1.6. Основы скиалогии (тенеобразования).

Так как рентгеновское изображение является теневым, то есть состоящим из различных оттенков серого цвета, необходимо чётко представлять основы построения теневого изображения, чтобы правильно проводить рентгенодиагностические исследования (РДИ) и правильно интерпретировать получаемую теневую картину. Рентгеновские лучи, проходя через объект исследования, неравномерно поглощаются (выше сказано, от чего это зависит), вследствие чего из объекта выходит неравномерно ослабленный пучок и падает на рентгеновскую плёнку или флюресцирующий экран, создавая там изображение. Если поглощение фракции рентгеновского пучка было выраженным, например кость, на экране будет темный участок, а там, где поглощения почти не было, например лёгкое – светлый участок. Это будет позитивное изображение, которое рентгенолог видит на флюоресцирующем экране при проведении рентгеноскопии. На рентгеновской плёнке, согласно фотохимическим превращениям, всё будет наоборот, то-есть кость даст светлые участок изображения, а воздух - тёмный. Такое изображение называется негативным. Однако при интерпретации рентгенограммы, во избежании путаницы с терминологией, пользуются позитивной фразеологией, то есть кость – это интенсивная тень, а лёгкое – это светлое лёгочное поле. Другой особенностью рентгеновского изображения является то, что оно плоское, так отражает суммационно все структуры на уровне исследуемой части тела, расположенные по ходу рентгеновских лучей. Поэтому, при интерпретации одного снимка возможна как потеря информации (например, наложение малого очага на большой при одинаковых их характеристиках – эффект субтракции, то есть вычитания, так и получение ложной информации, например, при частичном наложении двух объектов получим изображение одного эффект суперпозиции (рис. 8).

Вследствие этого, во избежание ошибок при последующей интерпретации, при рентгенографии соблюдают следующие скиалогические правила.

1. Объект исследования должен быть удален от рентгеновской трубки как минимум на пятикратную его толщину, иначе мы получим явно увеличенное его изображение. Даже при соблюдение этого условия рентгеновское изображение всегда несколько больше снимаемого объекта, однако на практике этим небольшим увеличением обычно пренебрегают (рис. 9а).

2. Объект исследования должен быть максимально приближен к приёмнику рентгеновских лучей (плёнке, экрану), иначе изображение также будет увеличенным (рис. 9б).

3. Центр рентгеновского пучка должен быть направлен на центр снимаемого объекта, иначе изображение получится искаженным по форме и увеличенным (рис. 10а).

4. Плоскость снимаемого органа должна быть параллельной плоскости кассеты (плёнки), иначе изображение получится искажённым по форме, к тому же или увеличенным (рис. 10б), или уменьшенным (рис.10в). Так, например, при рентгенографии почек они должны сниматься на выдохе пациента, так как на вдохе они разворачиваются вокруг горизонтальной оси и изображение их на плёнке получается уменьшенным по длине.

5. Снимки должны выполняться, как минимум, в двух проекциях, чтобы исключить возможные проявления эффектов субтракии и суперпозиции (рис. 11).

6. Объект исследования должен быть неподвижнным, иначе изображение будет, естественно, нерезким.

1.7. Рентгеноконтрастные вещества (РКВ). РКВ широко применяются в традиционной рентгенодиагностике для разграничения органов, имеющих сходные характеристики по атомному составу, удельному весу, толщине. Например, на обзорной рентгенограмме брюшной полости невозможно разграничить не только паренхиматозные органы друг от друга, но и от полых органов - желудка, кишечника также разграничиваются не достаточно чётко. Поэтому современная традиционная рентгенодиагностика широко использует РКВ для визуализации тех оранов, которые в нативных условиях не визуализируются.

Все РКВ можно классифицировать следующим образом (таблица № 1.):

.Таблица № 1. Рентгеноконтрастные вещества (РКВ)

Низкоатомные РКВ	Высокоатомные РКВ
воздух кислород закись азота	1. Соли тяжелых металлов: Бар-ВИПС, сульфат бария, энтерову. 2. Органические соединения йода: а) водные ионные – телебрикс, гексабрикс, урографин, диодон, гипак. водные неионные – омнипак, ксенетикс, ультравист, визипак. б) масляные – липиодол.

Низкоатомные РКВ (в основном это воздух) в настоящее время имеют ограниченное применение (напр. при пневмоартрографии) и чаще применяются в сочетании с высокоатомными РКВ при исследовании органов пищеварительного тракта: ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка и толстой кишки, ирригоскопия (на третьем этапе), релаксационная дуоденография.

Высокоатомные РКВ на водной основе имеют широкое применение: для контрастирования сердца и сосудов – аортография, кардиоангиография, флебография и др.; почек и мочевых путей – экскреторная урография, цистография и др.; желудочно-кишечного тракта – неотложная рентгенодиагностика. Так как они, в основном, вводятся в кровь, нельзя со стопроцентной уверенностью исключить их побочное действие на организм человека. Основныс фактором, определяющим безопасность РКВ при внутрисосудистом введении, является осмолярность РКВ по отношению к белкам крови, поэтому сейчас существует классификация РКВ по осмолярности: высокоосмолярные водные РКВ – все ионные, за исключением гексабрикса, низкоосмолярные – все неионные и гексабрикс, и изооосмлярные – визипак. Сечас принцип выбора водного РКВ зависит от возраста – детям необходимо применять только неионные РКВ, а у взрослых выясняется аллергоанамнез – если он благополучный, использую ионные РКВ, если неблагоприятен - только неионные препараты.

Выделяют реакции и осложнения на внусосудистое введение РКВ. Возможные реакции и осложнения на внутрисосудистое введение водных РКВ наблюдаются чаще в первые 30 минут после введения, поэтому обязательно проведение пробы на тот препарат, с которым предполагается исследование. Она выполняется непосредственно перед рентгеноконтрастным исследованием, при этом внутривенно вводят 1-2 мл используемого препарата и наблюдают за состоянием больного в течение 2-3 минут. При отсутствии признаков непереносимости РКВ, вводится вся диагностическая доза (обычно это 20 - 60 мл). Введение РКВ должно проводиться в рентгеновском кабинете в присутствии рентгенолога и лечащего врача, результаты пробы заносятся в историю болезни.

Реакции на РКВ подразделяют на лёгкие, средние и тяжелые. К реакциям лёгкой степени относятся появлениие чувства жара, сухости во рту, нехватки вохдуха, тошноту, вазалгию. Они не требуют лечения, но если наступают до окончания введения контраста, введение его необходимо прекратить. К реакциям средней степени относят сильную тошноту, рвоту, озноб, падение АД более чем на 20 мм, зуд, крапивницу. Здесь необходимо проводить комплекс медикаментозной терапии. Реакции тяжелой степени уже относят к осложнениям, ибо они проявляются аллергическими симптомами и гемодинамической недостаточностью – резкое падение АД, астматический статус, коллапс, нарушения сердечной деятельности, судороги. В этом случае необходимо срочно вызывать реаниматолога, а до его прихода начать проведение медикаментозной терапии. К осложнения на РКВ относят и дисфункцию почек – КИН (контраст индуцированная нефропатия), которая может проявиться у отдельных пациентов в течение 38-72 часов после внутрисосудистого введения РКВ.

Для своевременного оказания помощи больному в рентгенодиагностических кабинетах, где проводятся внутривенные контрастные исследования, должны находиться аптечки с набором необходимых медпрепаратов.