1.5 Профілактика та основні принципи лікування туберкульозу легень

Профілактика - система соціальних, санітарних та специфічних заходів по попередженню туберкульозу [5].

Соціальна профілактика включає загальнодержавні заходи, які направлені на підвищення життєвого рівня працюючих. Створення культурно-освітніх закладів, розвиток спорту, санаторіїв, захист водоймищ та атмосфери від забруднення токсичними речовинами - все це загальнодержавні заходи.

Санітарна профілактика включає оздоровлення вогнищ туберкульозної інфекції, санітарний та ветеринарний нагляд, проведення санітарно - освітньої роботи, а також раннє виявлення та одужання вперше захворівши туберкульозом.

Специфічна профілактика заключається у проведенні вакцинації, ревакцинації та хіміопрофілактики. Вакцинація проводиться всім новонародженим вакциною БЦЖ на 4-7-й день після народження. З введенням в практику внутрішньо шкірного методу вакцинації і ревакцинації захворюваність дітей туберкульозом зменшилася в 4 рази, хворобливість - в 3 рази, смертність - в 7 разів.

При проведенні хіміопрофілактики назначають ізоніазид в дозі 0,3 г 2 рази на добу на протязі 3 місяців двічі на рік. Рекомендується дітям та підліткам, котрі знаходяться в контакті з хворими туберкульозом, а також тим, хто позитивно реагує на туберкулін [5].

Лікування хворих туберкульозом основане на наступних загальних принципах:

. Лікування повинне бути комплексним, так як не можна вилікувати хворого туберкульозом легень яким-небудь одним методом. Комплекс заходів, які застосовуються для лікування, складається зі специфічної та неспецифічної терапії, колапсотерапії та хірургічних втручань. До специфічної терапії відноситься лікування антибактеріальними препаратами, а також протизапальна терапія, а до неспецифічної - дотримання гігієно - дієтичного режиму, проведення симптоматичної і стимулюючої терапії [5].

.Терапія хворих туберкульозом повинна бути патогенетично обумовленою, тобто повинна будуватися з урахуванням патогенезу даної форми туберкульозу. Лікування повинне бути тривалим і продовжуватись до виліковування хворого [49].

Критеріями виліковування є: стійка абацилярність; відсутність рентгенологічних даних про наявність в легенях каверни та інших активних проявів туберкульозу; відсутність ознак туберкульозної інтоксикації та нормалізація функцій організму; відновлення працездатності хворого.

Виліковування хворого туберкульозом легень можна констатувати через 9 -12 місяців після настання повного клінічного благополуччя, припинення бацило виділення і розсмоктування вогнищ. Якщо ж після курсу правильно проведеної тривалої антибактеріальної терапії в легенях залишаються окремі ущільнення вогнищ, то можна змінити діагноз. Однак на протязі 2-3 років потребується не тільки спостереження за хворим, але і обов’язкове проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії. При лікуванні малих форм туберкульозу діагноз може бути змінений через 9 -12 місяців з початку неперервної хіміотерапії [49].

Протитуберкульозні препарати діляться на дві великі групи. Першу групу складають високоефективні і менш токсичні препарати (препарати I ряду). До них відносяться препарати групи стрептоміцина, гідразид ізонікотинової кислоти, його похідні та аналоги, і натрія - аміносаліцилат [45; 47].

Другу групу складають препарати менш ефективні і більш токсичні препарати. Їх називають резервними, або препаратами II ряду. До них відносять етіонамід, канаміцин, циклосерин, флоріміцина сульфат (віомицин), піразинамід, тиоацетазон (тибон), етоксид, етамбутол. В останні роки при лікуванні хворих туберкульозом застосовують рифампіцин, котрий поки не віднесений ні до I ні до II групи [45; 47].

По технології виготовлення, особливо по хімічній структурі, туберкулостатичні препарати діляться на антибіотики та хіміопрепарати. До антибіотиків відносяться препарати групи стрептоміцину, канаміцину, флориміцину сульфат, рифампіцин і циклосерин. Антибіотики, які мають більш широкий спектр дії і крім мікобактерій туберкульозу проявляють бактеріостатичний ефект на багато грам позитивні та грам негативні мікроби. Хіміопрепарати мають вузький спектр дії, а ізоніазид, натрія пара-аміносаліцилат та тіоацетазон суворо специфічні, так як на інші мікроби дії не мають [35].

Всі туберкулостатичні препарати впливають на мікобактерії туберкульозу, безпосередньо на вогнище ураження та на макроорганізм. Механізм дії кожного препарату різний. Спільним механізмом дії є порушення обмінних процесів в мікобактеріях туберкульозу, внаслідок чого припиняється їхнє розмноження, знижується життєздатність, відбуваються морфологічні зміни [45; 47].

Туберкулінотерапія. Лікування туберкуліном в теперішній час проводиться лише в окремих клініках та диспансерах. Вона завжди поєднується із призначенням туберкулостатичних препаратів. Механізм терапевтичної дії туберкуліну зводиться до виникнення вогнищевої реакції.

Туберкулінотерапія показана при індуративних бронхоаденітах, дисимінованому туберкульозі у фазі уплотніння, туберкуломах, у хворих з пониженою загальною та місцевою реактивністю. Протипоказання: гостра фаза перебігу; важкі некомпенсовані форми; загальне виснаження хворого.

Краще проводити сухим очищеним туберкуліном. Туберкулін вводять під шкіру в зовнішню поверхню плеча 2 рази на тиждень. Доза туберкуліну дорівнює 0,1 - 0,2 мл, а його концентрація збільшується на протязі лікування. Тривалість лікування складає біля двох місяців.

Протизапальна терапія. Методи патогенетичного впливу при туберкульозі включають кортикостероїди (до них віносяться гормони з різними біологічними властивостями), а також протизапальні засоби негормонального походження (основні з них - бутадіон, етимізол та гепарин - з успіхом застосовуються у випадках, коли лікування кортикостероїдами здійснити неможливо) [49].

Колапсотерапія та хірургічні методи лікування. Штучний пневмоторакс до застосування хіміотерапії підтримувався систематичними введеннями газу в плевральну порожнину на протязі 4-5 років. У багатьох хворих метод приводив до закриття каверни і клінічного одужання.

З введенням в практику туберкулостатичних препаратів і розвитком операцій на легенях, особливо часткових резекцій легень, показання до накладання штучного пневмотораксу значно звузились, а багато лікарів зовсім відмовились від цього методу лікування. Однак в комплексному лікуванні легеневого туберкульозу штучний пневмоторакс може все ж таки з успіхом застосовуватися в обмеженій групі людей на протязі короткого періоду (не більше 1 року).

Заключається у введенні через голку повітря в грудну клітину між паріетальним та вісцеральними листками плеври для створення повітряного прошарку в плевральній порожнині.

Хірургічні методи лікування діляться на радикальні, колапсохірургічні та проміжні операції.

До радикальних операцій відносяться різні види резекції легень: пневмонектомії, лобектомії, сегметоектомії, комбіновані резекції. При колапсохірургічних операціях каверну як основне джерело інтоксикації та інфекції не видаляють, але створюють умови для спадання та наступного її заживання. До них відносяться: штучний пневмоторакс, пневмоперитоніум, торакопластика. До проміжної групи операцій відносяться кавернотонія та кавернопластика, дренаж каверни, перев’язка бронху, перев’язка легеневої артерії.

Хірургічні методи лікування у поєднанні з антибактеріальними препаратами приводять до одужання 80 - 90% хворих тяжкими формами туберкульозу [45].

Висновки до першого розділу

Туберкульоз - інфекційне захворювання, котре викликається збудником - мікобактеріями туберкульозу, і характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) та поєднується з неспецифічними реакціями і поліморфною картиною, котра залежить від стадії, форми, локалізації і поширеністю патологічного процесу.

На початку захворювання відмічається ряд симптомів: підвищена втомлюваність, особливо в другій половині дня, зниження апетиту, надзвичайна пітливість вдень або вночі, схуднення. Трохи пізніше можуть періодично виникати болі в ділянці лопаток та покашлювання. Якщо хворий починає міряти температуру, то вона по вечорам виявляється незначно підвищеною (до 37,5˚С). Кашель спочатку може бути сухий або з мізерним виділенням світлого пінистого харкотиння. В деяких випадках на фоні описаних симптомів виникає кровохаркання. У частини хворих захворювання розпочинається з наростаючої охриплості голосу і хворобливості при ковтанні.

Дослідження хворого туберкульозом характеризується деякими особливостями. Перед усім необхідно приділяти увагу вивченню симптомів, специфічних для туберкульозу. Дуже важливе значення мають рентгенологічні методи дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, флюорографія, електрорентгенографія, бронхографія), за допомогою котрого уточнюється характер та локалізація ураження. Однак фізичні методи дослідження та клінічні спостереження не втратили свого значення.

Обстеження хворого складається з анамнезу, огляду, пальпації, перкусії, аускультації, лабораторних, рентгенологічних, функціональних та інструментальних способів.

Класифікація туберкульозу легень: первинний туберкульозний комплекс; дисимінований туберкульоз легень; вогнищевий туберкульоз; інфільтративний туберкульоз; туберкулома легень; кавернозний туберкульоз; циротичний туберкульоз легень.

Ускладнення туберкульозу можуть виникати як при свіжих, так і при хронічних формах туберкульозу, зустрічаються сегментарні та дольові ателектази легені, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, легенево - серцева недостатність, амілоідоз внутрішніх органів, кровотеча.

Лікування повинне бути комплексним, так як не можна вилікувати хворого туберкульозом легень яким-небудь одним методом. Комплекс заходів, які застосовуються для лікування, складається зі специфічної та неспецифічної терапії, колапсотерапії та хірургічних втручань. До специфічної терапії відноситься лікування антибактеріальними препаратами, а також протизапальна терапія, а до неспецифічної - дотримання гігієно - дієтичного режиму, проведення симптоматичної і стимулюючої терапії. Терапія хворих туберкульозом повинна бути патогенетично обумовленою, тобто повинна будуватися з урахуванням патогенезу даної форми туберкульозу. Лікування повинне бути тривалим і продовжуватись до виліковування хворого.

Критеріями виліковування є: стійка абацилярність; відсутність рентгенологічних даних про наявність в легенях каверни та інших активних проявів туберкульозу; відсутність ознак туберкульозної інтоксикації та нормалізація функцій організму; відновлення працездатності хворого.

Виліковування хворого туберкульозом легень можна констатувати через 9 -12 місяців після настання повного клінічного благополуччя, припинення бацило виділення і розсмоктування вогнищ. Якщо ж після курсу правильно проведеної тривалої антибактеріальної терапії в легенях залишаються окремі ущільнення вогнищ, то можна змінити діагноз. Однак на протязі 2-3 років потребується не тільки спостереження за хворим, але і обов’язкове проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії. При лікуванні малих форм туберкульозу діагноз може бути змінений через 9 -12 місяців з початку неперервної хіміотерапії.

Протитуберкульозні препарати діляться на дві великі групи. До препаратів першої групи відносяться препарати групи стрептоміцина, гідразид ізонікотинової кислоти, його похідні та аналоги, і натрія - аміносаліцилат.

До препаратів другої групи відносяться: етіонамід, канаміцин, циклосерин, флоріміцина сульфат (віомицин), піразинамід, тиоацетазон (тибон), етоксид, етамбутол. В останні роки при лікуванні хворих туберкульозом застосовують рифампіцин, котрий поки не віднесений ні до I ні до II групи.

Лікування туберкуліном в теперішній час проводиться лише в окремих клініках та диспансерах. Вона завжди поєднується із призначенням туберкулостатичних препаратів.

В комплексному лікуванні хворих деякими формами туберкульозу легень важлива роль належить місцевому впливу на основне патологічне вогнище в легенях або його видалення. Цей етап в тривалій терапії хворих здійснюється за допомогою різних активних втручань - консервативних (штучний пневмоторакс, пневмоперитоніум) та хірургічних (перша лікувальна торакопластика, резекція легень, операція прямого впливу на каверну).

Профілактика - система соціальних, санітарних та специфічних заходів по попередженню туберкульозу.