Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов

Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

- пулевые, осколочные,

- повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

- только мягкие ткани - 50 %,

- мягкие ткани и кости-50%,

- повреждения и сосудов - 10%,

- повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов:

- наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе­ния,

- возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи­тельное расстояние от раны,

- возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов:

- неполные (дырчатые, желобоватые),

- полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

- кровотечение,

- шок,

- гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой­не), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:

- несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1. Полные: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе­вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреж­дения магистральных сосудов и нервов (см. лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

- остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

- наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

- введение анальгетиков из шприца-тюбика,

- иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

- контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

- транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

- профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

- легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

- легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

- агонизирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

- нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

- подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

- подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

- подлежащие эвакуации в ГЛР,

- легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

- агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

- после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

- после шва нервов и сосудов,

- после остеосинтеза огнестрельных переломов,

- как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

- анаэробная инфекция,

- невскрытые флегмоны,

- сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

- нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности:

- оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

- диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

- обезболивание - общее, местное,

- репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

- постепенная,

- фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

- лечебная физкультура, физиопроцедуры.