Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Иркутский государственный медицинский университет.
Кафедра педиатрии №1.
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н.
Мартынович Н.Н.
История болезни
Евдокимов Сергей Владимирович, 14 лет
Диагноз клинический:
Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.
Осложнение: Постинъекционные липодистрофии.
Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.
Куратор: студентка 605 группы
педиатрического факультета
Балдаева Н.Ю.
Иркутск, 2014г
Общие сведения.
Ф.И.О.: Евдокимов Сергей Владимирович
Год рождения: 14.01.2000 года
Возраст: 14 лет
Национальность: русский
Мама: Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет
Дата поступления: 06.10.2014 года
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа
Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа
Диагноз клинический:
Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.
Осложнение: Постинъекциооные липодистрофии.
Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.
Status praesens subjectivus.
Жалобы при поступлении: жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, плохой сон ночью и сонливое состояние днем, резкую перемену настроения со спокойностью к плаксивости, головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, повышенную потливость ладоней и одышку при физической нагрузке.
Жалобы на момент курации: общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость и повышенную потливость ладоней.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным с марта 2013 года, когда появились жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, жажду, чувство голода, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, резкое снижение веса (со слов ребенка похудел за 2 недели на 8 кг), плохой сон ночью и сонливое состояние днем, чувство жара и гиперемии лица. С данными жалобами обратились к участковому врачу по месту жительства, уровень гликемии составил 33 ммоль/л. Педиатром был направлен по СМП в ГУЗ ИОДКБ эндокринологическое отделение на проведение соответствующего обследования и лечения, где был выставлен DS: Сахарный диабет І типа. В настоящее время беспокоят высокие показатели сахара крови, жажда, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, периодическое ощущение гипогликемии, головные боли, одышку, чаще после физических нагрузок. Принимает Хумалог по 30 ЕД в сутки, Лантус 18 ЕД в 22.00 ч. Суточная доза инсулина составляет 48 ЕД, меньше 1 ЕД на кг массы тела, связана с погрешностями в диете. Стационарное лечение проходит ежегодно. Периодически проходит курсовое лечение берлитион, трентал, магнитотерапия на нижние конечности. Направлен в ГУЗ ИОКБ на стационарное лечение и обследование для контроля уровня глюкозы, коррекции лечения и профилактики осложнений сахарного диабета.
Anamnesis vitae.
Антенатальный период:
Ребенок от I беременности I родов. Роды срочные, в 39 недель. Роды протекали без осложнений. Профессиональных вредностей со стороны отца нет, со стороны матери нет (во время беременности не работала). Вредные привычки у отца курит с 18 лет, по 1-2 сигареты в день. Во время беременности у матери наблюдался токсикоз первой половины – тошнота, рвота. Угроз прерывания беременности не было. Наличие острых инфекционных заболеваний и прием лекарственных средств во время беременности отрицает. Информация о проведенной антенатальной профилактике рахита и анемии отсутствует. Данные о питании и режиме дня нет.Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Вес при рождении 3400г (4 коридор), длина тела 52 см (4 коридор),окружность грудной клетки 35см (4 коридор), окружность головы 34 см (4 коридор).
ФР при рождении среднее, гармоничное, мезосоматотип.
Заключение: Имеются факторы риска развития патологии: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска).
Данные по перинатальному периоду отсутствуют.
Сведения о профилактических прививках:
Привита согласно национальному календарю прививок.
Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год.
Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза.
Семейный анамнез: Мать- Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет – воспитатель в детском саду, вредных привычек нет. Отец- Митенков Максим Владимирович 28лет – инженер, вредные привычки – курит с 18 лет по 1-2 сигареты в день.
У бабушки со стороны отца сахарный диабет II типа, с 60 лет.Наличие у себя и родственников таких заболеваний как туберкулез, алкоголизм, злокачественные новообразования, мертворождения, пороки сердца отрицает.
Генеалогическое дерево:
Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность.
Заключение: Наследственность отягощена по эндокринологическому статусу.
Материально – бытовые условия:
Семья из 3-х человек-ребенок, мать, отец.
Семья проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире. Ребенок посещает 8А класс.
Аллергологический анамнез:
Пищевая аллергия на мед, проявляющиеся высыпаниями на лице.
Заключение: выявлены следующие факторы риска: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска). ОРВИ 3-4 раза в год. Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза (часто болеющий ребенок). Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность, наследственность отягощена по эндокринологическому статусу, пищевая аллергия по гистамино-либераторному типу.