3. Лечение глпс. Показания и противопоказания к гемодиализу. Диспансеризация. Прогноз. Реабилитация реконвалесцентов глпс в ур.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - это острое вирусное заболевание зоонозной природы, характеризующееся систем­ным поражением мелких артериальных и особенно венозных сосудов, гемор­рагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек в виде острого тубулоинтерстициального нефрита с раз­витием острой почечной недостаточности.

Клиническое течение заболевания

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом имеет несколько периодов в клиническом течении заболевания:

инкубационный период -- около 14 дней, но может удлиняться до 45 дней;

доолигурический (начальный) период -- 1--4-й день;

олигурический период -- с 4-го по 8--12-й дней;

полиурия -- с 8--12-го по 24-й день;

реконвалесценция.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней).

Начальный период - от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2-3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий, макрогематурия, кишечные кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые "фибринные" цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2-3 нед.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Осложнения - азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами, что можно рассматривать как осложнение или как особую "менингоэнцефалитическую" форму болезни.

Комплексная терапия больных ГЛПС должна осуществляться с учетом  периода и тяжести течения болезни, степени выраженности ведущих синдромов (геморрагического, почечного, гемо динамического, диспепсического) и развития возможных осложнений.                                                           

Лечение

Все больные подлежат госпитализации. Постельный режим назначается на периоды лихорадки и олигурии. Показан стол № 4. В олигурический период ограничиваются мясные и рыбные блюда.

Этиотропная терапия.

1. Рибамидил 0,2 г per os 4 раза в сутки в течение первых 5 дней болезни. Рибавирин ингибирует синтез нуклеиновых кислот, избирательно накапливаясь в печени и почках.

2. Человеческий иммуноглобулин против ГЛПС: 6-3-3 мл в/м в течение 3 дней.

3. Препараты альфа-интерферона для парентерального (реаферон 2-3 млн МЕ/сут п/к в течение 5 дней) и ректального  (виферон 1 млн МЕ per rectum 2 раза в сутки в течение 5 дней) применения.

4. Индукторы интерферона:амиксин - 0,125 г/сут per os в течение 5 суток, йодантипирин - 0,2 г per os 3 раза в день в течение 5 суток.

Этиотропная терапия наиболее эффективна в первые 5 дней заболевания. Она показана при среднетяжелой и тяжелой форме болезни.  

Патогенетическая терапия.

1. Дезинтоксикационная терапия осуществляется введением 5-10% раствора глюкозы, полиионных растворов, коллоидов. Необходимо избегать чрезмерной регидратации. Объем вводимой жидкости не должен превышать количество суточной мочи более чем на 500 мл.

2. Нормализация проницаемости сосудистой стенки: перорально  или внутривенно назначают аскорбиновую кислоту, препараты кальция, дицинон и др.

3. Улучшение микроциркуляции и почечного кровотока достигается введением внутривенно эуфиллина, внутримышечно дипиридамола,  папаверина и т.д.

4. Лечение ДВС-синдрома: гепарин, свежезамороженная плазма.

5. Обязательно проводится десенсибилизирующая терапия: дифенгидрамин, клемастин, прометазин и др.

6. Мочегонные средства: осмотические диуретики, салуретики (при наличии ответного диуреза).

7. Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.Симптоматическая терапия включает в себя в основном мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома, рвоты, бессонницы, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Если для лечения легких форм достаточно назначения постельного режима на 7-10 дней, пероральной дезинтоксикации (регидрон, оралит  и др. до 1,5 л/сут), аскорутина, клемастина, то при тяжелых формах необходима интенсивная терапия ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности. Показаниями для проведения экстракорпорального гемодиализа являются: анурия в течение суток, калий крови > 6,0 ммоль/л, мочевина > 30 ммоль/л, креатинин > 0,7 ммоль/л.      

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный режим, обильное питье. При повышении температуры до 40 ёС и выше кладут холодный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг преднизолона внутрь. Основную роль в лечении больных играет патогенетическая терапия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах болезни внутрь дают 40-60 мг/сут преднизолона или вводят внутривенно 180-240 мг/сут. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого диуреза внутривенно вводят 80-200 мг мазикса и до 3 л растворов типа "Трисоль", "Квартасоль". При острой почечной недостаточности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствова маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. Ванурической стадии вводят большие дозы салуретиков (лазикс до 800-1000 мг/сут), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 3 раза в сутки, 0,1 г/сут тестостерона пропионата).

Показаниями к гемодиализу является 2-3 дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолом внутрь в дозе 40-60 мг/сут или внутривенно 180-240 мг/сут. При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-вертывющей системы крови - развито ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно- 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" и "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы вначале вводят струйно, затем капельно. Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

Больные должны соблюдать постельный режим при легкой форме около недели, среднетяжелой - 2-3 недели и тяжелой - около 3-4 недель. Важным компонентом лечения является рациональное питание больных. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать все необходимые ингредиенты, в т.ч. достаточное количество витаминов и белков. Ограничение количества белка необходимо лишь при выраженных явлениях ОПН. У больных ГЛПС нет необходимости уменьшать потребление поваренной соли, особенно в пе­риоде полиурии, где могут возникать клинические симптомы, связанные с потерей натрия, калия и хлоридов. На фоне гиперкалиемии (период олигоанурии) ограничиваются белковые и содержащие калий пищевые продукты. Нельзя допускать голодание, так как при этом происходит распад белка и по­вышается азотемия.

В лихорадочном периоде при среднетяжелом и тяжелом течении ГЛПС эффективны противовирусные препараты. Один из них рибавирин, вводится инфузионно по 700-750 мг/сут, в течение 3 дней, что приводит к более раннему снижению лихорадки и исчезновению клинических и лабораторных признаков, снижая число летальных исходов. Другой отечественный аналог рибавирина - рибамидил применяется в таблетках по 1 г в сутки не позже 4-го дня болезни в течение 5 дней по 0,2 г 4-5 раз в сутки.

Всем больным назначают поливитамины внутрь, больным средне-тяжелой и тяжелой формами ГЛПС аскорбиновую кислоту вводят внутривенно (5%-ю 5-10 мл). Рекомендуется одновременно вводить и витамины В₁ и В₆ по 1-2 мл 3-6%-го раствора.

Большое значение придается дезинтоксикационной терапии. Внутривенно вводят: глюкозу (10-20%-ю) реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. В тяжелых случаях показано переливание плазмы (60-80 мл) или введение гамма-глобулина в течение 2-3 дней подряд. При тяжелом течении показаны кортикостероиды. Для лечения бактериальных осложнений назначают антибиотики пенициллинового ряда.

Широко назначают средства, повышающие свертываемость крови и укрепляющие сосудистую стенку: витамины К, С, рутин, глюконат кальция или хлорид кальция (10%-й раствор внутривенно).

При нарастании уровня остаточного азота в крови и тенденции к гиперкалиемии проводят усиленную глюкозо-инсулинную терапию: 300 мл 20%-го раствора глюкозы внутривенно капельно 3 раза по 4 ЕД инсулина подкожно. Наряду с этим больным назначают сифонные клизмы из 2%-го раствора гидрокарбоната натрия 1-3 раза в сутки для отмывания мочевины и избытка калия, выделяемых слизистой оболочкой кишечника.

Рекомендуют промывать кишечник раствором:

NaCl 63,0, NaHCO3 26,5, KCl 3 г , глюкоза 20,0 на 10 л воды.

Для выведения больного из состояния сердечно-сосудистой недостаточности одновременно с инфузионной терапией назначают кофеин, кордиамин, эфедрин. Для лечения больных ГЛПС показаны также антигистаминные препараты.

У больных с психомоторным возбуждением применяют нейролептическую смесь (2,5%-го промедола по 1,0 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки).

При нарастании уремических симптомов (головная боль, возбуждение, рвота, расстройство зрения, повышение артериального давления, появление судорог) применяют гемодиализ с помощью "искусственной почки" - аппарата, который освобождает кровь больных от азотистых шлаков.

В период полиурии и постепенного восстановления функции почек и общего состояния больного все перечисленные мероприятия отменяют. Рекомендуют витамины, препараты калия, а также продукты, богатые солями калия (курага, картофель, рис). Назначают минеральные воды, отвары шиповника, брусничного или клюквенного морса, настои трав с мочегонными свойствами. Обязательно ограничивается физическая нагрузка, не менее чем на 6 мес. Нежелательны в период реконвалесценции также катание на велосипеде, бег, прыжки, купание в открытом водоеме.

Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ

Абсолютные противопоказания: (1) возраст более 80 лет; (2) возраст старше 70 лет, но с сахарным диабетом; (3) любого возраста, но с двумя или более из перичисленных сопутствующих заболеваний: злокачественные заболевания; ИБС с перенесеным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью; оклюзионные заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации; хронический гепатит и цирроз печени; обструктивные заболевания легких; поражения сосудов головного мозга; (4) инкурабельные злокачественные заболевания; (5) психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, психозы); (6) поражения системы крови (апластические анемии, лейкозы); (7) не показан с низким интеллектом, не заинтересованные в социальной реабилитации (при наклонностях к бродяжничеству, алкоголизму, наркомании); (8) тяжелые поражения нервной системы. Относительные противопоказания: (1) активные формы туберкулеза легких и других органов; (2) заболевания, при которых имеется высокая степень риска возникновения массивных кровотечений при введении антикоагулянтов (фибромы матки, синдром Мелори-Вейса, язвенная болезнь с частыми обострениями и осложнениями). «Д» учет в течение 5 лет. В течение 1-го месяца после перенесенного ГЛПС наблюдение 1 раз в 10 дней, в течение 1 квартала – ежемесячно, в течение года – 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем при отсутствии жалоб и патологических изменений в анализах крови и мочи – не реже 2 раз в год. Снятие с учета через 5 лет после перенесенного ГЛПС.

*Астенический синдром встречается у 80% пациентов, перенесших ГЛПС, у 40% сохраняется до 4 месяцев, у 20% - более 6 месяцев. Коррекция астении: нормализация режима труда и отдыха, уменьшение физической нагрузки на рабочем месте. В качестве общеукрепляющей терапии – настойки элеутерококка, женьшеня и т.д. Ограничение приема алкоголя в течение полугода.

*Сердечно-сосудистый синдром. АГ у 40% реконвалесцентов через 2 месяца, особенно при тяжелом течении ГЛПС, через 6 мес. – у 16%. Патология миокарда у 8-10%: глухость тонов сердца, синусовая тахикардия, нарушение реполяризации, наличие систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, повышение КФК-МВ в покое и при нагрузке. Контроль АД при каждом посещении, ЭКГ при 1-ом осмотре и 1 раз в квартал в течение 1-го года, при наличии жалоб – 1 раз в месяц. Контроль уровня мочевой кислоты в крови, липидного спектра. Дислипидемия: статины (липтонорм, аторис, розувастатин). Гиперурикемия: иАПФ(усиливают транспорт мочевой кислоты), слабоминерализованные MgSO₄- воды.Гипонатриемия, гипомагниемия: магне-рот и т.д.

*Почечный синдром.

*Гепатобилиарный синдром. Карсил по 1 капс. 2 раза в день, консультация гастроэнтеролога. При длительном течении – урсосан, гептрал.