Резистентные энтерококки

Не менее тревожна ситуация с энтерококками. Об актуальности проблемы госпитальных энтерококковых инфекций свидетельствуют данные многочисленных публикаций во всем мире. В 1995 г. в 18 стационарах Польши из мочи, ран, крови, ликвора, ректальных мазков и желчи было выделено 311 энтерококков, из них 84% Enterococcus faecalis и 13% Е. faecium. Отмечен высокий уровень резистентности к антибиотикам (к аминогликозидам – 26%, ципрофлоксацину – 35%, левомицетину – 55%, пенициллинам – 70%, тетрациклинам – 70% штаммов), но все энтерококки в этом исследовании были чувствительны к гликопептидам – ванкомицину и тейкопланину [10]. Однако в последние годы участились сообщения о появлении резистентных к гликопептидам энтерококков, преимущественно Е. faecium, при бактериемии и сепсисе у иммунокомпрометированных больных. Авторы, наблюдавшие 68 эпизодов энтерококковой бактериемии, среди факторов риска выделяют колонизацию энтерококками, связанную с предшествующей антибиотикопрофилактикой (фторхинолоны, пенициллины) или предшествующей антибиотикотерапией (цефалоспорины, имипенем, ванкомицин), что было особенно характерно для больных с бактериемией, вызванной ванкомицинрезистентными Е. faecium [11]. По данным многоцентрового исследования в Европе, общая резистентность энтерококков к тейкопланину и ванкомицину составила соответственно 1,7 и 2,2%, а среди штаммов Е. faecium – соответственно 9,3 и 11,5%. Исследователи проблемы ванкомицинрезистентности энтерококков пришли к выводу о внебольничном происхождении единичных природно-устойчивых штаммов, которые в норме могут входить в состав эндогенной микрофлоры, и о возрастании их этиологической значимости в стационаре в условиях агрессивной антибиотикотерапии. В детских отделениях интенсивной терапии Москвы за 3 года (1992–1994) отмечено достоверное увеличение частоты выделения энтерококков во всех образцах клинического материала, включая кровь, ликвор, отделяемое гнойно-воспалительных очагов. Частота колонизации слизистых энтерококком у тяжелого контингента детей возросла более чем десятикратно. На момент проведения исследования резистентность к ванкомицину среди стафилококков и энтерококков не выявлена [12].

Гликопептиды

Гликопептиды ванкомицин и тейкопланин – антибиотики узкого спектра действия, являются общепризнанными препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными кокками – стафилококками, стрептококками и энтерококками. Механизм действия гликопептидов отличен от такового других антибиотиков и представляет собой блокирование синтеза пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий путем необратимого связывания с концевым участком аминокислотного мостика, участвующего в образовании поперечных сшивок между полисахаридными цепями D–Ala –D–Ala. Таблица 2. Спектр антибактериальной активности ванкомицина

Микроорганизмы	Минимальная ингибирующая концентрация (МИК)
Staphylococcus aureus*	0,03–12,5
Staphylococcus aureus**	0,3–12,5
Staphylococcus epidermidis*	0,3–16,0
Staphylococcus epidermidis**	0,3–12,5
Streptococcus pneumoniae	0,005–2,0
Streptococcus pyogenes	0,15–3,1
Streptococcus viridans group	0,03–10,0 и более
Streptococcus bovis	0,25–5,0 и более
Enterococcus spp.	0,02–200,0
Clostridium spp.	0,39–12,5
Clostridium difficile	0,5–16,0
Diphteroids	<0,04–3,1
Listeria monocytogenes	<5,0
Bacillus spp.	0,77
Neisserria spp.	0,5–5,0
Actinomyces spp.	2,0–20,0
Примечание.Микроорганизм чувствителен к препарату, если МИК менее 4,0 и резистентен, если МИК более 32,0. * метициллин (оксациллин) чувствительный, 14179 ** метициллин (оксациллин) резистентный 912

Гликопептиды неактивны в отношении практически всех грамотрицательных микроорганизмов, так как крупная молекула гликопептидных антибиотиков не способна проникать через их внешнюю мембрану. Тейкопланин в России не зарегистрирован, поэтому в данной статье основное внимание будет уделено ванкомицину. Из табл. 2видно, что ванкомицин высокоактивен в отношении всех стафилококков, включая КНС и МРС. Из всех перечисленных в таблице грамположительных микроорганизмов резистентность к ванкомицину может быть выявлена у отдельных штаммов энтерококка, однако крайне редко, поэтому гликопептиды являются препаратами выбора для лечения энтерококковых бактериемий, эндокардитов. Ванкомицин был выделен учеными в начале 50-х годов. Он продуцируется микроорганизмом Amycolatopsis orientalis (прежнее название Nocardia orientalis), который культивируется в контролируемых условиях в крупных ферментационных танках. Фактор В является основным действующим фактором ванкомицина; другие родственные субстанции, также как фактор А, рассматриваются как побочные, ответственные за нежелательные эффекты.