Закрытые переломы и ложные суставы
.docКАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
В.В.НИКИТИН. КУРС ЛЕКЦИИЙ ПО ТРАВМАТОЛОГИИИ И ОРТОПЕДИИ.
Лекция 3.
Закрытые переломы и ложные суставы костей.
План лекции:
Введение.
Статистика травматизма. Статистика переломов костей. Механизм травмы. Классификация закрытых переломов костей по локализации, характеру смещения отломков. Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller). Репаративная регенерация при закрытых переломах костей, возможности современной науки по управлению течением репаративной регенерации. Принципы лечения переломов костей. Основные методы лечения закрытых переломов. Принципы AO-INTERNATIONAL лечения переломов. Нарушения регенерации костной ткани при переломах. Понятие о замедленной консолидации, несросшемся переломе и ложном суставе. Основные современные методы леч ения нарушений регенерации костной ткани.
Цель: уметь оценить современные проблемы данного раздела, пользоваться современными способами и методами лечения.
Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вернули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии.
В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение вытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно достигать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость предложил Мальгень.
Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (184 7) для лечения переломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной и транспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854). Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальнейшее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлетворенность результатами, получаемыми при консервативном лечении иммобилизационным и функциональным методами, с введением в практику хирургии асептики дала толчок к развитию оперативного направления в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по практическолй хирургии Э.Бергман, Брунс и Микулич сообщили об использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.
В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществле н в России Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распространение во всем мире. Металлоостеосинтез с тал применяться не только при переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металлические фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швейцария) организовалось общество "АО", при котором функционируют двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для внутреннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных "меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проц енту осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом, а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г. на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия,п обедителями которой оказались сторонники консервативного направления. Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил: "Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно".
Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкциями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подготовки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома.
Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.
Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами. В 1917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С помощью которой были возможны ре позиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов). Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. < /P>
За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструкции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова, Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко . Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как антипод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста.
Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмешательств.
Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания больного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ряда авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (изних спицевой остеомиэлит - 6-15%).
Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру смещения отломков. Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller).
Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализации (чрезмыщелковые, над-, подмыщелковые, диафизарные и т.д., по характеру смещения отломков - ad latum, ad longitudinale, ad axin, ad periferia).
Классификация по Мюллеру:
-
Диагноз
-
Локализация
-
Кость 1-2-3-4 4 длинных кости
-
Сегмент 1-2-3-(4) 3(4)сегмента
-
Характер
-
Тип А-В-С, 3 типа
-
Группа 1-2-3, 9 групп
-
Подгруппа 1-2-3, 27 подгрупп
-
по номеру кости
-
плечо,
-
радиус-ульна
-
бедро
-
больше-, малоберцовая кость
-
по номеру отдела сегмента
-
проксимальный
-
диафиз
-
дистальный
-
по типу перелома
-
для переломов проксимального конца:
-
экстраартикулярный одноочаговый перелом
-
экстраартикулярный бифокальный перелом
-
внутрисуставной перелом
-
без осколков
-
с одним осколком
-
многооскольчатый
-
для диафизарных
-
линейный
-
с одним осколком
-
многооскольчатый
-
спиральный
-
косой
-
поперечный
-
для переломов дистального конца:
-
экстраартикулярный
-
апофиз
-
метафизарный простой
-
метафизарный оскольчатый
-
перелом одного мыщелка
-
латеральный,
-
медиальный
-
фронатальный
-
перелом обоих мыщелков
-
простой
-
оскольчатый
-
многооскольчатый
Следующая цифра - подгруппа для каждой из перечисленных-27 подгрупп.
Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.
Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.
Стадии репаративной регенерации кости:
-
катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,
-
образование сосудов,
-
образование и дифференцирование тканевых структур,
-
минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.
Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.
Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:
-
по типу первичного,
-
первично-задержанного,
-
вторичного сращения кости.
Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.
Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обездвиживание - сращение только по гаверсовым канальцам.
Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.
Принципы диагностики закрытых переломов.
Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.
Принципы лечения переломов:
-
экстренность,
-
обезболивание,
-
репозиция отломков,
-
иммобилизация до консолидации,
-
функциональное лечение,
-
нормализация регенерации,
-
реабилитация.
Основные методы лечения переломов:
-
закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,
-
скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,
-
оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.
Понятие о стабильном остеосинтезе.
Варианты стабильного остеосинтеза.
Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами).
Внутренний остеосинтез - обычный и компрессионный.
Интрамедуллярный остеосинтез6 варианты. Накостный остеосинтез - варианты.
КДО. Варианты.
Ятрогенные причины нарушений консолиидации переломов.
Местные причины:
-
кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
-
отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
-
нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
-
расстройства кровообращения6 в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;
-
интерпозиция;
-
трофо-невротические расстройства
-
множественные переломы.
Общие причины.
Заключение.