11

Московский государственный Университет имени М.В. Ломоносова Философский факультет

Кафедра философии и методологии науки

Программа курса Биомедицинская Этика

Для студентов факультета фундаментальноймедицины

Составитель Е.В. Брызгалина

2008/2009 учебныйгод

Биомедицинская этика - быстро развивающаяся область междисциплинарных исследований. Биомедицинская этика представляет собой адекватный современным общественным условиям этически обоснованный ответ на острейшие моральные проблемы, поставленные прогрессом медицинской науки и биомедицинских технологий. Данная сфера выступает связующим звеном между современным арсеналом гуманитарных знаний и реальными острейшими потребностями медицинской науки и практики.

Основополагающие положения биоэтики составили теоретическое основание для сформировавшегося в последние десятилетия нового международно-признанного этического стандарта медицинской практики, нашедшего свое выражение в многочисленных документах международного права, национальных законодательствах (включая российское законодательство в области здравоохранения), этических кодексах и декларациях международных и национальных медицинских ассоциаций.

Биомедицинская этика введена как обязательная дисциплина в высших и средних медицинских учебных заведениях преподается в большинстве стран Северной Америки и Европы, Азии, Африки и Латинской Америки. Подготовка отечественных врачей в области биомедицинской этики способствует формированию в российском здравоохранении отношений, отвечающих современному уровню развития социо-гуманитарного знания, а также актуальным политико-экономическим условиям. Обязательность подготовки отечественных врачей в данной области позитивно сказывается на имидже российского врача в глазах международного медицинского сообщества.

Программа "Биомедицинская этика" рассчитана на 36 часов учебных занятий, проводимых в форме лекций. Отчетность по курсу – зачет. Зачет проставляется по итогам работы в семестре, в том числе написания реферата и выполнения текущих заданий.

Студентдолжен знать:

Основные принципы биомедицинской этики.

Основные этические документы профессиональных медицинских ассоциаций (международных и российских).

Основные положения законов РФ, регламентирующих биомедицинские вопросы. Права и моральные обязательства врача с позиций современной биоэтики.

1

Этические права пациентов.

Этические особенности исторических моделей общения врача и пациента. Основные направления биоэтических дискуссий.

Сущность моральных проблем развития новых технологий репродукции человека. Сущность моральных проблем смерти и умирания.

Сущность моральных проблем трансплантации органов и тканей человека. Этические принципы проведения биомедицинского эксперимента. Особенности морально-этических отношений в психиатрии.

Особенности фармацевтической биоэтики.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ

Тема 1. Биоэтика: ее предмет, статус и круг проблем.

Гуманистическая специфика медицинской науки и практики. Формы социальной регуляции медицинской деятельности: этика, этикет, право, религия, нравы, обычаи и мораль. Особенности биомедицинской этики как профессиональной этики.

Факторы, обусловливающие трансформацию традиционной профессиональной медицинской этики в современную биомедицинскую этику. Сущность и междисциплинарный характер современной биомедицинской этики.

Основные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Инженерная

(техническая), пасторская, коллегиальная, контрактная и договорная модели отношения врачей и пациентов по Р. Витчу. Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модель острого, хронического и терминального состояния).

Принципы современной биоэтики:

Принцип "делай благо!" - категория блага в контексте различных форм оказания медицинской помощи. Нравственная миссия медицины. Цели врачевания. Содержание блага врачевания с точки зрения врача и пациента.

Принцип "не навреди!" - ответственность за бездействие и за неправильные действия. Намеренные и ненамеренные последствия действия. Прямой и косвенный вред. Правило двойного эффекта. Классификация разновидностей "вреда", вызываемого действием врача. Различные формы злоупотребления со стороны врачей в отношении пациента. Проблема ятрогений. Правило пропорциональности цели и средств.

Принцип уважения автономии личности (автономия личности и автономия действия; автономия как свобода выбора и свобода действия, рациональность действия автономия). Уважение автономии пациента: получение согласия на медицинское вмешательство, уважение права отказа от получения медицинской помогли, обеспечение возможности выбора из альтернативных методов лечения и осуществления контроля за их проведением ("терапевтическое сотрудничество" врачей и пациентов). Традиционный медицинский патернализм. "Суррогатное" принятие решения и его правила.

Принцип справедливости. Аристотелевская формула справедливости. Справедливость создания и справедливость распределения (дистрибутивная

2

справедливость). Проблема справедливости в русской философской традиции (Вл. Соловьев, Ив. Ильин). Современные теории справедливости (Дж. Ролус, Р. Нозик).

Основныеправилабиомедицинской этики.

Правило добровольного информированного согласия в клинической и исследовательской практике. Элементы информированного согласия: компетентность пациента и испытуемого; понимание им информации; добровольность информирования и ее нарушения (принуждение, манипуляция, убеждение). Добровольность в принятии решения. Понятие компетентного и некомпетентного больного. Право пациента на отказ от медицинского вмешательства. "Суррогатное согласие" для некомпетентного пациента. Информированное согласие ограниченно компетентных пациентов.

Врачебная тайна (правило конфиденциальности). Клятва Гиппократа и обещание сохранения врачебной тайны. Этические аспекты проблемы конфиденциальности в современной медицине. "Естественная", "обещанная" и "профессиональная" тайна. Правило конфиденциальности в условиях специализации и компьютеризации современной медицины. Правила работы с историями болезни. Конфиденциальность и общение с родственниками больного. Анонимность медицинской информации в научных демонстрациях и публикациях. Ответственность медиков за нарушение принципа конфиденциальности. Допустимые ограничения конфиденциальности.

Правило правдивости. Право, долг, возможность и целесообразность всегда быть правдивым в отношениях врачей с пациентами. Правдивость и инкурабельные больные. "Святая ложь". Плацебо. Право пациента на получение правдивой информации.

Правило уважения неприкосновенности частной жизни. Признание неприкосновенности частной жизни как основа уважения человеческого достоинства пациентов и испытуемых медико-биологических экспериментов. Конфликты общественных и личных интересов и ценностей в связи с проблемой неприкосновенности частной жизни.

Тема 2. Этическое измерение медицинских вмешательств в репродукцию человека

Репродуктивное здоровье. Репродуктивный выбор. Репродуктивные права. Моральный статус пре-эмбрионов, эмбрионов и плодов. Аборт и его виды. Либеральный, консервативный и умеренный подходы к проблеме аборта.

Морально-этические проблемы контрацепции.

Новые технологии репродукции человека. Гетерологическая и гомологическая инсеминация. Технология экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона (ЭКО и ПЭ) и новые этические проблемы медицины. Дебаты вокруг проблем донации гамет. "Суррогатное материнство". Этические проблемы донорства полового материала. Морально-этические проблемы пренатальной диагностики. Проблема обоснованного риска при выборе диагностической процедуры. Директивная и недирективная модель врачебного консультирования по результатам пренатальной диагностики. Этические проблемы неонатологии. Моральные проблемы установления критерия новорожденности.

3

Тема 3. Смерть и умирание как этические проблемы.

История отношения врача к умирающему больному. Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы.

Медицинские и биоэтические предпосылки современной паллиативной медицины. Организационные принципы хосписа. Поддержка близких умирающего больного. Проблемы и трудности развития служб паллиативной медицины в России. Качество жизни умирающего. Преодоление страха смерти как нравственная и психотерапевтическая задача. Этические аспекты лечения хронической боли.

Понятие "право на смерть". История проблемы эвтаназии. Эвтаназия: активная и пассивная, прямая и непрямая (косвенная), добровольная и недобровольная, принудительная. Тенденция отказа от термина "пассивная эвтаназия". Активная добровольная эвтаназия: "за" и "против".

Этико-правовые аспекты аутопсии. Допустимость аутопсии: модель презумпции согласия и презумпции несогласия. Обязательная аутопсия. Аутопсия и закон.

Тема 4. Медицина и проблема физической и психической целостности пациента.

Тема 4. Раздел 1. Моральные проблема медицинского экспериментирования.

Специфика эксперимента как научного метода. Гносеологические особенности и структура эксперимента в медицине. История медицинского экспериментирования. Начало регулирования медицинских экспериментов после Второй мировой войны. Нюрнбергский Кодекс - первый международный “Свод правил о проведении экспериментов на людях”. Европейские документы, гарантирующие защиту прав и достоинства человека, оказывающегося в роли испытуемого. Российское национальное законодательство, регулирующее биомедицинские исследования.

Типология экспериментирования в медицине: самоэкспериментирование, эксперимент над пациентами-добровольцами (экспериментальная терапия), эксперимент над пациентами-добровльцами (нетерапевтический эксперимент), эксперимент над здоровым человеком. Специфика экспериментов с участием лиц, с ограниченной способностью (дети, престарелые, лиц, имеющие психические дефекты).

Конфликт между свободой научных исследований и личной неприкосновенностью. Принцип добровольного информированного согласия: значение и проблемы применения. Механизм достижения добровольного информированного согласия (на основе ФЗ РФ «Федеральный закон об охране здоровья граждан»).

Роль биоэтических комитетов в контроле за экспериментами: мировой опыт. Моральные принципы проведения биомедицинских экспериментов на животных. Концепция «трех R» в экспериментах с привлечением животных:

замена (replacement), уменьшение (reduction), повышение качества (refinement).

4

Тема 4. Раздел 2. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей

Проблема моральной оправданности развития трансплантологии. Тенденции коммерциализации трансплантологии. Моральные и правовые запреты на торговлю органами и тканями для пересадок. Морально-этические аспекты Закона Российской Федерации«Отрансплантацииорганови/илитканейпациента»

Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов от живых доноров. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва ближнему. Проблемы некомпетентных доноров (детей, психически больных лиц), доноров с резким ограничением свободы выбора (заключенные, приговоренные к смерти).

Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. Трансплантология и проблема дефиниции смерти. Типы забора органов от трупов и связанные с ними моральные проблемы (рутинный забор, презумпция согласия, презумпция несогласия или добровольного информированного согласия). Проблема справедливости распределения ресурсов донорских органов.

Этика реципиента.

Моральныепроблемыпересадкифетальных органов и тканей.

Моральные проблемы ксенотранспланталогии. Проблема оценки риска ксенотрансплантаций.

Тема 4. Раздел 3. Проблема психической целостности пациента. Этика в психиатрии.

Социокультурный контекст истории психиатрии. Антипсихиатрическое движение (60-70-е гг. XX века) в свете биоэтики. Морально-этические аспекты Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании " 1993 года.

Специфика биоэтических проблем в психиатрии - особенности психиатрии как медицинской дисциплины: некомпетентность многих пациентов, стигматизирующий характер диагноза и т.д. Гуманность, уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Защита законных прав и интересов душевнобольных. Добровольность оказания психиатрической помощи. "Терапевтическое сотрудничество" с пациентом и его близкими. Право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи. Специфика получения добровольного информированного согласия. Понятие "наименее ограничительной альтернативы". Понятие "госпитализма". Значение этической нормы пропорциональности при назначении электросудорожной терапии, нейролептиков и т.д.

Специфика врачебной тайны в психиатрии. Уважительное отношение к запрету недееспособного пациента сообщать конфиденциальную информацию опекуну.

Определение понятия "злоупотребление психиатрией" и «злоупотребление в психиатрии». Нравственные, правовые и социальные гарантии защиты профессиональной независимости психиатра.

5

Тема 5. Права и обязанности государства по охране здоровья граждан.

Модель общедоступного, бесплатного здравоохранения: "за" и "против". Здоровье и рыночные отношения. Врач как государственный служащий. Пациент как пассивный "реципиент" распределяемой медицинской помощи в иерархической системе здравоохранения. Моральные проблемы справедливого распределения. Медицинская помощь и медицинская услуга. Пациент как клиент. Врач как "продавец" медицинских услуг. Коммерциализация врачебной деятельности и ее влияние на моральный климат в медицине. Конфликт между благом пациента и финансовой выгодой. Моральные основы медицинского бизнеса. Приоритет нравственных ценностей над экономическими интересами.

Мораль и система страховой медицины. Страховщик как посредник между врачом и пациентом. Активный пациент. Правозащитные организации и движения пациентов.

Специфика моральных проблем медицинской генетики. Проблема улучшения природы человека. Евгеника: исторические формы евгеники как науки и социального движения за улучшение человеческой природы. Ф.Гальтон и его евгенический проект. Позитивная и негативная евгеника. Неоевгеника: специфика современной постановки проблем.

Проблема соотношения генетического и социального в истории культуры. Психогенетика о факторах становления индивидуальности. Методы психогенетики: основные результаты и выводы. Социальные, философские и этические проблемы клонирования человека.

Проблема конфиденциальности и добровольного информированного согласия в медицинской генетике. Кодирование, анонимизация и неидентифицируемость медико-генетической информации. Этические проблемы применения методов, используемых медициной для диагностики и коррекции генетических нарушений (генетический скрининг и тестирование, генеалогический метод, пренатальная диагностика и др.).

Генетическая информация как собственность. Моральные проблемы реализации международного проекта "Геном человека". Проблемы патентования генов.

Тема 6. Фармацевтическая биоэтика: основные проблемы и решения.

Модели оказания фармацевтической помощи и фармацевтического маркетинга. Достоинства и недостатки маркетингового подхода в области обращения лекарств и других фармацевтических и парафармацевтических препаратов. Этические проблемы формирования спроса и стимулирования сбыта безрецептурных и рецептурных лекарственных препаратов.

Основные биоэтические и этические проблемы в системе создания и воспроизведения лекарств, их клинических испытаний и регистрации. Понятие добротной лабораторной практики (Good Laboratoty Practice – GLP). Основные подходы, обосновывающие возможности клинических испытаний фармакологических средств на человеке. Основы добротной клинической практики (Good Clinical Practice – GCP), организация клинических испытаний, их правовые основы.

6

Этические аспекты производства, контроля качества эффективности и безопасности лекарств. Основы добротной производственной практики и международного мониторинга за их выполнением как средства защиты прав потребителей лекарств. Модель государственной системы контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.

Этические критерии продвижения лекарственных средств на рынок. Принципы этичной рекламы. Этические аспекты деятельности дистрибьютеров. Основы этичной конкуренции на рынке оптовых продаж аптечных товаров. Основы добротной дистрибьютерской практики (GDP). Фармацевтическая биоэтика об обеспечении прав и свобод потребителей, обращающихся в розничные аптечные организации.

Этические нормы и моральные принципы отношений между медицинским и фармацевтические персоналом.

Реферат по курсу «Биомедицинская этика»

Требования к реферату

Реферат должен представлять собой самостоятельно написанный студентом текст. Позиция автора по затронутой проблеме может не совпадать с позицией автора источника. Собственная позиция автора должна опираться на знание конкретного материала соответствующей области биоэтики, быть убедительно обоснованной. Использованные в реферате материалы должно иметь ссылки на источники, в том числе и на Интернет-ресурсы.

Тема реферата может быть выбрана студентом только из предложенного списка. Информация о выбранных студентами темах будет собрана на лекциях в срок до начала марта 2009 года.

Объем работы не должен превышать 20 компьютерных страниц, не считая титульного листа и списка использованной литературы, с полуторным междустрочным интервалом, шрифт Times New Roman, размер шрифта – 14, отступы со всех сторон по 2 см. Титульный лист должен содержать следующую информацию: название выбранной темы, фамилию, имя, отчество автора, номер группы.

Структура реферата:

1.Вступление содержит обоснование выбора темы, краткие сведения об источнике/источниках.

2. В основной части реферата приводятся все существенные положения реферируемого документа либо конспективно, фрагментарно, либо аналитически (независимо от композиции реферируемого источника, в соответствии с планом составленным автором реферата).

3.В заключении приводятся выводы, обобщения.

4.В конце реферата приводится список использованных источников.

Реферат должен быть не позднее 1 мая 2009 года прислан преподавателю на адрес [e-mail] для рецензирования и оценки. Название файла

7

должно соответствовать фамилии студента. Письмо, содержащее файл с рефератом, просьба посылать с пометкой «реферат по биоэтике»

Темы рефератов:

1.Альтернативные использованию животных методы проведения биомедицинского эксперимента.

2.Антропологическая школа уголовного права: биологизаторство в трактовке сущности и причин преступного поведения.

3.Библия о причинах болезней человека и исцелении.

4.Биомедицинская этика и медицинское право: проблемы взаимоотношения в современной России (на примере проблемы критериев смерти).

5.Биомедицинская этика и медицинское право: проблемы взаимоотношения в современной России (на примере проблем новых репродуктивных технологий).

6.Биомедицинская этика как форма профессиональной защиты личности врача.

7.Биоэтические комитеты в системе организации современного российского здравоохранения.

8.Взаимоотношение врача и пациента: влияние самооценки больного на уверенность врача в успехе лечения.

9.Вопросы врачебной этики в трудах М.Я. Мудрова.

10.Вопросы врачебной этики в трудах Ф.Й. Гааза.

11.Вопросы медицинской этики в произведениях А. П. Чехова (“Скучная история из записок старого человека”, “ Сельские эскулапы”, “Цветы запоздалые”, “Хирургия”, “Надлежащие меры”, “Общее образование”, “Последние выводы зубоврачебной науки”, “Горе”, “Анюта”, “Ионыч”, “Волк”, “Интриги”, “Княгиня”, “Случай из практики”).

12.Вопросы медицинской этики в работе Булгакова М. А. «Записки юного врача».

13.Деонтология И. Канта и деонтология Н. Н. Петрова.

14.Евгеника в России ХХ века: основные центры, проблемы и проекты.

15.З. Фрейд о специфике взаимоотношения врача и пациента в психиатрии.

16.Изменение понятия «родительство» под влиянием новых репродуктивных технологий: правовые и этические аспекты.

17.Инфекционные болезни как потенциальный источник социальной опасности: вынужденные ограничения прав человека в соответствии с действующими Законами РФ.

18.Искусственное оплодотворение: позиция православной биоэтики.

19.Исторические судьбы евгеники как науки и социального движения за улучшение природы человека.

20.История представлений об алкоголизме: заболевание или социальный порок?

21.История формирования медицинских и социальных показаний к аборту.

22.Клятва Гиппократа и современные этические кодексы: что изменилось?

8

23.Концепция «трех R» Рассела и Берча: замена (replacement), уменьшение (reduction), повышение качества (refinement) при проведении исследований лекарственных средств.

24.Критерии новорожденности: научная обоснованность и проблемы применения.

25.Ксенотрансплантология: опасность размывания видовых границ (этический анализ).

26.Медицинские критерии распределения донорских органов для трансплантации (гистосовместимость, неотложность, очередность) и этические проблемы их применения.

27.Милосердие: проблема границ обязательности милосердия в медицине.

28.Мировой опыт решения проблемы изъятия трансплантатов у живых доноров.

29.Мировой опыт решения проблемы изъятия трансплантатов у умерших доноров.

30.Модель Гиппократа в общении врача и пациента: проблема доверия к профессии.

31.Монастырские лазареты как первая в европейской истории форма общественного здравоохранения.

32.Морально-этические проблемы контрацепции и стерилизации.

33.Моральные аспекты генетических методов идентификации личности.

34.Моральные аспекты медико-генетического консультирования (директивная и недирективная модель).

35.Моральные традиций отношения к мертвому телу в истории цивилизации:

36.Неоевгеника ХХ1 века: цели и перспективы.

37.Нравственная идея справедливости в истории философии: Аристотелевское понимание справедливости как равенства.

38.Нравственная идея справедливости в истории философии: Платон о справедливости (“Горгий”).

39.Ограничения прав граждан на информированное добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства в действующем законодательстве РФ.

40.Особенности христианской биоэтики.

41.Отношение к аборту и трансплантация фетальных органов и тканей: основные позиции и аргументы.

42.Отношение к особо опасным инфекциям в древнем мире, средневековье и современности.

43.Отношение к эвтаназии современного российского общества (по материалам российских СМИ 2000-2009 года).

44.Отношение российских врачей к эвтаназии (по материалам социологических исследований 2000-2008 года).

45.Платные медицинские услуги и профессиональная этика медика.

46.Позиция антипатернализма во взаимоотношениях врача и пациента: аргументы «за» и «против».

47.Понимание принципа «не навреди!» в медицине: история и современность.

48.Понятие «гуманизм» в современной медицине (на примере отношения к эвтаназии).

9

49.Понятие «гуманизм» в современной медицине (на примере пренатальной диагностики).

50.Понятие долга в нравственной философии И. Канта.

51.Правила производства лекарственных средств GMP (Good manufacturing practice for medicinal products).

52.Правило конфиденциальности в психиатрии и терапии: в чем отличие?

53.Право на эпидемиологическую информацию. Проблема защиты конфиденциального характера информации, получаемой в ходе эпидемиологических исследований.

54.Правовой регламент и этические проблемы насильственного выполнения медицинских вмешательств в недобровольном порядке.

55.Принцип справедливости в медицине (на примере проблемы распределения донорских органов).

56.Принцип справедливости в современной медицине (на примере доступности высокотехнологичных средств и методов лечения).

57.Принципы биоэтики в договорной модели общения врача и пациента в современной медицине.

58.Проблема восприятия медико-генетической информации: стигматизирующий характер генетического диагноза, проблема информированности, проблема конфиденциальности.

59.Проблема отношения к мертвому телу: уроки истории патологической анатомии.

60.Этико-правовые проблемы патентования генома человека.

61.Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого “Смерть Ивана Ильича”.

62.Проблема смерти личности в романе Ф.М. Достоевского «Братья Карамазовы» и в «Легенде о Великом инквизиторе» В.В. Розанова.

63.Проблема статуса психического больного в книге К.Кизи «Полет над гнездом кукушки».

64.Проблемы медицинской этики в произведениях В.В. Вересаева.

65.Развитие ксенотрансплантологических исследований и проблема уникальности человека.

66.Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием» в современной медицине.

67.Роль «Нюрнбергского кодекса» (1947) в процессе выработки нормативноправовых актов в области биомедицины.

68.Роль медицинского сообщества (профессиональные ассоциации, союзы, съезды) в медицине и здравоохранении современной России.

69.Смерть как “стадия жизни”: российский и мировой опыт оказания паллиативной помощи.

70.Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга: проблема эквивалентности.

71.Суицид и эвтаназия: моральные проблемы.

72.Трансплантация фетальных органов и тканей: состояние и перспективы развития с точки зрения морали.

73.Трансплантология: сравнительная характеристика традиций «презумпции согласия» и «презумпции несогласия» при заборе органов умерших.

10