Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ЗАБОЛЕВАНИЯ БИЛИАРТНОГО ТРАКТА

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ЗАБОЛЕВАНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей встречаются в индустриально развитых странах весьма часто, занимая первое место в структуре болезней органов пищеварения. Они редко протекают изолированно, в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительного тракта, увеличивая клиническую и прогностическую значимость данной патологии.

Среди заболеваний органов желчевыделительной системы выделяют:

• преимущественно функциональные – дискинезии;

• воспалительные – холециститы и холангиты;

• метаболические – желчнокаменная болезнь (ЖКБ);

• паразитарные – лямблиоз, описторхоз и др.;

• опухолевые;

• аномалии развития – отсутствие желчного пузыря, его раздвоение, перетяжки, дивертикулы, гипо- и аплазии желчных протоков и др.

Анатомия и физиология билиарного тракта. Желчные канальцы, прилегающие к гепатоцитам, дренируются в междольковые, а затем септальные желчные протоки, формирующие внутрипеченочные желчные протоки. Правый и левый печеночные протоки сливаются в воротах печени в общий печеночный проток, который соединяется с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Он входит в двенадцатиперстную кишку через головку поджелудочной железы.

Билиарный тракт имеет сложную систему сфинктеров для обеспечения однонаправленного тока желчи из желчного пузыря по холедоху в просвет кишечника и предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути. Она включает сфинктер Люткенса, располагающийся в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток; сфинктер Мирицци – выше места слияния печеночного и пузырного протоков; сфинктер Одди – в дистальном отделе общего желчного протока.

В межпищеварительный период желчный пузырь ритмически сокращается с частотой от 2 до 6 раз в минуту. После приема пищи повышается тонус его мускулатуры и внутриполостное давление, в результате чего происходит сокращение желчного пузыря. При этом сфинктеры Люткенса и Одди расслабляются, и происходит выход желчи в двенадцатиперстную кишку.

Такое сложное разнонаправленное изменение тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и его сфинктерного аппарата в процессе пищеварения и межпищеварительном периоде обеспечивается нервными и гуморальными механизмами. Блуждающий нерв стимулирует опорожнение желчного пузыря, а стимуляция симпатического нерва – его расслабление. Сокращение желчного пузыря и сам процесс желчеобразования стимулируется холецистокинином. Глюкагон, секретин, мотилин, гистамин, вазоинтестинальный пептид также участвуют в регуляции выделения желчи, контролируя градиент давления между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой и сокращения сфинктера Одди.

Желчь – изоосмотический электролитный раствор, образующийся в клетках печени и формирующийся полностью по мере прохождения первичной желчи по желчным капиллярам и внепеченочным желчным путям. Она представляет собой одновременно секрет и экскрет, т.к. с ней из организма выделяется ряд веществ эндогенного и экзогенного происхождения. В ней содержатся белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные соли и микроэлементы. Среди белков желчи преобладают глобулины, в липидном спектре – фосфолипиды (лецитин), холестерин и его эфиры, нейтральные жиры и жирные кислоты. По содержанию электролитов желчь приближается к плазме крови. В желчи содержится значительное количество фосфора, магния, йода, железа и меди. В состав желчи входит также конъюгированный билирубин и желчные кислоты – холевая, дезоксихолевая, литохолевая, урсодезоксихолевая и сульфолитохолевая.

Желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, билирубин и белок образуют липопротеидный комплекс, обеспечивающий коллоидальную стабильность желчи.

Физиологическое значение желчи:

• нейтрализует соляную кислоту и пепсин;

• активизирует кишечные и панкреатические ферменты;

• фиксирует ферменты на ворсинках тонкого кишечника;

• эмульгирует жиры;

• участвует во всасывании жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К;

• стимулирует перистальтику и тонус кишечника;

• подавляет размножение гнилостной микрофлоры в кишечнике;

• стимулирует холерез в печени;

• экскретирует лекарственные, токсические вещества и др.

Желчные кислоты, синтезируемые гепатоцитом, участвуют в организме человека в так называемом кишечно-печеночном (энтерогепатическом) кругообороте. При этом желчные кислоты из гепатоцита по системе желчных ходов попадают в двенадцатиперстную кишку, где участвуют в процессах метаболизма и всасывания жиров. Большая часть желчных кислот всасывается преимущественно в дистальных отделах тонкой кишки в кровь и через систему воротной вены доставляется в печень, откуда реабсорбируется гепатоцитами и вновь выделяется в желчь. Далее цикл энтерогепатической циркуляции повторяется. В организме здорового человека такая циркуляция повторяется 2-6 раз в сутки в зависимости от ритма питания. Экскреция желчных кислот с каловыми массами составляет 10-15%.

Методы исследования состояния желчевыделительной системы. В диагностике заболеваний билиарного тракта немаловажное значение имеет детализация жалоб, анамнестических сведений, а также данные объективного исследования пациентов. Для объективизации клинических данных на практике изучают ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:

симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей;

симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;

симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;

симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги;

симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;

симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Очень важными являются методы инструментальной диагностики состояния билиарного тракта, позволяющие визуализировать желчные пути. Среди них ведущее место занимает ультразвуковое сканирование желчевыводящей системы. Его преимуществами являются неинвазивность и безопасность, простота подготовки обследуемого, высокая специфичность (99%), быстрое получение результатов исследования, дающих объемное представление об органе и оценивающих как его структуру, так и функцию.

Среди рентгенологических методов исследования используются: выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангиография; выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография; интраоперационная и послеоперационная холангиография, а также компьютерная томография с высокой диагностической способностью.

Наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатический и желчный протоки путем сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

К числу радионуклидных методов исследования относятся гепатохолесцинтиграфия и холесцинтиграфия с радиофармпрепаратами на основе изотопов технеция.

Внедряется метод тепловизионного исследования с регистрацией инфракрасного излучения с поверхности тела пациента.

Классическое дуоденальное исследование по Лайону используется нечасто в связи со сложностью трактовки его результатов. Но в случае получения дуоденального содержимого проводится микроскопическое, биохимическое, бактериологическое и кристаллографическое исследование желчи для оценки воспалительных изменений в ней и ее физико-химических свойств.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Функциональные заболевания желчных путей (дискинезии) – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Согласно рекомендациям Римского консенсуса (1999 г.), дисфункциональные расстройства билиарного тракта независимо от их этиологии принято подразделять на дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди.

Этиология и патогенез. Различают первичные и вторичные дискинезии. Первичные встречаются редко (10-15%) и являются одним из проявлений дистонии вегетативной нервной системы с дискоординацией вагальных и симпатических нервных влияний в отношении согласованных сокращений желчного пузыря, сфинктеров и протоков билиарного тракта. Вторичные дискинезии возникают при аномалиях желчного пузыря и протоков, холецистите и ЖКБ, а также рефлекторно при патологических процессах в других органах брюшной полости.

Нередкой причиной дисфункциональных расстройств билиарного тракта является ганглионеврит (солярит) брюшной полости на фоне инфекций, интоксикаций или воспалительных заболеваний ЖКТ.

Этиологическое значение имеют ранее перенесенные вирусные гепатиты, включая гепатит А.

Моторно-тоническим нарушениям билиарного тракта могут способствовать астеническое телосложение, сидячий образ жизни, неравномерное распределение пищи со слишком продолжительными промежутками между ее приемами, недостаточное белково-витаминное питание, пищевая аллергия, а также ряд гормональных нарушений (снижение выработки холецистокинина, окситоцина, кортикостероидов, гормонов щитовидной и половых желез).

Помимо дискинезий выделяют и дисхолии, в генезе которых имеют значение нарушения секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Трактовка этого понятия неоднозначна. Большинство исследователей считают, что дисхолия является ранней стадией холецистита и предпосылкой для развития ЖКБ.

Клинические проявления дискинезий зависят от типа моторно-тонических расстройств, которым соответствуют гиперкинетический и гипокинетический варианты.

При гиперкинетическом варианте формируется затруднение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, что может иметь место при одновременном повышении тонуса желчевыводящих путей и сфинктера Одди, а также в тех случаях, когда при сокращении желчного пузыря сфинктер Люткенса открывается, а сфинктер Одди остается закрытым. Это приводит к резкому повышению полостного давления в желчном пузыре и протоках с формированием болевого синдрома спастического характера. Боль в правом подреберье схваткообразная, чаще кратковременная, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, реже в левую половину живота. По своей интенсивности она может приближаться к желчной колике, возникает при эмоциональном и физическом напряжении, употреблении острых, жирных или холодных блюд. В межприступный период боли отсутствуют.

При гипокинетическом варианте сфинктер Одди остается открытым, что приводит к рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки с возможным их инфицированием. В этом случае «синдром правого подреберья» характеризуется тупыми ноющими болями практически постоянного характера, часто сочетающимися с разнообразными диспепсическими явлениями (горечь во рту, упорная тошнота, запоры), обусловленными билиарной недостаточностью. Все это значительно снижает качество повседневной жизни больных, способствуя развитию астенических и невротических состояний.

При диагностике дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП) необходимо иметь в виду, что независимо от их варианта у больных отсутствуют признаки раздражения брюшины и воспалительных изменений в организме (интоксикационный синдром с повышением температуры тела и воспалительными изменениями в клиническом анализе крови).

Инструментальная диагностика ДЖВП основана на использовании результатов фракционного дуоденального зондирования, УЗИ билиарного тракта и холецистографии.

При гиперкинетическом варианте дискинезии объем порции В нормальный либо сниженный, а опорожнение пузыря - ускоренное. При эхографии или холецистографии регистрируется сокращение желчного пузыря более чем на 60% от первоначального объема через час после желчегонного «завтрака».

При гипокинетическом варианте ДЖВП дуоденальное зондирование выявляет повышение объема порции В и замедление опорожнения желчного пузыря. Ультразвуковая или рентгеноконтрастная визуализация билиарного тракта через час после стимуляции желчегонным «завтраком» обнаруживает сокращение желчного пузыря менее чем на 50% от его первоначального объема.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта направлено на восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарному и панкреатическому протокам и предполагает восстановление продукции желчи, повышение или, наоборот, снижение сократительной функции желчного пузыря в зависимости от его исходного состояния, восстановление тонуса сфинктерного аппарата и давления в просвете двенадцатиперстной кишки.

До сих пор большое значение имеет диетотерапия, общими принципами которой являются дробное 5-6-разовое питание с исключением алкогольных и газированных напитков, копченых, жирных и жареных блюд, в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

Медикаментозное лечение предполагает назначение средств, влияющих на тонус гладкой мускулатуры – антихолинергических препаратов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, миотропных спазмолитиков. В перспективе – клиническое использование гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, глюкагон).

Антихолинергические средства (препараты красавки, метацин, бускопан и др.) блокируют М-холинорецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц.

Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) способствуют образованию в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем), закрывая кальциевые каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму и вызывают расслабление гладкой мускулатуры, однако их широкому назначению больным с патологией билиарного тракта препятствуют выраженные кардиоваскулярные эффекты.

Селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел – пинавериум хлорид; спазмомен – пинавериум бромид) действуют спазмолитически преимущественно на уровне толстой кишки, их положительные эффекты в отношении билиарного тракта, вероятно, вторичны и связаны с уменьшением внутрипросветного давления и улучшением пассажа желчи.

Среди миотропных спазмолитиков (папаверида гидрохлорид, но-шпа и др.) наиболее перспективно назначение одестона (гимекромон), обладающего как спазмолитическим, так и желчегонным эффектами.

При гипофункции желчного пузыря назначаются препараты, усиливающие его моторику. К их числу относятся холеретики и холекинетики (табл.).

Таблица

Основные группы желчегонных средств

Холеретики	Холекинетики
Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); Синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон); Препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник песчаный и др.); Гидрохолеретики (минеральные воды, препараты валерианы).	Гастроинтестинальные гормоны (холецистокинин); Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (сульфат магния, оливковое масло, ксилит, сорбит, холосас и др.).

Хронический бескаменный холецистит. В узком смысле слова хронический холецистит предполагает воспалительный процесс в желчном пузыре, однако такой подход не отражает сущности данного заболевания. При хроническом холецистите воспалительные явления всегда сочетаются с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, а также с изменениями физико-химических свойств желчи – дисхолиями.

Этиология. Заболевание чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой, проникающей из просвета кишечника восходящим путем в желчный пузырь, реже – гематогенно и лимфогенно. Инфицированию желчного пузыря способствует хронический дуоденальный стаз, хронический дуоденит и недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюкса. Микробное воспаление происходит лишь при наличии застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Определенное значение в развитии холецистита имеют паразитарные инвазии, прежде всего, описторхоз, распространенный в бассейнах Оби и Иртыша, а в Европейской части России – Камы. Роль лямблий в этиологии хронического холецистита вызывает сомнения. Вероятнее всего, при инвазии лямблиями в желчных путях формируются дискинезии, аллергические реакции, способствующие становлению хронического холецистита, однако специфического лямблиозного холецистита, по-видимому, не существует.

Патогенез хронического бескаменного холецистита в самом упрощенном виде можно представить следующим образом. Наследственный либо приобретенный дефект билиарной системы и врожденные аномалии ее строения формируют психовегетативный дисбаланс, создавая предпосылки к функциональным изменения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Разрешающим фактором выступают различные неблагоприятные факторы внешней среды – алиментарные, психоэмоциональные, аллергические и др. Это приводит к развитию дисфункциональных расстройств билиарного тракта, а в последующем – к застою и сгущению желчи с изменением ее физико-химических свойств. Эти процессы, в свою очередь, способствуют развитию нейрогенной дистрофии слизистой и мышечной оболочек желчного пузыря и формированию микробного либо асептического воспаления, которому способствует также заброс компонентов панкреатического сока из просвета двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического холецистита проявляется тупыми либо острыми болями в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующими в правое плечо, ключицу, лопатку. Боли постоянные ноющего характера или возникают периодически, напоминая желчную колику. Продолжительность их может быть разной, они усиливаются при ношении тяжести в правой руке, волнениях и, особенно, при употреблении жирных, жареных, копченых блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Характерны разнообразные диспепсические расстройства (тошнота, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, нередко запоры).

При объективном исследовании выявляются зоны кожной гиперестезии и гипералгезии в правом подреберье и под правой лопаткой, типичны пальпаторные болевые точки – симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Нередко одновременно могут выявляться клинические проявления панкреатита, холангита. При обострении хронического холецистита может повышаться температура тела, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагностика. Данные УЗИ, дуоденального зондирования, биохимических исследований крови и желчи при бескаменном холецистите самостоятельного диагностического значения не имеют.

Лечение. В период обострения хронического холецистита всем больным показан консультативный осмотр хирурга для своевременного выявления деструктивных форм холецистита и его осложнений. Проводится консервативное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, воспалительного процесса, билиарной дисфункции.

Назначаются спазмолитические и обезболивающие средства (нитраты, миогенные спазмолитики, антихолинергические препараты) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, а в тяжелых случаях – с наркотическими аналгетиками (за исключением морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди).

При обострении хронического бактериального холецистита назначаются антибиотики широкого спектра действия, причем предпочтительнее препараты для приема внутрь, т.к. в этом случае достигается их высокая концентрация в желчи.

Желчнокаменная болезнь. Это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или холелитиаз является одним из самых частых заболеваний органов пищеварения. В странах Европы ее распространенность среди взрослого населения составляет 4-30%. По самым скромным подсчетам, каждый десятый человек является «обладателем» желчных камней, в том числе бессимптомных.

Холелитиаз наблюдается преимущественно у женщин всех возрастных групп. В последние десятилетия повсеместно отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости ЖКБ, причем она стала чаще встречаться у лиц молодого возраста, включая детей, а также у мужчин. Тяжесть течения, опасность серьезных осложнений, снижение качества жизни больных, инвалидизация значительной их части позволяют считать холелитиаз не только медицинской, но и социальной проблемой.

В то же время нельзя не отметить и значительных успехов современной медицины в разрешении проблемы ЖКБ. Они связаны с появлением новых высокоинформативных методов инструментальной диагностики холелитиаза, внедрением в практику малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях, а также разработкой консервативных способов лечения ЖКБ. Сегодня терапевт должен хорошо ориентироваться в вопросах выбора лечебной тактики с учетом возможностей различных методов лечения, показаний и противопоказаний к ним.

Этиология и патогенез определяются расстройствами липидного и пигментного метаболизма, воспалительными и моторно-тоническими нарушениями билиарного тракта.

Выделяют факторы риска развития литогенеза:

1) генетические: семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты метаболизма липидов, желчных кислот;

2) демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;

3) диетические: пища, бедная растительными волокнами и белками, с избытком животных жиров и рафинированных углеводов, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;

4) медицинские: ожирение, беременность, цирроз печени, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника илеоцекальной локализации, интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемия, стаз желчи в желчном пузыре, инфекция с поражением слизистых оболочек билиарного тракта, спинномозговая травма, применение препаратов с гипохолестеринемическим действием, диуретиков, контрацептивов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов.

Согласно современным представлениям литогенез является результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи и представляет собой сложный многофакторный и длительный процесс.

Среди липидов желчи основное место занимают фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Холестерин почти нерастворим в воде и может находиться в желчи лишь внутри мицелл. Они представляют собой конгломераты молекул желчных кислот, расположенных таким образом, что все их гидрофильные группы обращены кнаружи - к водной среде, а липофильные - внутрь мицеллы, удерживая внутри молекулы холестерина или фосфолипидов. При избытке холестерина или при дефиците желчных кислот (либо при сочетании обоих процессов) стабильность водного раствора нарушается и образуется так называемая «литогенная» желчь. Она образуется и при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (длительное парентеральное питание, болезни подвздошной кишки или ее резекция).

Камнеобразование проходит в несколько стадий. Физико-химическая (предкаменная) стадия характеризуется нарушениями метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов с формированием литогенной желчи. Стадия микролитиаза (конкременты диаметром менее 5 мм) сопровождается образованием кристаллоподобных частиц, а стадия макролитиаза - агломерацией микролитов в макролиты. Обе эти стадии могут протекать либо как бессимптомное камненосительство либо сопровождаться типичными для ЖКБ клиническими проявлениями.

В патогенезе ЖКБ важны явления воспаления в стенке желчного пузыря и дисмоторики билиарного тракта, которые сегодня рассматривают как «предкаменные» состояния. Особенно неблагоприятно наличие гипотонуса желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Перерастяжение желчного пузыря приводит к неадекватному пищевой нагрузке желчевыделению с развитием рефлюкс-гастрита. Зияние сфинктеров способствует инфицированию билиарного тракта и формированию хронического холецистита. Следует отметить, что хронический бескаменный холецистит уже на ранних стадиях имеет тенденцию к трансформации в калькулезный. В ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря происходит явление кристаллизации билирубина (феномен Галкина-Чечулина).

Условно различают три типа конкрементов: холестериновые, смешанные и пигментные. Холестериновые и смешанные камни встречаются в 80% случаев. Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, формируются на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре либо при повышенном гемолизе с избыточным накоплением в желчи связанного билирубина.

Клиническая картина ЖКБ варьирует в зависимости от количества конкрементов, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса и выраженности дискинетических расстройств. Различают латентную, диспепсическую и болевую формы холелитиаза.