Intern (1) / 57

-гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа, мягкого неба и задней стенки глотки, дыхание через нос обычно сохранено;

-отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления; скудное отделяемое серозного и серозно-слизистого характера;

-гиперемия конъюнктив.

Клинические признаки поражения дыхательных путей:

-"запаздывание" катаральных симптомов от начала заболевания на несколько часов или 1-2 дня;

-сухой (в ряде случаев - влажный, с выделением необильной слизистой мокроты) кашель.

Синдром сегментарного поражения легких - динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Общий анализ крови:

-лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в не осложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным);

-лейкопения с относительным лимфоцитозом в дальнейшем.

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

-иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген— антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;

-выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);

-выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);

-гемадсорбции (PIT), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови.. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК, редко — реакциями нейтрализации и радиального гемолиза.

Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), метод дифференцированного определения антител с помощью редуцирующих веществ, реакцию определения антител к нейраминидазе и другие (иммунодиффузные, иммуноэнзимные и радиоиммунные методы

Лечение больных с тяжелыми формами гриппа - проводится в условиях стационара. Оно предусматривает:

-этиотропную комбинированную терапию с назначением химиопрепаратов, индукторов интерферона (наиболее безопасен и эффективен циклоферон) и противогриппозного иммуноглобулина;

-патогенетическую терапию; лечение, которое предотвращает возможность появления осложнений и летального результата или перехода острого воспалительного процесса в затяжной;

-симптоматическое лечение.

При данной форме гриппа нередко проводится комплекс мероприятий, которые входят в понятие интенсивной терапии (в первую очередь больным при наличии соматической фоновой патологии).

При тяжелом течении гриппа ослабленным больным, независимо от сроков госпитализации, вводят противогриппозный высокотитражный донорский иммуноглобулин к вирусам гриппа А и В (по 3-6 мл в/мышечно или в/венно с интервалом через 6-12 час); детям 1 мл (из расчета 0,15-0,2 мг/кг в сутки). В отдельных случаях дозу можно увеличивать до 12 мл в сутки. Указанные дозы применяют к получению выраженного терапевтического эффекта (в течение 3-5 дней). Более высокие дозы (более 9 мл) целесообразны лишь больным с тяжелыми, гипертоксическими формами гриппа, в том числе с осложнениями, по возможности более раннего использования и из расчета не только на вируснейтрализирующий, но и на мягкий общестимулирующий эффект.

При тяжелых формах гриппа назначается противовирусная терапия.

С целью усиления дезинтоксикации вводится раствор Рингера, раствор Рингера с лактатом (лактасол), целесообразно введение 1,5% раствора реамберина, представляющего собой изотонический электролитный раствор, обладающий антигипоксантной активностью, комплексные растворы (реосорбилакт), коллоиды (рефортан, стабизол, декстраны) в/венно капельно.

Введение большого количества жидкости нецелесообразно в связи с угрозой развития гипертензии в малом круге кровообращения и отека легких, также возможное развитие отека мозга. Количество растворов, вводимых суммарно, не более 1,5 л в сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса или фуросемида 2-4 мл с целью предотвращения отека легких и мозга. Назначают коферменты (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, липоевая кислота), которые улучшают метаболизм тканей и способствуют уменьшению интоксикации.

При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты — преднизолон 90-120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия. Показанные антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола, 2,5% р-р пипольфена или 2,5% р-р супрастина и другие препараты. ГКС показаны при отеке мозга и легких: назначают гидрокортизон 250-400 мг или преднизолон до 300-500 мг (при необходимости до 1-2г/сут).

Для уменьшения проницаемости сосудов, как отмечалось, используют аскорбиновую кислоту до 1000 мг в сутки, рутин, а также препараты кальция (хлорид, лактат, глюконат). При носовых кровотечениях проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью дополнительно назначают викасол в/мышечно. При тяжелых проявлениях геморрагического синдрома развивается ДВС-синдром.

При гриппе избыточная продукция или недостаточная инактивация кининов в патологических условиях приводит к нарушению гемодинамики, микроциркуляции, появлению отеков и боли, бронхоспазма, геморрагическим явлениям, увеличивается СЭАП (спонтанная эстеразная активность плазмы) и снижается уровень прекаликреина. Используются ингибиторы протеаз: контрикал 10000-20000 ЕД в сутки внутривенно или гордокс 100000 ЕД в ампулах 4-5 раз в сутки внутривенно.

Назначают 0,5 мл коргликона или строфантина на 20% растворе глюкозы внутривенно, кордиамин, сульфокамфокаин, эуфиллин, ингаляции кислородом или карбогеном. Проводится коррекция КЩС 4-8% раствором бикарбоната натрия.

Назначаются антибактериальные препараты. Последние рекомендуются при тяжелом (и очень тяжелом) течении болезни, а также детям первых двух лет жизни, лицам пожилого и старческого возраста, резко ослабленным, и пациентам, которые страдают хроническими заболеваниями, включая сахарный диабет, которые могут обостриться под воздействием гриппа. Вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов решает врач. Этой группе больных следует назначать один из таблетированных антибактериальных препаратов: защищенные пенициллины, азитромицин, бисептол и др. в достаточных дозах в течение 3-7 дней.

Лечение больных с крайне тяжелой (гипертоксичной) формой гриппа

При госпитализации больного в случае крайне тяжелого течения гриппа уже в машине «скорой помощи» необходимо проведение неотложных мероприятий, которые включают:

-введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина — 6 мл в/мышечно;

-раствор анальгина 50% — 2,0 мл в/мышечно (при температуре выше 39°С);

-преднизолон 60 мг в/мышечно или в/венно; с целью профилактики вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин или оксацилин — 1 млн ЕД в/мышечно);

-возобновление и поддержка ОЦК, микроциркуляции (посредством в/венного капельного введения реосорбилакта 5 мг/кг, раствора реамберина 1,5%, реополиглюкина, реоглюмана 10-15 мл/кг до стабилизации артериального давления;

раствор кофеина 10% — 1 мл подкожно (что имеет влияние на функции головного мозга и активирует психическую и физическую деятельность организма);

-2 мл кордиамина подкожно;

-увлажненный кислород;

-теплое питье;

-литические смеси в случае психомоторного возбуждения (раствор аминазина 2,5% — 1,0 мл, раствор димедрола 1% — 1,0 мл; раствор промедола 1% — 1,0) в/мышечно или в/венно (нельзя назначать при коллапсе) или 10 мл 20% раствор натрия оксибутирата в/венно медленно.

При госпитализации больного в ближайшие ОРИТ или ПИТ интенсивная терапия проводится в полном объеме. Как и при тяжелом течении гриппа, назначают противогриппозный у-глобулин или сывороточный полиглобулин.

Ингибиторы протеаз применяются в таких же дозах, что и при тяжелых формах гриппозной инфекции.

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках) интенсивной терапии инфекционных стационаров. При крайне тяжелых формах гриппа проведение интенсивной терапии больным необходимо при развитии неотложных состояний:

-инфекционно-токсическая энцефалопатия,

-острая дыхательная недостаточность

-инфекционно-токсический шок,

-острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭП).

Является проявлением токсикоза и обусловлена тяжелым расстройством микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления. На фоне сильной головной боли, гипертермии, рвоты часто развиваются психомоторное возбуждение, кома, судорожный синдром. При остром отеке-набухании головного мозга имеет место брадикардия, повышение артериального давления, расстройство дыхания в результате поражения дыхательных центров.

Острый отек и набухание головного мозга (ОНГМ) является основанием для проведения комплекса соответствующих патогенетических мероприятий: глюкокортикостероидов, дезинтоксикационных (раствор реамберина 1,5%) и плазмозамещающих средств, которые предшествуют активной дегидратации.

Целью этих мер является: (снижение проницаемости клеточных мембран; улучшение терминального кровотока на уровне микроциркуляции; уменьшение вязкости крови; дезинтоксикационная терапия; активизация перемещения воды из клеток во внеклеточное пространство; поддержка энергетического баланса в нервной ткани; возможность нейтрализации метаболического ацидоза; поддержка электролитного состава крови (наличие электролитов в сбалансированных количествах); обеспечение энергетических потребностей. )

При остром ОНГМ вводятся стероиды, преимущество отдают дексаметазону (0,5-1 мг/кг на сутки), который максимально тонизирует сосуды мозга.

При проведении инфузионной терапии преимущество следует отдавать также кристаллоидам, комплексным растворам — реосорбилакту Общий объем инфузионной терапии до 1,5 л на сутки под контролем. При выраженной дегидратации в/венные инфузии препаратов следует проводить только капельно (не более 200-400 мл в сутки).

При наличии сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности, гипертонической болезни III ст., кровоизлияния в мозг осмодиуретики противопоказаны, лучше использовать салуретики (1-2 мг/кг в 2-3 приема в/венно струйно). Но в связи с косвенным действием эти препараты используются, только когда имеются противопоказания к осмодиуретикам. Для улучшения мозгового кровообращения в/венно вводят медленно 2,4% эуфиллина по 10 мл 2-3 раза в день.

Кроме дегидратационной терапии при ОНГМ проводится инфузионная терапия (под контролем гематокрита — не выше 0,95 г/л), она направлена на нормализацию белкового, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

При возникновении судорог показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ), одновременное в/венное введение миорелаксантов и обязательно тиопентала натрия и сибазона.Значительным антигипоксическим эффектом обладает натрия оксибутират (вводится в дозе 50-100 мг/кг через 4-6 час). Целесообразным является назначение сернокислой магнезии, которая является противосудорожной, успокоительной, противоотечным препаратом, антагонистом кальция. ИВЛ показана также больным при частоте дыхания более 40 в минуту. Проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры.

С целью активации гликолиза, важного компонента поддержания пула энергии в клетках, целесообразно введение цитофлавина, раствора для внутривенного введения (по 10 мл на растворе глюкозы 5-10%, не более 20 мл/сутки).

Гормоны и низкомолекулярные декстраны в сочетании с тренталом, компламином способствуют снижению проницаемости стенок церебральных микрососудов, нормализации минерального обмена в тканях мозга, улучшению реологических свойств крови и поддержке умеренной гемодинамики

Инфекционно-токсический шок развивается при крайне тяжелом течении гриппа и других ОРЗ и/или осложненном пневмонией течении. Безотлагательные мероприятия направлены на: (улучшение микроциркуляции; обезвреживание ДВС-синдрома; борьбу с гипоксией и метаболическим ацидозом).

Для этого используют инфузионные растворы, глюкокортикоиды, гепарин, кислород. Лекарственные средства вводятся преимущественно в/венно. С этой целью показана катетеризация магистральных вен.

Для борьбы с гипоксией и метаболическим ацидозом целесообразно внутривенное введение реамберина 1,5% раствора (до 800 мл/сутки) либо раствора цитофлавина по 10 мл на растворе 5-10% глюкозе ежедневно, № 5-10.

Использование антигипоксантов, содержащих сукцинат (реамберин и цитофлавин), у больных в критических состояниях приводит к быстрому восстановлению тканевого метаболизма за счет снижения гипоксии тканей и ее последствий и нормализации процессов утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию.

Из этиотропных препаратов используют противогриппозный донорский, нормальный иммуноглобулин, которые вводят в/мышечно по 6 мл через 8 час, антибактериальные препараты.

Объем инфузий — не более 1,5 л в сутки на фоне стимулируемого диуреза (назначают лазикс или фуросемид 1% р-р 2-4 мл в/мышечно) под контролем ЦВД и аускультативной картины легких — с целью профилактики отека легких и мозга. Используют растворы: 1,5% раствор реамберина, изотонический электролитный раствор, обладающий антигипоксантной активностью; лактасол — 500 мл; глюкозы (400 мл) с аскорбиновой кислотой и панангином 10 мл; 5-20% альбумина до 200 мл и реополиглюкина 400 мл.

При нарушении КЩС вводятся щелочные инфузионные растворы (250 мл 4% раствор натрия гидрокарбоната в/венно).

С целью ликвидации ДВС в/венно вводят реополиглюкин с гепарином (первое введение 10000 ЕД в/венно, далее по 5000 ЕД 4 раза в день подкожно) и курантил по 50 мг 3 раза в день под контролем свертывания крови.

Для нейтрализации активности лизосомальных ферментов и блокировки активности вирусов используются ингибиторы протеиназ: трасилол или контрикал по 20 000-40000 ЕД, гордокс по 1 000 000 ЕД 2-3 раза в сутки в/. Для стабилизации гемодинамических нарушений, улучшения микроциркуляции, уменьшения воспалительной реакции и интоксикации назначают глюкокортикоиды — преднизолон до 1000-2000 мг/сут 1-2 дня, антигистаминные препараты — димедрол, супрастин. При появлении признаков сердечной недостаточности необходимо включать в комплексную терапию коргликон (0,06%) или строфантин (0,05%) до 1 мл в/венно 2-3 раза в сутки.

Для коррекции гемодинамики и возобновления кровотока в почках назначают допамин (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 2-4 мкг/кг/мин, то есть 20 капель в минуту).

Постоянно проводят ингаляции кислорода, через носовые катетеры со скоростью 5 л/мин. При дыхательном алкалозе дополнительно вводят 10 мл 5% аскорбиновой кислоты 2 раза в сут, 10 мл 10% кальция глюконата в/венно. При метаболическом ацидозе вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе, соответствующей дефициту буферных основных соединений. При метаболическом алкалозе назначают раствор электролитов (калий, натрий), глюкозы, витаминов.

Лечение дыхательной недостаточности включает, прежде всего, ингаляции увлажненного и подогретого до 30"С кислорода через носовые катетеры. Медикаментозное лечение предусматривает назначение препаратов, улучшающих вентиляцию легких, уменьшающих бронхоспазм, разреживающих мокроту, снижающих болевые реакции, корректирующих КЩС. Введение растворов натрия гидрокарбоната противопоказано. Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего проводят аспирацию мокроты и слизи электроотсосом. При ухудшении состояния больного, нарастании явлений дыхательной недостаточности, появлении на рентгенограммах легких признаков альвеолярного отека показана более массивная детоксикация с применением гемосорбции.