Задача 1

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру больной обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15—20 мин после еды, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резкой потливостью, головокружением, учащенным сердцебиением, дрожанием конечностей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, иногда бывает жидкий стул. Болей в животе нет, но больной отмечает чувство полноты в эпигастрии в начале приступа. Приступы более выражены при приеме сладкой или молочной пищи. Больной не прибавляет в массе после операции; дефицит массы тела составляет 8 кг.

Базисное направление ответа

У больного выраженный демпинг-синдром. Предрасположенность к нему можно выявить до операции, вливая через зонд в тощую кишку раствор глюкозы, В таком случае операция должна быть выполнена по методике Бильрот-1. Лечение демпинг-синдрома сложно, оно начинается с консервативных мероприятий. Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете (особенность - начало питания с более твёрдых блюд, исключение молочного и сладкого), получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина - исмелин и резерпин, гормональную терапию, витамины, перорально - ферменты, желудочный сок (во время еды). Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в организме путем их парентерального введения. При тяжелом течении заболевания или отсутствии эффекта от лечения показана операция. Операция преследует цель замедления поступления желудочного содержимого в тонкую кишку (уменьшение размеров анастомоза, реконструктивная операция с наложением анастомоза по Вильрот-1. реконструктивная операция с вшиванием тонкокишечной или реже - толстокишечной вставки, и т. п.);

Задача 2

Больному 30 лет по поводу длительно протекающей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с выраженной гиперсекрецией («голодные» и ночные боли, иногда диарея) была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Через 4 месяца после операции у больного появились жалобы на боли в эпигастрии после еды и натощак, по интенсивности такие же, как и до операции. Температура тела - нормальная. Живот мягкий, имеется выраженная болезненность в эпигастрии. патологических образований не пальпируется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключено, что у больного имеется пептическая язва анастомоза. Она может быть обусловлена техническими погрешностями операции, а также наличием синдрома Золлингера—Эллисона. На мысль об этом еще перед первой операцией могли навести наличие гиперсекреции и диарея при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Для подтверждения диагноза следовало бы применить тесты с внутривенным вливанием растворов кальция, максимальный гистаминовый тест, определение уровня гастрина крови, а также выявить характерные для этого заболевания КТ и УЗС-признаки. Однако, не исключены неадекватный объём резекции, оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12-п.к. Показаны рентгеноскопия культи желудка, рН-метрия. Активное консервативное лечение. При доброкачественном процессе хороший эффект достигается подавляющей секрецию терапией - гастрозол, омепрол, омепразол, сандостатин. При неэффективности - резекция желудка (возможно даже с под диафрагмальной стволовой ваготомией или вплоть до гастрэктомии). Обнаружив во время операции ульцерогенную опухоль поджелудочной железы, следует подвергнуть ее срочному патогистологическому исследованию. Если опухоль окажется доброкачественной, то можно ограничиться ее иссечением. При опухоли злокачественного характера в зависимости от ее локализации производят лево- или правостороннюю гемипанкреатэктомию.

ЗАДАЧА 19

Больная 64 лет после кратковременной потери сознания доставлена в стационар с жалобами на резкую слабость, малоинтенсивные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Тошноты и рвоты не было. В течение последнего года отмечала периодические боли в эпигастрии. усиливающиеся при погрешностях в диете. В анамнезе - артериальная гипертензия. полиартрит (периодически принимает ортофен). По данным Y3C ранее выявлены конкременты в желчном пузыре. Объективно: состояние средней тяжести. Повышенного питания, кожные покровы бледные. ЧСС-102 в мин, АД-125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, сердечные тоны приглушены. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации - мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований пальпировать не удаётся. В течение 3 суток не было стула (страдает запорами).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

^: ;.. 1-4. У пациентки подозрение на острое гастродуоденальное кровотечение, наиболее вероятными причинами которого могут явиться - хроническая язва желудка, острая (симптоматическая) медикаментозная язва желудка, опухоль желудка. Кроме того, у больной необходимо срочно исключить острый инфаркт миокарда!

5. Экстренно произвести пальцевое ректальное исследование! ЭКГ (отсутствие острой коронарной патологии), клинический анализ крови, гематокрит, время свёртывания и кровотечения, определение количества тромбоцитов, группа крови и резус- фактор, взятие крови для определения индивидуальной совместимости. Биохимическое исследование крови (сахар, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, электролитный состав, общий белок крови и фракции). Эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источника кровотечения, его характера, выполнения эндоскопического гемостаза, при необходимости - взятие биоптатов.

6. На фоне проведения инфузионной терапии (при необходимости - гемотрансфузия) при продолжающемся кровотечении или его рецидиве - выполнение экстренного оперативного вмешательства. Характер операции зависит от установленной причины кровотечения. При хронической язве желудка - резекция желудка с удалением язвы; иссечение язвы в сочетании с ваготомией. Симптоматическая язва - прошивание кровоточащих сосудов в язве. Рак желудка — паллиативная резекция желудка с целью выполнения хирургического гемостаза, при возможности - радикальная операция - субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией, экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 20

Больная 58 лет поступила в отделение с жалобами на периодические нелокализо­ванные боли в животе, вздутие живота, тошноту. Периодические боли в животе в течение 2 ме­сяцев, отмечала также неустойчивый стул (иногда - с примесью слизи), урчание в животе, тош­ноту. Рвоты не было. Аппетит снижен, за последнее время похудела на 6 кг. В последние 2 дня - усиление болевого синдрома, была однократная рвота с примесью желчи. В анамнезе - арте­риальная гипертензия. операция по поводу тупой травмы живота. Объективно : состояние средней тяжести. Умеренного питания, кожные покровы бледно-розовые. ЧСС - 84 в мин. ЧД -18 в мин, АД - 115/75 мм рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот умеренно равномерно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, болезненность во всех отделах, но больше в правой половине. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований не пальпируется. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см. край ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Кишечные шумы усилены, резонирующие. Перкуторно в брюшной полости опреде­ляется небольшое количество свободной жидкости. Заживление послеоперационного рубца первичным и вторичным натяжением.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной рак ободочной кишки (вероятно, с локализацией в области печёночного угла), ост­рая обтурационная толстокишечная непроходимость. Пальцевое ректальное исследование (пустая раздутая ампула прямой кишки), клинический анализ крови (гипохромная анемия, уско­рение СОЭ), общий белок и фракции крови (гипо- и диспротеинемия), электролиты крови (возможный дисбаланс), обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положе­нии (чаши Клойбера, кишечные арки, их чередование с зонами «немого» живота), экстренная ирригоскопия (блок продвижения контраста на уровне непроходимости), при сомнении в диаг­нозе - пероральный приём бариевой взвеси с рентгенологическим контролем за его пассажем каждые 3 часа (растянутые петли тонкого кишечника, симптом «пружины», блокада пассажа бариевой взвеси на уровне поражения). В случае разрешения непроходимости - флюорография легких (поиск метастазов), ультразвуковое исследование печени, абдоминальных лимфоузлов (метастазы, асцит), лапароскопия. Дифференциальный диагноз различных видов кишечной не­проходимости по генезу (спаечная, при мезентериальном тромбозе) и по уровню (тонкокишеч­ная), дифференциальная диагностика с заболеваниями толстой кишки без явлений непроходи­мости (хронические колиты, полипоз и др.). Госпитализация в хирургическое отделение. Де­компрессия кишечника (назогастральный зонд, очистительные и сифонные клизмы), инфузионная терапия с коррекцией гиповолемии и электролитного состава крови, медикаментозная стимуляция пассажа кишечного содержимого. При неэффективности терапии в течение 3 часов - экстренная операция - возможны одноэтапные и многоэтапные вмешательства; у данной больной - в случае рсзектабелыюсти опухоли - правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль неудалима - илеотрансверзостомия.

ЗАДАЧА 21

Больному 42 лет в плановом порядке по поводу низкой пенетрирующей дуоденальной язвы была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Во время вмешательства при мобилизации двенадцатиперстной кишки имели место значительные технические трудности. На 2-й день после операции состояние пациента ухудшилось. Появилась резкая слабость, икота, усилились боли в верхних отделах живота. Объективно: больной заторможен, в сознании. Кожные покровы бледные, субиктеричны, акроцианоз. Дыхание поверхностное, до 26 в минуту. Пульс 120 в минуту, слабый. АД 90/50 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, где при глубокой пальпации имеется мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости незначительное притупление перкуторного звука. С момента операции не мочился. При катетеризации мочевого пузыря получено до 300 мл мочи цвета «мясных помоев». В анализе крови -креатинин - 380 мкмоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного послеоперационный панкреатит, по-видимому, развившийся вследствие травмы головки поджелудочной железы при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Больному показано активное противовоспалительное лечение по общим правилам терапии шока (панкреатического), гиповолемии и острого панкреатита. Релапаротомия показана при нарастании явлений панкреатогенного перитонита, присоединении гнойных осложнений.

ЗАДАЧА 22

У больного 68 лет 7 дней назад после физического напряжения погжились боли и припухлость в правой паховой области. Была тошнота, несколько раз рвота. Прикладывал грелку к зоне припухлости, существенного улучшения не отмечал. К врачу т связи с этим обратился впервые. При осмотре: температура тела 37.5°С. ЧСС - 82 в минру, АД 130/70 мм рт. ст.. Кожные покровы без патологических элементов. В лёгких везитеулярное дыха­ние. Живот слегка вздут, симметричен, мягкий, болезненность в правой птжэвой области. Там же имеется невправимое болезненное образование 6x8 см, в мошонку те опускается. Кожные покровы над ним гиперемированы. отёчны. Симптом кашлевого* тгсчка отрица­тельный. Стула не было 4 суток, газы отходят плохо.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Флегмона грыжевого мешка. Возможно пристеночное (Рихтеровсдша) ущемление кишки, ущемление сальника. Дифференциальная диагностика - паховый лишфаденит. Об,-зорная рентгенография брюшной полости (симптомы частичной кишечной непроходимсх-сти). При подтверждении диагноза — срединная лапаротомия, (ликвидация кишечной не­проходимости с анастомозом), иссечение единым блоком грыжевого мешкзшего некроти-зированного содержимого. Пластика грыжевых ворот не производится.

ЗАДАЧА 23

У больного 32 лет в течение 9 лет диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. Периодически имели место весенне-осенние обострения, лечился амбулаторно и стационарно, нерегулярно. Настоящее обострение отличается тем, что боль носит более сильный характер, не уменьшается при приеме анальгетиков, не снимается полностью приемом соды или еды. Кроме того, боль иррадиирует в поясничную область, иногда носит опоясывающий характер. В течение месяца самовольно амбулаторно принимал де-нол. ра-нитидин. Существенного улучшения не отмечает. Живот мягкий, умеренная болезненность в верхних отделах, патологических образований не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Осложнение язвенной болезни - пенетрация язвы. Учитывая длительность анамнеза - оперативное лечение - резекция желудка или СПВ с дуоденопластикой.

ЗАДАЧА 24

Больная 62 лет жатуется на тупую боль в правом фланке живота, слабость, субфебрилитет. головокружение, похудание, неустойчивый стул. Считает себя больной около» » месяцев, когда появились тупые боли в правом фланке живота, повышение температуры до 3$ градусов, понос. Лечилась в хирургическом отделении с диагнозом аппендикулярного инфильтрата (пенициллин, гентамицин, холод на живот 4 дня. затем УВЧ на правый фланк). Состояние бол'ьяой улучшилось, боль уменьшилась, лейкоцитоз снизился. Была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Около 1 месяца назад вновь появилась боль в правой половине живота, особенно после еды, пе­риодически отмечает вздутие и урчание живота. Объективно: отмечается неюиорая бледность кожных покровов, лимфатические узлы не увеличены. Живот не вздут. При пальтции отмечается болезненность в правой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется инфильтрат без чет­ких границ. Сим.птомов раздражения брюшины нет. В анализах: Нв - 94 г/л, лейюциты 9,7x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы 16%. СОЭ 43 мм/ч.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиника, имевшаяся уже 3 месяца назад, дает основание подозревать у больной рак слепой кишки. Три месяца назад у больной имелась анемия, слабость, головокружение, жхудание, паль­пировался инфильтрат в брюшной полости. Последнему симптому было отдали» предпочтение, был поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. Вместе с тем другие симшгомы не исклю­чали опухолевого поражения кишечника. Больной было показано исследование толстой кишки. Ошибочным является и применение УВЧ на зону инфильтрата, последовавшее юслед за ошибоч­ным диагнозом. Изменение характера стула, рецидив боли, ее нарастание месяц тазад вновь рас­ценены неверно, а они укрывали на развитие стеноза кишки, причину которого необходимо было выяснять безотлагательно.

Улучшение самочувствия при применении противовоспалительной терашда по поводу ап­пендикулярного инфильтрата объясняется устранением вторичных параопухоэгвых изменений, сопутствующих раку толстой кишки. Воспалительный процесс в опухоли и кмиже при раке ки­шечника отмечается в той или иной степени выраженности более чем у 80% больвшх.

Для дообследования больной необходимо провести флюорографию грудами клетки, ФКС, ирригоскопшо, лапароскопию. УЗС печени и забрюшинных лимфоузлов. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови.

Показана правосторонняя гемиколэктомия. При невозможности гемиколэиомии в связи с местным распространением опухоли может быть проведена паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, позволяющего избежать грозящей обтурационной кишечной непроходимости, но не устраняющей другие грозные осложнения.

ЗАДАЧА 25

У больного 39 лет. страдающего в течение многих лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, на фоне периодического болевого синдрома появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. За последний месяц похудел на 4 кг. Состояние больного удовлетворительное. ЧСС - 78 в мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно вздут в эпигастральной области. Определяется натощак «шум плеска» в эпигастральной области. Патологических образований не пальпируется.