СХЕМА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

СХЕМА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, где и кем работает, дата поступления в стационар.

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы больного в момент поступления.

3. ANAMNESIS MORBI

Начало заболевания (время и первые признаки: что из условий внешней среды по мнению больного повлияло на возникновение заболевания. Развитие заболевания (даты появления первых симптомов). Где и кем лечился, эффект от лечения. Состояние за последнее время.

4. ANAMNESIS VITAE

Место рождения, социально-бытовые условия, питание (регулярное, нерегулярное, достаточное, курение (с какого возраста), употребление алкоголя (с какого возраста, пьёт систематически, с какого возраста). Профессиональные вредности на работе. Перечислите перенесённые заболевания, травмы, интоксикации. Заболевания у ближайших родственников. Подвергался ли хирургическим вмешательствам, если да то по поводу чего. Выяснить наследственный и аллергологический анамнез. Перенесённые инфекционные и венерологические заболевания (туберкулёз, гепатит, сифилис и т.д.)

5. STATUS PRAЕSENS

Общее состояние больного. Сознание. Положение. Телосложение, рост, вес. Температура тела. Кожные покровы: зуд потоотделение, окраска, пигментация, эластичность, рубцы, расчёсы. Лимфатические узлы: размер, подвижность, консистенция, болезненность. Мышцы: боли, степень развития, атрофия, тонус. Кости и суставы: боли, конфигурация, припухлость, болезненность при пальпации, активные движения (в каком объёме).

Система дыхания: дыхание через нос, отделяемое из носа, носовые кровотечения. Боли в груди, одышка, приступы удушья, кашель, мокрота. Грудная клетка: форма, деформация, симметричность, окружность. Дыхание: симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания. Число дыхательных движений в минуту. Ощупывание грудной клетки. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние и нижние границы лёгких, по середино-ключичной, средне-подмышечной и лопаточной линиям. Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум, прослушивается ли дыхание по всем полям.

Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца. Выпячивание, пульсация в области сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок: локализация и характер. Границы сердца. Аускультация сердца и крупных сосудов: тоны, шумы. Артериальное давление. Пульс лучевых артерий: частота, ритм, наполнение. Вены: набухание и пульсация шейных и других вен. Варикозное расширение вен.

Система пищеварения: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, боли и другие ненормальные ощущения в подложечной области, в правом и левом подреберьях. Деятельность кишечника.

Живот: форма, видимая деформация, перистальтика кишечника, тонус брюшных мышц, асцит, пальпация органов брюшной полости. Печень, селезёнка размеры, данные пальпации, болезненность.

Мочеполовая система: мочеиспускание днём, ночью, дизурические явления, боли в области почек, симптом Пастернацкого.

Нейро-психическое состояние: Сознание ясное, спутанное, затемнённое. Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, подавленное¸ тревожное. Навязчивые бредовые мысли и их характер. Сон: нормальный, нарушенный (характер нарушения). Головные боли: шум в голове, головокружение, менингиальные симптомы. Галлюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные. Рефлексы сухожильные, со слизистых (конъюнктивальный, глоточный). Двигательная сфера и координация движений: параличи, парезы, тонус мышц, походка. Зрение: глазное яблоко, экзофтальм, зрачковые рефлексы, острота зрения. Слух.

6. STATUS LOCALIS

Местные изменения, внешний осмотр. Следует отметить наличие асимметрии, припухлости (если таковы имеются то за счёт чего). Её границы цвет и характер припухлости при пальпации. Состояние кожных покровов в области припухлости и асимметрии. Наличие разных патологических симптомов. Наличие свищей, рубцов, их расположение. Отметить состояние регионарных лимфатических узлов. ( околоушных, подчелюстных и др.) наличие деформации и дефектов лицевого отдела черепа и мягких тканей лица. Поражение черепно-мозговых нервов. Открывание рта: на сколько сантиметров, болезненное, ограниченное, наличие тризма если имеется тризм то какой степени. Состояние слизистой оболочки полости рта, гиперемия, свищи, рубцы, опухоли, швы и т.д. Наличие слюны, состояние выводных протоков слюнных желез. Состояние зубного ряда – устойчивость зубов, расположение, изменения коронки зуба, периодонта, зубная формула. Вид прикуса

7. результаты дополнительных методов исследования

Данные рентгенографии челюстно- лицевого скелета. Описание видимой патологии. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, общий белок, холестерин, свёртываемость. Кровь на RW. Флюорография. Результаты бактериологического и паталогоанатомического исследования.

8. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Используя данные жалоб, анамнеза, местных изменений, данных внешнего и клинического осмотра а также данных дополнительных методов исследования выставляется клинический диагноз.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует учитывать наличие некоторых общих признаков между различными заболеваниями, а также симптомов и данных объективного исследования, позволяющих их различать (по литературным данным).

10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Данного заболевания. Пользоваться данными учебников и дополнительной литературой

11. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение данного заболевания. Если больной оперирован то обоснование и описание операции, другие виды лечения, назначения больному.

12. ПРОГНОЗ

Отметить все возможные исходы при данном заболевании

13. ДНЕВНИК

Следует отмечать температуру, общее состояние больного, жалобы, динамику местных изменений с момента последнего осмотра больного, проведение лечебных манипуляций.

14. ЭПИКРИЗ

Ф. И. О. больного, дата поступления, диагноз при поступлении, какое обследование проведено, вид операции дата операции, описать изменения в общем и местном состоянии больного с момента поступления и за весь период пребывания больного в стационаре