Психиатрия / Психиатрия-1 / Схема_iсторii_хвороби_UKR
.docДЗ «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ» МОЗ УКРАЇНИ
(Ректор - академік, професор, д.м.н. Дзяк Г.В.)
Кафедра психіатрії, загальної та медичної психології
(зав. кафедрою – професор, д.м.н. Спіріна І.Д.)
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Хворий(а):
Д - з:
куратор:
викладач:
Дніпропетровськ
І . ОБКЛАДИНКА
На обкладинці зверху вказується назва академії, кафедри, звання та прізвище зав. кафедри. Великими літерами по середині пишеться «Історія хвороби», нижче - прізвище хворого (бажано писати першу і останню букви, наприклад , Іванов М.І. - слід писати І. – в М.І. ); розгорнутий діагноз; ще нижче - П.І.Б. викладача і куратора, факультет, курс, десяток; внизу - м. Дніпропетровськ, рік курації.
П. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
Прізвище, ім'я, по-батькові (перша і остання літери прізвища хворого та ініціали), вік, стать, національність, освіта, сімейний стан, посада або виконуєма робота, домашній адрес, дата госпіталізації у психіатричний стаціонар. Ким був направлений хворий та з яким діагнозом. Дата виписки хворого з стаціонару, з яким діагнозом.
Ш. ОСНОВНІ СКАРГИ
Описати детально скарги хворого.
IV . ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Відзначити біографічні відомості в хронологічному порядку, починаючи від народження хворого до надходження у лікарню. Яка за рахунком дитина. Розвиток в ранньому віці, дитинстві, взаємини з товаришами, закінчені навчальні заклади. Початок самостійної трудової діяльності й подальший трудовий анамнез (займані посади у хронологічному порядку, як проходило просування по роботі, які були взаємини в колективі). Статеве життя, менструації, заміжжя, вагітності, пологи, аборти, викидні, взаємини в сім'ї.
Перенесені захворювання (особливо відзначити інфекційні, що вражають ЦНС, а також сифіліс і туберкульоз, їх лікування, інтоксикації гострі та хронічні, травми, психічні розлади після них). Шкідливі звички: зловживання
алкоголем, нікотином, морфієм та іншими наркотиками, з якого часу і віку, та в якій кількості.
Спадковість в сім'ї: психічні та нервові захворювання та їх результат, напади, сифіліс, туберкульоз, пухлини, хвороби серця, алкоголізм. Характерологічні особливості особистості до хвороби.
V. ІСТОРІЯ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Вказати початок, якщо можна і детально описати перебіг та розвиток теперішнього захворювання від моменту перших його ознак до теперішньої курації. Суб'єктивний анамнез, й зі слів сторонніх - об'єктивний анамнез. Вказати, яке проводилося раніше лікування та його ефективність.
VI . ОБ’ЄКТИВНІ ВІДОМОСТІ ПРО СТАН ХВОРОГО
Статура, зріст, вага. Забарвлення, пігментація, рубці, еластичність шкіри, татуювання. Кістково - суглобова і м'язова системи. Система дихання. Серцево - судинна система. Стан сечостатевої системи: сечовипускання вдень, вночі, діурез, болі в області нирок. Стан статевої функції, менструації. Стан травної системи. Клінічні аналізи: крові, сечі, ліквору (якщо необхідно).
VII. НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАН
Черепно - мозкові нерви. Форма, величина зіниць, реакція їх на світло, акомодація, конвергенція. Рухливість очних яблук. Ністагм. Екзофтальм. Птоз. Амімія. Асиметрія обличчя, нерівномірність носогубних складок. Язик висовується з рота по середній лінії або з відхиленням. Сухожильні і періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок (підвищення, зниження, асиметрія їх). Шкірні рефлекси (черевні, кремастерні). Рефлекси зі слизових (кон'юнктивальний, глотковий). Рухова сфера і координація рухів. Паралічі, парези, тонус м'язів. Хода, статика, симптом Ромберга, пальценосова та п'ятково-колінна проби. Почерк, мова. Дермографізм. Патологічні рефлекси.
VIII . ПСИХІЧНИЙ СТАН
Здатність хворого до мовного контакту (швидка, уповільнена, виборча). Контакт продуктивний, формальний або відсутній.
Свідомість, його стан визначається шляхом вивчення ознак:
1) орієнтування у власній особистості, місці знаходження, календарному часу;
2) фрагментарності мислення (неможливості хворого вирішувати розумові завдання, сплутана мова, парадоксальні висновки, судження);
3) наступна амнезія (по закінченню епізоду порушеної свідомості хворий або повністю, або частково амнезує події, іноді залишається лише смутний спогад).
Наявність синдромів виключення свідомості: оглушення, сопор, кома; потьмарення свідомості: онейроїд, делірій, аменція, звуження свідомості, сутінкові стани.
Сприйняття. Описати наявні у хворого розлади: ілюзії, галюцинації, сенестопатії, психосенсорні розлади. Тут же відзначаються стани «вже баченого » (de javu ) і "ніколи не баченого " (jamae vu).
Описати, якщо є, об'єктивні ознаки галюцинацій (міміка, жести, поведінка; іноді про зміст галюцинаторних переживань можна судити по малюнках хворого).
Увага. Необхідно опитати хворого, чи є він уважним або відволікаємим, чи може працювати (читати) в галасливій обстановці, в тісноті. У бесіді з хворим необхідно відзначити стійкість уваги, наявність відволікаємості, виснажуваності або навпаки ригідності уваги.
Для психологічного дослідження рекомендуються наступні тести:
а) на аркуші паперу намалюйте 17, 27 або будь яке число, без усякого порядку, кілець, та попросіть хворого очами, без допомоги рук, перерахувати їх. Враховується правильність підрахунку та його час.
б) коректурна проба. У будь якому тексті треба закреслити букву «с» та підкреслити «є» ( а бо будь які інші букви). Враховується кількість помилок та час, затрачений на обробку 20-30 строк;
в) лічба за Крепеліним: запропонуйте хворому вичитати з 100 по 7, 13 або 17. Враховується правильність відповідей, темп виконання.
Записуйте відповіді хворого. Неправильні відповіді підкреслюйте. При відволікаємості число помилок велике на всьому протязі експерименту, при виснажуваності - лише наприкінці.
Пам'ять. Необхідно поцікавитися у хворого станом його пам'яті. Фіксувати, що забуває хворий, що пам'ятає краще. Відзначити і описати наявність амнезій і парамнезій.
Для психологічного дослідження пам’яті можна рекомендувати наступні методи:
а) замом’ятовування 10 слів- куратор повільно зачитує список з 10 коротких слів, а потім просить хворого повторити їх. У нормі з першого пред’явлення хворий запом’ятовує 6-7 слів;
б) замом’ятовування 10 цифр – проводиться аналогічним чином, но слова замінюються однозначними цифрами;
в) піктограма – малюнковий тест: хворому пропонують 10 словосполучень конкретного та абстрактного змісту намалювати так, щоби через 0,5- 1 годину пригадати їх. Забороняється писати слова, букви- тільки малюнки.
Мислення. Розлади асоціативного процесу: за темпом (прискорення, уповільнення), по зв'язках (розірваність, незв'язність, резонерство, зісковзування, паралогічність, докладність, персеверації); за змістом: (маячні, надцінні, нав'язливі ідеї), їх зміст і прояв. Критика, оцінка свого стану, коло інтересів, запас уявлень.
Можна провести наступні психологічні тести для дослідження мислення:
а) виключення четвертого зайвого - хворому показують заздалегідь написані 4 слова, з яких одне не підходить до інших. Просять вказати зайве слово, пояснити чому хворий його виділяє. Наприклад: стіл, стілець, капелюх , шафа (зайве слово-капелюх);
б) встановлення подібності і відмінності між об'єктами і явищами (наприклад - схожість і відмінність між мухою і літаком, грушею і яблуком, кішкою і собакою);
в) розуміння переносного значення прислів'їв, приказок, метафор. Наприклад, можна запропонувати роз'яснити сенс виразів: «золоті руки», «не все те золото, що блищить», « їжакові рукавиці» і т.п. У процесі бесіди і тестування необхідно виявити тип мислення - конкретний або абстрактний.
Інтелект. В нормі рівень інтелекту залежить від віку, отриманої освіти і мікросоціального середовища. Виявити запас життєвих знань (назви міст, річок, держав, які знає хворий ), політичної ситуації у світі і т.д.
Емоції і потяги. Описати настрій хворого, суїцідальні думки, емоційний статус, можливі симптоми: ейфорія, дисфорія, апатія і т.п.
Рухово- вольова сфера і поведінка. У розмові виявляють вольові якості хворого. Питають про його наполегливість, навіюваність, терплячість, звертають увагу як веде себе хворий у відділенні, наявність автоматизмів, чи є хворий манірний, метушливий та т.д. У цьому розділі описуються судомні та безсудомні напади (якщо вони є на момент обстеження).
IХ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
ПРОВІДНИЙ СИНДРОМ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Х. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ.
ХI. ЕТІОЛОГІЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГІЧНА
АНАТОМІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ.
ХП. ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТЕПЕРЕШНЬОГО
ЗАХВОРЮВАННЯ.
ХШ. ПРОГНОЗ. ТРУДОВА ТА ВІЙСЬКОВА ПРИДАТНІСТЬ.
ОСУДНІСТЬ ТА ДІЄЗДАТНІСТЬ.
ХIV. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ЗАХОДИ ЩОДО
ЦЬОГО ХВОРОГО.
Оформити направлення на консультацію до психіатра.
ХV. Список використаної літератури.
Підпис куратора: