17

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра скорой медицинской помощи

Муниципальное учреждение «Станция скорой неотложной помощи им.В.Ф. Капиноса» г. Екатеринбург

Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе (методические рекомендации)

Авторы:

Е.В.Аникин, ассистент кафедры СМП УрГМА, врач кардиолог отделения анестезиологии и реанимации №1 МУ «ССМП»

г. Екатеринбург.

Д.Ф.Хусаинова, к.м.н. ассистент кафедры СМП УрГМА.

Рецензент: М.В.Архипов, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ПП УрГМА.

Екатеринбург 2010 г.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушения проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Нарушения образования импульса в синусовом узле при повышении его автоматизма приводят к синусовой тахикардии, а при понижении к синусовой брадикардии. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым основным механизмом их образования является повторный вход возбуждения и круговое движение импульса. Помимо этого, к развитию экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания величины трансмембранного потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов). Различные причины (ишемия, воспаление, дистрофия, изменения кислотно- щелочного состояния и др.) приводят к нарушению проницаемости полупроницаемой клеточной мембраны и нарушению ионного состава миокардиальных клеток, ведущих к указанным выше основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Эти нарушения встречаются при самых различных заболеваниях и состояниях. Наиболее частые из них:

1. Органические (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и др.);

2. Токсические (интоксикации различными лекарствами-сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином, антиаритмическими средствами и др.);

3. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, в климактерическом периоде и др. );

4. Функциональные (нейрогенные, спортивные и др. );

5. При хирургических вмешательствах;

6. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.).

При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе, комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь, употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами, мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД, например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с эмоциональным стрессом, поддаётся лечению седативными средствами. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, её причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т. д..

 Высокая распространённость нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре кардиологической патологии и неотложных состояний диктует необходимость постоянного повышения уровня подготовки практикующих врачей по вопросам аритмологии. Основная задача представленного руководства - обеспечить врачей современными сведениями оказанию неотложной помощи при различных нарушениях сердечного ритма и проводимости. В настоящее время врач имеет широкие возможности в лечении аритмий, включая многочисленные лекарственные средства, электроимпульсную терапию, имплантацию электрокардиостимуляторов и автоматических кардиовертеров (дефибрилляторов), оперативные методы.

Однако на практике возможности лечения аритмий ограничены применением только антиаритмических препаратов. В связи с этим основное внимание в руководстве уделено общим подходам к противоаритмической терапии, выбору антиаритмических средств в зависимости от вида аритмий. Перед назначением лекарственных препаратов следует решить вопрос: нужно ли вообще лечить данную аритмию?

Это связано с тем, что:

- некоторые нарушения ритма не имеют существенного клинического значения и прогностически благоприятны, следовательно, противоаритмическая терапия не принесет существенной пользы;

- противоаритмические средства могут сами оказывать аритмогенное действие;

- длительное применение некоторых антиаритмических препаратов способно ухудшать прогноз, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда.

   Поэтому при выборе стратегии лечения следует учитывать ряд факторов, таких как вид аритмии, ее влияние на гемодинамику, степень выраженности клинических симптомов, наличие и характер заболевания сердца, возраст пациента, результаты применения противоаритмических средств в прошлом.

   При определении тактики лечения нарушений ритма необходимо достичь три цели:

- устранение аритмии или уменьшение ее симптомов;

- устранение последствий или осложнений аритмии;

- улучшение качества жизни и выживаемости больных в отдаленном периоде.

Выбор противоаритмических средств должен строиться исходя из принципов доказательной медицины, в соответствии с которыми принято учитывать:

1. Уровни доказанности данных:

а) уровень А (данные многоцентровых, крупномасштабных, проспективных, рандомизированных исследований или метаанализа рандомизированных исследований);

б) уровень В (данные небольших (по количеству центров и пациентов) рандомизированных исследований или контролируемых нерандомизированных исследований);

в) уровень С (данные описательных исследований: случай - контроль, одномоментные, сравнительные);

г) уровень О (соглашение экспертов или исследования отдельных случаев).

2. Классы рекомендаций, определяющие рациональность применения того или иного вмешательства:

а) класс I (высокий уровень доказанности и/или общее соглашение о выгоде, пользе и эффективности процедуры и способа лечения);

б) класс II (способы диагностики или лечения, о пользе/эффективности которых имеются противоречивые данные клинических исследований и/или расхождения экспертного мнения);

- 11a (отчетливое преобладание данных о пользе и эффективности способа лечения),

- 11b (менее очевидное преобладание данных о пользе и эффективности метода терапии);

в) класс III (способы диагностики или лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения).

К сожалению, не все антиаритмические средства, имеющие высокий уровень доказанной эффективности, имеются в распоряжении практических врачей (например, флекаинид и дофетилид не зарегистрированы в РФ, ряд антиаритмических препаратов из-за высокой стоимости может отсутствовать на фармацевтическом рынке некоторых регионов РФ).

Список сокращений.

АВ – атриовентрикулярное (-ая; -ный)

АД – артериальное давление

ГКМП – гипертрофическая миокардиопатия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия (экстрасистола)

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛЖ – левый желудочек

МА – мерцательная аритмия

ОКС – острый коронарный синдром

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПМЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия

ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

САД – систолическое артериальное давление

СЛР – сердечно легочная реанимация

ТП – трепетание предсердий

ТЛТ – тромболитическая аритмия

ФВ – фракция выброса

ФП – фибрилляция предсердий

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС – частота желудочковых сокращений

ЧП ЭКС – чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография

Общие принципы неотложной терапии тахиаритмий.

Тактика купирования нарушения ритма сердца и выбор антиаритмического препарата зависят от ряда факторов:

• тяжести пароксизма тахиаритмии;

• вида аритмии, эффективности антиаритмического препарата, его побочных реакций;

• предшествующей антиаритмической терапии;

• характера основного заболевания, состояния сократительной функции миокарда;

• наличия или отсутствия дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, функции синусового узла, состояния атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;

• продолжительности тахиаритмии.

Пароксизмальные и персистирующие тахиаритмии, осложненные сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), ангинозными болями и/или усугублением ишемии миокарда, должны купироваться электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются следующие начальные энергии разрядов (для однофазных дефибрилляторов):

• фибрилляция желудочков (ФЖ) и полиморфная желудочковая тахикардия (ПМЖТ) – 360 Дж;

• мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 50–100 Дж;

• фибрилляция предсердий (ФП) –200 Дж;

• трепетание предсердий (ТП) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) – 50–100 Дж.

Редкие, непродолжительные, асимптомные приступы тахиаритмии не требуют купирования. При выборе препарата для фармакологической кардиоверсии надо учитывать не только его эффективность, но и ранее применявшиеся антиаритмические средства. Лекарства с неблагоприятным синергическим действием (удлиняющие интервал QT, вызывающие брадикардию и др.) следует использовать с осторожностью или вообще не применять. Купирование тахиаритмии, как правило, проводят одним препаратом, а при его неэффективности переходят к электрической кардиоверсии.

Если есть застойная сердечная недостаточность или снижена фракция выброса (ФВ), то фармакологическая кардиоверсия не должна включать антиаритмические препараты с отрицательным инотропным действием (b-блокаторы, верапамил, дизопирамид, соталол и др.). Следует иметь в виду, что проаритмическое действие антиаритмических препаратов, регистрируемое приблизительно в 5–10% случаев, может существенно увеличиться у данной категории больных. Основными препаратами для купирования тахиаритмий при систолической дисфункции миокарда являются аденозин, амиодарон и лидокаин.

У больных со значительной гипертрофией миокарда и нарушением диастолической функции ЛЖ, например гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), фармакологической кардиоверсии или профилактического лечения целесообразно применять антиаритмические препараты, не имеющие высокого риска индукции полиморфной ЖТ “torsades de pointes” (амиодарон, b-блокаторы).

Наличие хронического обструктивного заболевания легких является противопоказанием к использованию b-блокаторов (относительное противопоказание к назначению стойкая ремиссия), соталола, пропафенона, аденозина. Медикаментозная кардиоверсия аритмий вне стационара при наличии нарушений АВ-проводимости и блокад ветвей пучка Гиса не рекомендуется.

Для купирования затянувшихся пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, вероятно, в большинстве случаев следует проводить электрическую кардиоверсию.  

Суправентрикулярные аритмии.

1. Требующие неотложной терапии.

1. Пароксизмальная СВТ (ПНЖТ).

2. Пароксизмальная форма ФП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики.

3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

5. Постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

6. Пароксизмальная форма ТП длительностью менее 48 ч.

7. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики.

2. Не требующие проведения неотложной терапии.

1. Синусовая тахикардия.

2. Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.

3. Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

4. Устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

5. Постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

6. Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

Желудочковые аритмии.

1. Требующие неотложной терапии.

1. Фибрилляция желудочков.

2. Устойчивая мономорфная ЖТ.

3. Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsadesdepointes, типа «пируэт»).

4. Неустойчивая ЖТ у больных с инфарктом миокарда.

5. Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.

2. Не требующие неотложной терапии.

1. Желудочковая экстрасистолия 1, 2 класса по B.Lown.

2. Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AVсоединения) с ЧСС > 50 в минуту и без нарушений гемодинамики.

3. Реперфузионные аритмии после успешной ТЛТ у больных с инфарктом миокарда (медленная ЖТ, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.

Нарушение проводимости.

1. Требующие проведения неотложной терапии.

1. СССУ (СВДСУ) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

2. АВ – блокада IIст. с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

3. Полная АВ – блокада (IIIст.) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.

2. Не требующие неотложной терапии.

1. СССУ (СВДСУ) без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.

2. АВ – блокада I ст.

3. АВ – блокада IIст. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи - Адамса – Стокса.

4. Полная АВ – блокада (IIIст.) с ЧСС > 40 в мин. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.

5. Моно- , би-, трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.

Клинические проявления значимых нарушений гемодинамики:

1. ОСН IIIиIVст. поKillip.

2. ОКС.

3. Расстройства сознания.