6. Резистентна артеріальна гіпертензія

Резистентною (рефрактерною) вважають артеріальну гіпертензію, якщо за умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів у адекватних дозах (один з яких обов'язково є діуретик) не вдається досягнути цільового рівня АТ.

Частота резистентної гіпертензії за різними даними коливається від 5 до 18%. Розрізняють істинно резистентну і псевдорезистентну АГ. Тільки у 5-10% пацієнтів, у яких АТ не вдається адекватно контролювати, гіпертензія є дійсно резистентною. У більшості випадків можна досягти ефективного зниження АТ за умови виключення причини псевдорезистентності, Найбільш поширеною (у 2/3 випадків) причиною резистентної гіпертензії є низька прихильність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення ліків.

Таблиця 19

Причини резистентної гіпертензії

1. Причини псевдорезистентної аг

• Помилки при вимірюванні АТ

– використання звичайної манжетки у пацієнта з ожирінням

– «офісна» гіпертензія (білого халату)

– псевдогіпертензія у людей похилого віку

• Відсутність або недостатня модифікація способу життя

– ожиріння

– надмірне вживання алкоголю

– надмірне вживання солі

• Низька прихильність пацієнта до лікування, що обумовлена

– недостатньою обізнаністю щодо проблеми АГ

– низьким культурним рівнем

– великою кількістю призначених ліків

– наявністю побічних ефектів

– економічним фактором

• Перевантаження об'ємом, що обумовлене:

– неадекватною терапією діуретиками

– надмірним вживанням солі та рідини

• Нераціональний режим призначення ліків

– неадекватна частота прийому

– нераціональні комбінації

– неадекватні дози

• Медикаментозно залежні

– прийом препаратів чи агентів, що підвищують тиск:

кортикостероїди, анаболічні стероїди, нестероїдні

протизапальні засоби, кокаїн, амфетамін, нікотин,

кофеїн, симпатоміметики, пероральні контрацептиви,

трициклічні антидепресанти, циклоспорин, еритропоетин,

аноретики, хлорпромазин, інгібітори моноаміноксидази

• Особливі стани:

– інсулінорезистентність

– синдром нічного апное

2. Причини істинної резистентності аг

• Невиявлена вторинна гіпертензія

• Гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія тяжкого перебігу

• Цукровий діабет

Причиною істинної резистентності АГ часто є вторинна гіпертензія. Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна гіпертензія та АГ, що зумовлена гіперальдостеронізмом. Тактика лікування резистентної АГ передбачає призначення раціональної комбінації 3-5 антигіпертензивних препаратів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним з них обов'язково повинен бути діуретик. Перевагу мають препарати тривалої дії, які можливо призначати 1-2 рази на добу, що підвищує прихильність хворих до лікування.

Тактика діагностики та лікування при резистентній АГ наведено на наступній схемі:

Підтвердження резистентності АГ:

• Офісний АТ >140/90 або >130/80 у пацієнтів з ЦД або ХНН

• Пацієнти, які приймають 3 або більше антигіпертензивних препаратів в оптимальних дозах, якщо можливо, включаючи діуретик

• Офісний АТ цільовий, але пацієнт приймає  4 антигіпертензивних препарати

Виключення псевдорезистентності:

• Чи пацієнт прихильний до режиму лікування?

• Застосувати домашнє, або добове моніторування АТ, щоб виключити АГ «білого халату»

Визначити та змінити фактори, що впливають на розвиток АГ:

• Ожиріння

• Низька фізична активність

• Надмірне вживання алкоголю

• Надмірне вживання харчової солі, недостатнє вживання клітковини

Обмежити вживання препаратів, що негативно впливають на контроль АТ:

• Нестероїдні протизапальні засоби

• Симпатоміметики (деякі засоби для схуднення, деконгестанти)

• Стимулятори

• Оральні контрацептиви

• Деякі лікарські рослини (солодка)

Скринінг для виявлення вторинних причин АГ:

- Синдром нічного апное (хропіння, зареєстроване апное, надмірна денна сонливість)

- Первинний гіперальдостеронізм (підвищений показник «альдостерон/ренін»)

- ХНН (кліренс креатиніну <30 мл/хв.)

- Стеноз ниркових артерій (молоді жінки, атеросклероз в анамнезі, погіршення функції нирок)

- Феохромоцитома (епізодичне підвищення АТ, серцебиття, надмірне потовиділення, головний біль)

- Синдром Кушинга (місяцеподібне обличчя, центральне ожиріння, абдомінальні стрії, відкладення жиру на лопатках)

- Коарктація аорти (різниця при визначенні тиску на руках і ногах, систолічний шум)

Фармакологічне лікування:

- Посилити терапію діуретиками, можливо, додати антагоністи рецепторів альдостерону

- Комбінувати препарати з різними механізмами дії

- Використовувати петльові діуретики у пацієнтів із ХНН та/або хворих, які отримують вазодилататори

Звернутися до спеціалістів:

• Звернутися до спеціалістів, які займаються вторинними АГ

• Звернутися до спеціалістів з АГ, якщо АТ не досягає цільового рівня після 6 місячного лікування

(Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008;51:1403-1419).