не менее 16 -22 часов.
-
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Могут применяться в первую стадию, в сочетании с ингибиторами протонной помпы (например, утром омепразол утром 20-40 мг, а вечером фамотидин 40 мг), при непереносимости ингибиторов протонной помпы (в этом случае применяются максимальные дозы, например, фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки). Преимущество перед ингибиторами протонной помпы – меньше цена.
-
Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). Применяются только как средство первой помощи для купирования изжоги, боли за грудиной и в эпигастрии.
Продолжительность лечения: минимальная – 4 недели, средняя – 8-12 недель. Учитывая частое рецидивирование симптомов, показана поддерживающая терапия в полных или половинных дозах в течение 1 – 2 лет (постоянная схема или прием медикаментов «по требованию»).
Большинство ученых считают, что при длительной антисекреторной терапии целесообразна эрадикация Н. pylori, что снижает риск развития атрофического гастрита.
Ингибиторы протонной помпы
-
Абсолютные противопоказания: непереносимость и тяжелая печеночная недостаточность.
-
Принимать следует за 30-40 минут до еды.
-
Редкие побочные эффекты (головная боль, диарея, тошнота и др.), частота их сравнима с таковой плацебо.
-
Дозозависимый эффект.
-
Самый быстрый эффект развивается при приеме рабепразола, остальные препараты достигают максимального эффекта через 5-7 дней после начала лечения
-
По поводу наибольшей антисекреторной активности мнения исследователей расходятся: одни отдают предпочтение рабепразолу, другие – эзомепразолу (последние сравнивают рабепразол 20 мг в сутки и эзомепразол 40 мг в сутки).
-
Омепразол стал выпускаться в новой форме – «Лосек МАПС»- таблетки меньше, чем капсулы, и покрыты специальной оболочкой, облегчающей проглатывание, их можно растворять в воде.
Лечение стриктуры пищевода
- бужирование и/или баллонная дилатация пищевода в сочетании с применением ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, при неэффективности – хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация).
Пищевод Барретта
- предраковое заболевание (риск аденокарциномы повышается в 30-125 раз), заключающееся в замещении (метаплазии) многослойного плоского эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпителием, встречается у 3% больных ГЭРБ.
Показана эзофагоскопия не менее 1 раза в год с множественной биопсией, постоянная поддерживающая антисекреторная терапия в адекватных дозах, при обнаружении очагов дисплазии или аденокарциномы – хирургическое лечение.