Данные исследования местного статуса

Губы, зубы и десны без патологических изменений, зубная формула нормальная. Язык влажный, чистый белым налётом, при высовывании изо рта по срединной линии. Зев, миндалины, глотка не изменены, без признаков воспаления. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы, симметричный, несколько вздут; западения отстуствуют.В правой паховой области на коже имеется послеоперационный рубец длиной около10-12 см.Подкожные вены живота локализованы типично, развиты умеренно. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не выявлены. Пупок сглажен. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, слабо положительный симптом Менделя – Раздольского; мышечная защита нерезко выражена. Явных инфильтратов не выявлено. Данные глубокой пальпации:

1. Восходящая ободочная кишка – пальпируется по правому фланку вдоль края прямой мышцы живота. Кишка цилиндрической формы, толщиной 4 – 5 см, подвижная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, урчит; болезненна при пальпации

2. Сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области, в точке между верхней и средней третями линии, соединяющей пупок с передней верхней левой подвздошной остью. Кишка цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2 см, ограниченно подвижная, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью.

Печень и желчный пузырь не увеличены. Передняя поверхность печени гладкая, консистенция не изменена. Край печени закруглённый, ровный, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову:

1й размер по правой срединно-ключичной линии – 8 см

2й размер по передней срединной линии – 7 см

3й размер по косой линии по левой реберной дуге – 7 см

Область желчного пузыря не выпячена, пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный.

Область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.

Перкуторно по правому фланку определяется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля), в остальных отделах перкуторный звук не изменён. Кишечные шумы усилены во всех отделах живота.

Геморроидальные узлы не увеличены. Тонус наружного сфинктера прямой кишки сохранён. При пальцевом исследовании инфильтраты и локальная болезненность не определяются.

Предварительный диагноз

Хроническая прогрессирующая частичная обтурационная толстокишечная непроходимость

Окончательный диагноз и его обоснование

1. Основное заболевание: аденокарцинома восходящего отдела поперечной ободочной кишки, обтурационная форма, 2 стадия. Код МКБ-10: С18.2

Осложнения: Хроническая прогрессирующая частичная обтурационная толстокишечная непроходимость

2. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1й степени, артериальная гипертензия 1й стадии риск 3 ?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб на слабость, вздутие живота, преходящую задержку стула и боли в животе;

Наличия в анамнестических данных факторов риска: нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем;

Данных объективного обследования: вздутие живота, нерезко выраженная мышечная защита, тимпанический характер перкуторного звука над увеличенной восходящей ободочной кишкой, болезненность её при пальпации, подвижность; усиление кишечных шумов;

Данных дополнительных методов обследования: инфильтративный процесс в области ободочной кишки по данным колоноскопии, злокачественная опухоль по типу аденокарциномы по данным гистологического исследования биопсийного материала.