Тема 8. Черепно-мозговые травмы Этиология, патогенез и классификация
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из наиболее распространенных форм экзогенного поражения головного мозга.
Этиология и патогенез. В остром периоде черепно-мозговой травмы расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярнай формации ствола мозга и гипоталамуса.
При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста).
Психические нарушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания – комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные.
В периоде реконвалесценции или позднем периоде наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, которые могут принимать периодическое течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии
Классификация. На клинические особенности и исход травматического поражения мозга накладывает отпечаток характер травмы: родовая, бытовая, уличная, спортивная, военная, транспортная, производственная и т.д. Кроме того, черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые (рис. 27). Открытые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими, при которых происходит только повреждение мягких тканей и костей черепа.
Закрытые черепно-мозговые травмы, в свою очередь, делятся на коммоции, контузии и компрессии.
Рис. 27. Классификация черепно-мозговых травм
Задания
1. Поставьте диагноз. Девушка перенесла грипп с высокой температурой, через неделю появилась головная боль, головокружение, рвота. Проявилась прогрессирующая слабость. При обследовании обнаружилось снижение зрения. На томографии обнаружилось расширение субарахноидального пространства за счет увеличения ликвора. На глазном дне застойные явления.
Ответ:
2. Поставьте диагноз. Ребенку 2 года, развитие нервно-психическое по возрасту, но 2 месяца назад нарушилась координация движения, появилась слабость в ногах, отказывался ходить, занимал вынужденное положение тела (с опущенной головой вниз). Консультация окулиста показала наличие атрофии диска зрительных нервов, преимущественно справа. На томографии отмечается объемное образование III желудочка с выраженным с давлением ликвородинамических путей, значительным расширением боковых желудочков.
Ответ:
3. Назовите синдром. Подросток 14 лет болен описторхозом. Внезапно вечером после ужина почувствовал себя плохо: стал задыхаться, появился озноб, обильный пот, почувствовал, что «сердце останавливается», побледнел. Кричал: «Умираю!», просил помощи, метался по дому. Такое состояние продолжалось около 15 минут, затем дважды, с небольшим интервалом, обильно помочился, лег на диван, прижав руки к груди – «проверял, как бьется сердце». Пришедший по вызову через 1,5 часа врач сказал, что «мальчик чем-то отравился», рекомендовал обильное питье, соблюдение диеты в течение нескольких дней. Через два дня такое же примерно состояние внезапно возникло в школе. Подростка по «скорой помощи» доставили в дежурный стационар, но к этому времени никаких расстройств, кроме страха смерти, уже не было. Теперь тревожно прислушивается к работе сердца, носит с собой пузырек валокордина, который дала ему бабушка, боится выходить из дома. Терапевты никаких расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы при обследовании не выявили.
Ответ:
4. Поставьте диагноз. Больной 15 лет, была в контакте с пациенткой с ветряной оспой. Через 3 недели у нее поднялась температура до 40°, на коже появилась сыпь в виде пузырьков, после высыпания температура спала, но через 5 дней поднялась вновь, появились головные боли, головокружение, учащение пульса, светобоязнь, нарушилось внимание, память, появилось нарушение чувствительности в нижних конечностях. При томографическом обследовании в теменной доле диффузно отмечаются очаги некротические поражения диаметром до 1 мм. В пунктате цереброспинальной жидкости большое количество слущенных клеток, сама жидкость мутная, с высоким содержанием лимфоцитов.
Ответ:
5. Назовите синдром, назначить лечение, определить прогноз. Больному 47 лет, бухгалтер. В последние 2-3 года стал уставать на работе сильнее, чем обычно, испытывает постоянный звон в ушах и голове, иногда – мелькание мушек перед глазами, головокружение. Жалуется, что не всегда может сразу вспомнить имена и отчества сотрудников, с которыми проработал много лет. Быстро поседел, кожа стала дряблой, на лице выступила сеточка мелких сосудов. Отмечает, что с трудом засыпает, просыпается рано и на работу выходит разбитым – «как не отдыхал». Значительно сузился круг интересов, не читает книг, перестал ездить с друзьями на охоту. Не может смотреть «чувствительные сцены» в телесериалах, плачет, не может сдержать себя.
Ответ:
6. Назовите синдром. Больному 52 года, инженер. В последние несколько лет жалуется на периодически возникающие состояния раздражительной слабости, утомляемости, трудности засыпания, головные боли. Лечился у врача поликлиники, улучшение состояния было временным. Стал рассеянным, из-за ошибочного решения больного на работе произошла авария, его перевели на другую должность. К удивлению сослуживцев, нисколько этим не огорчился. Отмечается болтливость, обстоятельность, любит рассказывать «поучительные» истории из своей жизни, старые, всем известные анекдоты. При неврологическом обследовании – тремор рук, головы, симптом Маринеску–Радовичи. А/Д колеблется в пределах 170–130 на 120–100 мм рт. ст.
Ответ:
7. Поставьте диагноз. Девочке 12 лет, была в контакте с больным, страдающим менингококковой инфекцией. Через 2 недели у нее поднялась температура, появилась резкая слабость, головные боли, на пике которых развивалась рвота. Положительные менингиальные симптомы.
Ответ:
8. Поставить диагноз. Больная Н. заболела гриппом, на фоне высокой температуры появилась головная боль, головокружения, болезненность в мышцах, боли в глазных яблоках при движении. На 3-й неделе болезни появилась рвота, прогрессирующая слабость. При проведении томографии в белом веществе мозга отмечаются большое число микроинфарктов.
Ответ:
9. Поставить диагноз. Больной выпал из окна 2-го этажа в состоянии алкогольного опьянения. В состоянии травматического сопора был доставлен в реанимационное отделение, где находился в течение одной недели. После выписки беспокоила головная боль, рвота, головокружение, сильная слабость, утомляемость. Большую часть времени проводит в постели. При неврологическом обследовании отмечается снижение мышечного тонуса, анизорефлексия. Отчетливой очаговой симптоматики не выявлено. При проведении ЛМТ очагов кровоизлияния и очагового поражения мозга не отмечено.
Ответ:
10. Поставить диагноз. Новорожденный ребенок беспокоится по ночам, часто плачет, срыгивает, отказывается от груди, быстро устает при сосании, плохо фиксирует взгляд на матери. При лежании на боку занимает положение с запрокидыванием головы назад. При проведении ультразвука головы обнаруживается расширение желудочков мозга, при сохранности оттока ликвора.
Ответ:
11. Поставить диагноз. Пациент попал под машину, при этом отмечалось сдавление черепа передним бампером. «Скорой помощью» был доставлен в реанимационное отделение. Находился в этом отделении в коматозном состоянии в течение 1,5 недели. После возвращение в сознание отмечался центральный паралич руки и ноги справа; анизокория. Нарушение речи в виде сенсорной афазии. При проведении ЛМТ слева в височной доле отмечается кровоизлияние.
Ответ:
12. Поставить диагноз. Новорожденный мальчик при осмотре активно срыгивает, голова значительно увеличена. При пальпации головы отмечаются расхождения черепно-мозговых швов, роднички увеличены. В вертикальном положении с трудом держит головку, опуская ее на грудь. При перкуссии головы отмечается симптом «треснувшего горшка».
Ответ:
13. Назовите состояние, которое возникает у больного за несколько часов или суток до появления судорожного припадка и характеризуется изменением настроения, головной болью, общим недомоганием и т.п.
Ответ:
14. Назвать разновидность ауры. До появления большого судорожного припадка у больного внезапно возникает сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота, жажда, позывы на мочеиспускание и дефекацию.
Ответ:
15. Предположить диагноз. Больной К. 3 недели назад подвергся укусу клеща. Внезапно появилась температура до 39о градусов, усилилась потливость, участилось сердцебиение, появилась светобоязнь, сильные головные боли, головокружение. На пике головных болей развилась рвота, появились сильные боли в виске. При неврологическом обследовании отмечались менингиальные симптомы. При исследовании крови на антитела выявилось повышение титра антител к вирусу клещевого энцефалита.
Ответ:
16. Назвать синдром. Больной более недели находился в нейрохирургическом отделении. Поступил по «скорой помощи» после того, как был сбит на улице автомобилем. Около получаса находился без сознания, отмечалась амнезия на события, непосредственно предшествовавшие катастрофе и на весь бессознательный период. В настоящее время чувствует себя значительно лучше: общается с соседями по палате, несмотря на запрет врачей, ходит курить па лестницу. В то же время жалуется на головные боли, головокружение, просит держать закрытыми шторы в палате, не включать верхний свет. Пользуется только прикроватной лампочкой, так как «от света болит голова». Ночами часто просыпается, просит снотворные средства, раздражается при отказе.
Ответ:
17. Предположить диагноз. Больного избили на работе, били по голове. Отмечалась потеря сознания до 2 суток. Больной находился в реанимационном отделении. После выхода из бессознательного состояния отмечались сильные головные боли, рвота, головокружение, нарушение зрения. При обследовании очаговой симптоматики не отмечается. Аппаратные методы исследования не обнаружили наличие локальных нарушений в головном мозге.
Ответ:
18. Поставить диагноз. Ребенок 4 лет упал с качели, проводилось лечение по поводу черепно-мозговой травмы, но состояние улучшилось не надолго, появились распирающие головные боли на высоте которых отмечалась рвота, нарушилась координация движений, появился тремор рук. При консультации окулиста отмечались застойные явления на дисках зрительных нервов. Постепенно увеличилась в объеме голова на 2 см. При проведении томографии выявлено, что желудочки боковые увеличены на 1,1 см, нарушен отток жидкости в сивильев водопровод.
Ответ:
19. Назвать тип припадка. Больной внезапно теряет сознание, падает, иногда с резким пронзительным криком, появляются сменяющие друг друга тонические и клонические судороги, заканчивающиеся комой с последующим сном и амнезией.
Ответ:
20. Поставить диагноз. Ребенок родился с увеличением головы. При неврологическом осмотре отмечается значительное расхождение швов черепа. Веки полуприкрыты; выраженная сосудистая сеть на висках, лбу, грудной клетке. При постукивании по голове слышен звук «треснувшего горшка». Часто срыгивает фонтаном, тонус мышц снижен, рефлексы асимметричны, снижены.
Ответ:
21. Поставить диагноз. Девушка 26 лет попала под обвал перекрытия дома. Доступ к телу появился только спустя 6 часов после обвала. Пострадавшая в состоянии комы была доставлена в реанимационное отделение. Длительность пребывания в бессознательном состоянии около 6 дней. После выхода из комы пребывала в состоянии помрачения сознания, что-то шептала; оглядывалась, в контакт не вступала; убирала с себя что-то невидимое. После чего пациентка вернулась в сознание, но не понимала о себе ничего. При неврологическом обследовании выявлена очаговая симптоматика с лобной доли мозга. Отмечалось прогрессирующее снижение памяти, сенсорная афазия и снижение интеллектуальных функций.
Ответ:
22. Поставить диагноз. Девушка 16 лет заболела корью, на 3–5 день после появления сыпи резко поднялась температура до 40°. Сознание больной спутано, отмечаются мимо-ответы, снижение чувствительности и двигательной активности. На 10-й день появились генерализованные судороги, нарушение координации движений, на 2-й неделе болезни появился гемиопарез.
Ответ:
23. Назовите тип припадка. Ребенок внезапно теряет сознание, но не падает. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц с последующей амнезией.
Ответ:
24. Поставить диагноз. Юноша перенес клещевой энцефалит, менинго-энцефалитическую форму. Острый период провел в стационаре. После выписки сохранился гемиопарез справа, нарушение слуха слева. Через 2 месяца усилились головные боли в виде приступов с рвотой и вынужденным положением головы, бледностью кожного покрова и брадикардией, резко снизилось зрение. При обследовании у окулиста отмечается застой на глазном дне. При проведении ЛМТ выявлена выраженное расширение боковых желудочков.
Ответ:
25. Назвать тип расстройства сознания. У больного внезапно помрачается сознание: он глубоко дезориентирован в окружающем, но сохраняется взаимосвязанность действий и поступков. В это время он высказывает бредовые идеи, испытывает галлюцинации на фоне бурного аффекта страха, тоски, злобы. Больной резко агрессивен, его охватывает ярость с бессмысленным стремлением к разрушению или убийству. Такие состояния возникают и прекращаются внезапно.
Ответ:
26. Поставьте диагноз. Ребенок болел ОРЗ, осложнением которого было воспаление среднего уха. На фоне лечения появились сильные головные боли, рвота, повышение температуры до 40о. При обследовании отмечается ригидность мышц затылка, боли при разгибании ног в коленных суставах.
Ответ:
27. Поставить диагноз. Больная 24 лет, жалуется на сильные головные боли, тошноту, слабость, головокружение. При сборе анамнеза выяснилось, что неделю назад поскользнулась на льду, упала и сильно ударилась головой, некоторое время с трудом понимала, где находится, окружающие отмечали, что в момент падения с трудом вступала в контакт, отвечала невпопад. Затем проявилась вышеуказанная симптоматика.
Ответ:
28. Поставить диагноз. Ребенок 2 недели, родился с весом 5 кг 500 г, во время родов у матери отмечалась слабость родовой деятельности, оказывались акушерские пособия. Через неделю после выписки у ребенка стала нарастать вялость, появилось срыгивание фонтаном, снизился тонус мышц, стали асимметричны рефлексы, появились патологические рефлексы. При проведении ультразвукового обследования мозга отмечалось увеличение субарахноидального пространства, боковых желудочков мозга. Консультация окулиста показала застойные явления на дисках зрительных нервов.
Ответ:
29. Поставить диагноз. Молодой человек перенес ушиб головного мозга с кровоизлиянием в теменную долю, после длительного лечения и выхода из коматозного состояния головные боли усилились, часто на высоте болей появлялась рвота фонтаном. Больной, облегчая боли, использовал вынужденные положения – вставал на четвереньки, опускал голову вниз. При проведении ЭХО-ЭГ отмечалось смещение срединных структур мозга больше влево. При томографии выявлено увеличение полости левого бокового желудочка на 2 см.
Ответ:
30. Предположить диагноз. Ребенок 12 лет заболел гриппом, болезнь протекала с высокой температурой до 40о. На четвертый день появилась головная боль, незначительные звуки воспринимались как сильные, раздражали. Появилась тошнота, потом рвота. При неврологическом обследовании наблюдаются менингиальные симптомы Брудзинского, Кёрнига. При анализе крови отмечается лейкоцитоз повышенного СОЭ.
Ответ: