Общая хирургия

1. Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте.

Этапы истории хирургии

В многовековой истории хирургии можно условно выделить 4 основных этапа ее развития.

Первый этап - от древних времен до второй половины XIX в., когда теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи был минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.

Второй этап - вторая половина XIX в., когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии как теоретической, так и практической хирургии был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.

Третий этап - первая половина XX в., когда с хирургии выделились и превратились в самостоятельные специальности такие отрасли, как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это время начинает развиваться специализированная хирургическая помощь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.

Четвертый этап - вторая половина XX в. В это время оформилось новое направление - получила широкое развитие реконструктивная и восстановительная хирургия. Научные открытия в различных областях медицины привели к становлению еще одной отрасли хирургии - трансплантации органов и тканей, благодаря чему во многих странах мира стало выполняться большое число пересадок сердца, почек, печени и других органов. Одновременно намечаются органосберегающие тенденции в хирургии. Заметный прогресс в лечении многих заболеваний в это время связан с развитием эндоскопической и иных видов малоинвазивной хирургии. Стремительно развиваются клеточные технологии; вмешательства на генетическом и геномном уровнях; возможности которых являются поистине безграничными

2.Период великих открытий в хирургии 19 века.

Начало XIX в. охарактеризовалось бурным развитием промышленного капитализма. После отмирания феодальных традиций наблюдается колоссальный подъем умственного творчества во всех сферах жизни, в том числе и в медицине (Д.Мюллер, К.Вирхов). Особенно заметными были открытия в области естественных наук, экспериментальной медицины, нормальной и патологической физиологии.

Фундаментом бурного развития хирургии послужили такие колоссальные достижения, как открытие наркоза и его внедрение наряду с местной анестезией в хирургическую практику, введение асептики и антисептики в повседневную работу хирургов, разработка и усовершенствование методов остановки кровотечения и восполнение кровопотери, разработка новых операций на различных органах больного и совершенствование хирургической техники.

История обезболивания начинается с 1844 г., когда английский зубной врач Х.Уэллс использовал для кратковременного наркоза закись азота, иногда называемую веселящим газом, но неудачно: обезболивание не наступило.

В 1846 г. в Северной Америке химиком Ч.Джексоном и дантистом У.Т.Мортоном были выявлены обезболивающие свойства эфира. Мортон впервые в мире выполнил операцию по удалению опухоли подчелюстной области под эфирным наркозом.

Год спустя английский акушер Дж.Симпсон использовал для общего обезболивания хлороформ. В 1847 г. Н.И.Пирогов применил прямокишечный наркоз парами эфира. Пирогов был приверженцем общего обезболивания и во время Крымской войны применил наркоз более 10 000 раз.

В дальнейшем прогресс в развитии хирургии был связан с совершенствованием общего обезболивания. Местная анестезия в XIX в. находилась в зачаточном состоянии. Это было связано с отсутствием эффективных местных анестетиков. Новокаин был синтезирован только в 1905 г.

Еще одним крупным достижением того времени явилось введение антисептики. Успехи в области бактериологии и химии позволили английскому хирургу Дж. Листеру разработать и внедрить в практику метод антисептики, получивший признание и мировую известность. В основе метода лежало использование антисептика - карболовой кислоты. Карболовой кислотой обрабатывали операционные и перевязочные, хирургический инструмент, операционное поле и руки хирурга. Для борьбы с воздушной инфекцией применяли повязки, смоченные 3-5% карболовой кислотой. В дальнейшем производится поиск других антисептических веществ и на смену карболовой кислоте приходят более эффективные антисептические препараты.

Постепенно из глубины антисептики начинает пробивать себе дорогу асептика. Основателем асептики принято считать Э.Бергмана (1836-1907), ученика Н.И.Пирогова. Им были разработаны различные приемы уничтожения микробов на белье, перевязочном материале, хирургических инструментах. В клинике Бергмана в Берлине, совместно с еще одним известным хирургом К. Шиммельбушем, широко использовались физические методы стерилизации путем применения высоких температур (горячий воздух, пар, кипячение). Во второй половине XIX в. учение об асептике все более совершенствуется. В 1890 г. в Нью-Йорке У.С.Холстед и в 1897 г. в Дерпте (ныне Тарту) В. Г. Цеге-Мантейфель с целью защиты рук хирурга и защиты ран от рук хирурга ввели в практику пользование перчатками из резины и плетеными из ниток.

Еще одним достижением, определившим прогресс в развитии хирургии, является разработка рациональных способов остановки кровотечения и восполнения кровопотери. В 1873 г. в Германии В. Эсмарх предложил для остановки кровотечения использовать жгут.

В 80—90-х годах XIX в. такими известными хирургами, как Т. Кохер, И.Микулич, Ж.Пеан, были разработаны и введены в практику кровоостанавливающие зажимы. В целях восполнения кровопотери предпринимались отдельные попытки переливания крови, однако они далеко не всегда были успешными. Открытие в 1901 г. закона изогемагглютинации и выделение трех групп крови К.Ландштейнером и в 1907 г. открытие четвертой группы крови Я.Янским позволили научно обосновать переливание крови. Вначале хирурги применяли прямое переливание крови, однако оно не нашло широкого распространения из-за свертывания крови. В последующем русские ученые Т.Розенгарт и В.Юревич для предотвращения свертывания крови предложили использовать натрия цитрат, что позволило консервировать кровь и заготавливать ее впрок. Надежные способы гемостаза и переливание крови наряду с анестезией, асептикой и антисептикой явились еще одним толчком к развитию хирургии. Совершенствуется оперативная техника, она распространяется на все новые области тела человека. К концу XIX в. в Германии, Франции, Австрии и других странах формируется целый ряд выдающихся хирургических школ, с успехом разрабатываются многие вопросы практической хирургии.

Родоначальником немецкой хирургии был выдающийся хирург Б.Лангенбек (1810-1887). Его ученик Ф.Тренделенбург внес большой вклад в развитие хирургической техники. Другой его ученик А.Бир предложил способ спинномозговой анестезии, а также разработал целый ряд костнопластических операций.

Во Франции в это время очень успешно работала Лионская школа хирургов. Наиболее ярким ее представителем был Р.Лериш, который обосновал патофизиологические механизмы развития многих хирургических заболеваний и внес заметный вклад в развитие хирургии брюшной аорты и магистральных сосудов. А.Каррель, который жил не только во Франции, но и в США, разработал несколько видов сосудистого шва, за что ему в последующем была присуждена Нобелевская премия.

В 1881 г. австрийский хирург Т.Бильрот успешно выполнил первую резекцию желудка и сделал очень много для развития абдоминальной хирургии.

В Швейцарии работала целая плеяда хирургов. Р.Кренлейн в 1884 г. впервые выполнил аппендэктомию. Т.Кохер разработал технические аспекты хирургии щитовидной железы. Ц.Ру известен как автор способа пластики пищевода трансплантатом из тонкой кишки, предложил способ гастроэнтеростомии и технику пластики при паховой грыже.

3.Отечественные хирургические школы. Роль Пирогова в развитии мед.науки.

Еще при Петре I (в 1706 г.) в Москве был открыт госпиталь, который служил одновременно первой медико-хирургической школой. Такие же школы для подготовки главным образом хирургов для армии были открыты и в Петербурге. Для тех же целей в посл'едующие годы были основаны Медико-хирургическая академия и Медико-хирургический институт. Первую отечественную анатомическую и хирургическую школу возглавлял П. О. Загорский (1764 1846) автор учебника по анатомии, на основании изучения которого начала развиваться хирургия. Первым профессором хирургии был И. Ф. Буш, написавший в 1807 г. первое руководство по хирургии на русском языке. Из созданной им хирургической школы вышел ряд профессоров, в частности преемник И. Ф. Буша проф. И. В. Буяльяский блестящий хирург и анатом. И. В. Буяльскому принадлежит классический труд анатомо-хирургические таблицы. Он является основоположником клинико-анатомического направления в хирургии. В открывшемся в Москве в 1755 г. университете преподавались медицинские науки и, в частности, хирургия. Наиболее выдающимся преподавателем ее в Московском университете был Е. О. Мухин, давший описание хирургических операций (1807). Однако хирургия начала развиваться как самостоятельная наука только при Н. И. Пирогове. Значение Н. И. Пирогова чрезвычайно велико для развития как отечественной хирургии, так и мировой медицинской науки. Его работы по анатомии создали новую эпоху в развитии хирургии, дав для последней научную анатомическую основу; этому способствовало также более глубокое изучение анатомии, ставшее возможным благодаря предложенному им методу замораживания и распиливания трупов. До Пирогова наркоз в России не применялся. Он применил наркоз не только в мирных условиях, но и впервые в истории военной медицины в военно-полевой обстановке; кроме того, Пирогов предложил использовать при ранениях иммобилизующие гипсовые повязки. Н. И. Пирогову принадлежит первый в мировой литературе капитальный труд по военно-полевой хирургии, в котором высказана глубокая, до сих пор не потерявшая своего значения мысль: «Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом. Он близко подошел к разрешению основного вопроса, затруднявшего распространение хирургической помощи: предупреждению заражения операционных ран. Он высказывал уверенность, что причиной инфекционных осложнений является инфекция «миазмы», как он говорил, и предлагал меры защиты против ее попадания в рану. Ученик Н. И. Пирогова П. И. Пелехин ввел в практику отечественной хирургии антисептику, которая впервые в мире была широко применена во время русско-турецкой войны 1877 1878 гг. С введением наркоза, с повсеместным применением антисептики, а затем асептики были созданы условия для широкого развития хирургии. В конце XIX и в начале XX века появляется несколько отечественных хирургических школ. Крупнейшими представителями московской хирургической школы того времени были Н. В. Склифосовский и П. И. Дьяконов. Н. В. Склифосовский возглавлял отечественную хирургию на протяжении 80 90-х годов прошлого столетия. Он пользовался большим авторитетом у врачей и был очень популярен среди населения. Н. В. Склифосовский блестяще владел хирургической техникой, был широко образованным хирургом, выдающимся организатором и активно участвовал во многих военных кампаниях (австро-прусская, русско-турецкая война). Благодаря своему огромному авторитету он смог ввести в практику наших хирургических клиник антисептику, а затем и асептику. Н. В. Склифосовский оставил после себя много учеников, оказавших большое влияние на развитие отечественной хирургии. Клиника проф. П. И. Дьяконова при Московском университете привлекала много земских врачей и связывала широкие круги хирургов с академической хирургией. Начиная с Н. А. Вельяминова, талантливого и выдающегося хирурга петербургской школы, появилась плеяда блестящих хирургов. К ним надо отнести С. П. Федорова автора многочисленных монографий по отдельным разделам хирургии (хирургия почек и мочеточников, желчнокаменная болезнь), В. А. Оппеля, Ю. Ю. Джанелидзе. Клиника проф. С. П. Федорова при Военно-медицинской академии воспитала особенно много талантливых врачей, которые получили звание профессоров и в настоящее время занимают хирургические кафедры. Большое влияние на развитие хирургии оказал также ряд хирургов, работавших не в Петербурге и Москве, а в других городах России. В истории отечественной хирургии большая роль должна быть отведена городской и земской медицине. Клиники имелись только в больших городах, количество коек в них было невелико и оказание хирургической помощи являлось задачей городских и земских, особенно губернских, больниц. В Петербурге приобрела заслуженную славу Обуховская больница, а в Москве Старо-Екатерининская, которые вели очень большую хирургическую работу и из которых вышли такие крупнейшие хирурги, как И. И. Греков, П. А. Герцен, В. Н. Розанов и др.

Антисептика. Асептика.

1.Асептика.

• Асептика–совокупность методов и приемов, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану и организм больного, а также тех инфекционных осложнений, связанных с эпидемической средой, в которой пребывает больной

Источники и пути распространения инфекции

Экзогенные

• из воздуха: пыль, капли жидкости (воздушно-капельная);

• с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье, перевязочный материал, руки хирурга (контактная);

• с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи, протезы и т. д. (имплантационная).

Эндогенные

• Воспалительные инфекции покровных тканей

• Очаговая инфекция ЖКТ

• Инфекция дыхательных путей

• Воспаления урогенитального тракта

• Очаги криптогенной инфекции

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а такжена уничтожение уже имеющихся.

• Архитектурно-планировочное решение для хирургического отделения и операционного блока

• Правильная организация и оснащение хирургического стационара

• Распределение потока больных

Принципы борьбы с инфекцией в хирургическом стационаре

• Структура хирургического отделения:

• Палаты для больных

• Пост палатной медсестры

• Процедурный кабинет

• Перевязочная

• Санитарная комната

• Лечебные и диагностические кабинеты

• Кабинеты мед.персонала

• Режим работы хирургических отделений:

  • Ограниченный допуск в операционную и т.д.

  • Спецодежда

  • Сортировка (изолированное размещение больных с инфекцией) и рассредоточение больных (площадь не менее 6.5-7.5 кв. м на 1 койку)

• Хирургическое отделение не должно располагаться на 1 этаже

• Палаты 1-2 местные площадью 6,5 – 7,5 м²на 1 койку при высоте не менее 3 м и ширине не менее 2,2м.Температура18-20,влажность50-60%

• Вентиляция: приточная или приточно-вытяжная (воздухообмен в час: 2х-кратный - в палатах, 4-8-кратный – в ОРИТ, 12-кратный - операционные)

• Личная гигиена персонала

• Дезинфекция помещений не менее 2-х раз в сутки

• Дезинфекция мягкого инвентаря и белья (ежедневно и по мере необходимости)

• Дезинфекция дыхательной и другой аппаратуры

• Выявление бациллоносителей среди больных и персонала

• Бактериологический контроль: выборочно 1 раз в неделю

• Контроль эпидемиологического режима не реже 1 раза в месяц.

2.Основные тербования к содержанию опер.блока.

• В удалении от хирургического отделения

• Система вентиляции (с подводом воздуха)

• Соблюдение принципа зональности:

1. стерильная зона(операционная, стерилизационная).

2. зона строгого режима(предоперационная, наркозная, аппаратная).

3. зона ограниченного режима(инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная).

4. зона общебольничного режима.

• Виды операционных (экстренные / плановые, гнойные / чистые)

• План работы операционных (от более чистых к более грязным)

Требования асептики к операционным

• Предельной асептики

(0-50 колоний в 1 куб. м воздуха): трансплантационные, кардиохирургические

• Строгой асептики

(до 150 колоний в 1 куб. м воздуха): ортопедические и нейрохирургические

• Условной асептики

(до 500 колоний в 1 куб. м воздуха): остальные

Виды уборки операционной

• Предварительная- проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь.

• Текущая- в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель.

• Заключительная- после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на высоту человеческого роста), протирают мебель.

• Генеральная- мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру.

Сверхчистая операционная

В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно:

• После трансплантации органов, 

• У пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, 

У ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции

Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух постоянноеламинарное (прямолинейное) движениевоздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей.

Устройство операционной

• Удаление от стационара (значительное уменьшение или ликвидация циркуляции воздуха между операционной и стационаром)

• Расположение не ниже 2 этажа

• Площадьне менее 48 м²на 1 операционную

• Приспособленность под частую влажную уборку

• Относительная влажность воздуха — 50%,температура— 20-25*С.

• Воздухообмен не мене 12-15 раз в час

• Освещенность: естественное освещение – 2, люминисцентное – 400 люкс

3.Современные методы обработки рук хирурга.

• механическая и химическая обработка; 

• воздействие антисептическими средствами;

• дубление.

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Метод Спасокукоцкого - Кочергинаоснован на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывании вместе с ними бактерий.

Предварительное мытье рук с мылом и щеткой не имеет достаточных оснований. Мыло в соединении с нашатырным спиртом образует нерастворимые калийные соли, которые закрывают поры кожи и препятствуют действию нашатырного спирта.

• I этап - обычное обмывание рук с мылом в течение 1 минуты.

• II этап - свежеприготовленный 0,5 % раствор нашатырного спирта наливают в два предварительно обожженных спиртом эмалированных тазика. Руки тщательно моют марлевой стерильной салфеткой или губкой в каждом тазике по 3 минуты, в первом тазике до локтя, во втором - только кисти и нижнюю часть предплечья.

• III этап - осушивание рук стерильным полотенцем или салфеткой сначала кистей, потом предплечья;

• IV этап - обработка рук 96 % этиловым спиртом (этанолом) в течение 5 минут, а затем ногтевых лож 5 % спиртовой настойкой йода.

Обработка рук первомуром (раствором С-4).

Приготовление раствора С-4: 171 млперекиси водорода 33% наливают в стеклянную колбу, затем добавляют 81 мл 85%муравьиной кислоты, встряхивают и ставят в холодильник на 90 минут для образования антисептического реагента:надмуравьиная кислота, вызывающей образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. После этого содержимое рабочей смеси разводят дистиллированной водой - 10 литров.

Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля и может применяться в течение 1 суток (позднее обеззараживающий эффект теряется).

• Раствор наливают в тазик, обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный. В одном тазике, не меняя раствора, могут вымыть руки 10 - 11 человек.

• Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 минуту (без щеток),

• осушивают полотенцем,

• моют в растворе первомура в течение 1 минуты: 30 сек. до локтя и затем 30 сек. только кисти, после чего осушивают стерильной салфеткой в той же последовательности, как по методу Спасокукоцкого - Кочергина.

Обработка 96 % этанолом и йодом не рекомендуется из-за возможного раздражения кожи рук.

Недостатком метода является возможность развития дерматита на коже рук хирурга.

Обработка рук дегмином и дегмицидом.

Эти антисептики относятся к четвертичным аммониевым соединениям. Раствор антисептика заливают в емкость, в которую помещают стерильные губки.

Руки обрабатывают 2 –мя губками по 3 минуты каждой, после чего высушивают стерильной марлевой салфеткой.

Обработка рук 96 % этиловым спиртом или спиртовой настойкой йода не производится в связи с возможным дерматитом.

Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (гибитаном).

Используется 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина.

После предварительного мытья рук в проточной воде с мылом руки обрабатывают в тазике с 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 3 минут.

После осушивания стерильной салфеткой одевают резиновые перчатки.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом.

Препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на определенный рычаг определенная доза антисептика выливается на руки хирурга, после чего производится обработка рук в течение 2-3 минут. Процедура выполняется дважды. Дополнительное высушивание и дубление не требуются.

Обработка рук церигелем.

Церигель– пленкообразующий антисептик из группы детергентов. Методика: в течение 2-3-х минут церигель наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод применяется в экстренных ситуациях, при выполнении кратковременных вмешательств и не требует одевания стерильных перчаток. В настоящее время применяется редко.

Обработка рук хирурга ультразвуком.

Для быстрой обработки рук в последние годы сконструированы специальные аппараты с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение 1 минуты. Мытье осуществляется погружением рук в 0,05% водный раствор хлоргексидина, через который пропускают ультразвуковые волны, обеспечивающие" эффект мытья".

Дезинфекция операционного поля

1. Накануне операции проводится санитарно-гигиеническая обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья).

2. Утром в день операции производится бритье операционного поля.

3. На операционном столе операционное поле обрабатывается растворами химических антисептиков (йодонат, йодпирон, хлоргексидин, первомур, 70% спирт, АХД, стерильные клеящие пленки).

При этом соблюдаются следующие правила:

• Широкая обработка;

• Последовательность «от центра к периферии»;

• Загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь

• Многократность обработки во время операции (правило Гроссиха-Филончикова): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением швов на кожу и после него.

4. Предстерелизационная подготовка и способы обеззораживания хир.инструментария.

Предстерилизационная подготовка

• Мытье щетками под проточной водой – 5 мин.

• Замачивание в моющем растворе при 50*С - 15 мин (например: перекись водорода 30% - 20,0 г +стиральный порошок 5,0 г +вода975 мл илиперекись водорода 2,5 % - 200мл +стиральный порошок 5,0 г +вода795 мл), при загрязнении кишечным содержимым – в растворелизола, после больных с анаэробной инфекцией – в р-ре перекиси водорода 6% + ПАВ «Астра» в течение 1 часа с последующим кипячением 90 мин.

• Ополаскивание – 5 мин.

• Высушивание в термостате – 85* С

Контроль качества предстерилизационной обработки

• Проверка качества предстерилизационной очистки инструментов проводится путем постановки проб на наличие остатков крови (амидопириноваяиазопирамоваяпробы) иполноту отмыва изделий от щелочных компонентов моющих средств (фенол-фталеиновая, йодо-крахмальная проба).

• Ежедневному контролю подлежит 1% от каждого вида изделий, обработанных за сутки, но не менее 3-5 единиц.

• Результаты контроля отражаются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.

• При положительной азопирамовой, амидопириновой или йодо-крахмальной пробе партия изделий подлежит повторной предстерилизационной обработке, при положительной фенол-фталеиновой пробе – повторной отмывке водопроводной и дистиллированной водой.

Стерилизация нережущих металлических инструментов

• В сухожаровом шкафу при t- 180-200*Cв течение 60 минут.

• Автоклавирование при давлении в 2 Атм (132,9 град. С.) в течение 20 минут.

• Кипячение в дистиллированной воде с добавлением натрия гидрокарбоната (20 гр. на 1 литр воды) – 45 минут (редко).

!!! Инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту или ВИЧ-инфекции кипятить нельзя!!!

Стерилизация режущих и колющих инструментов

!!!Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к ихзатуплению и потере необходимых свойств!!!

• Основной метод стерилизации режущих инструментов - холодный химический способ с применением растворов антисептиков.

• Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озоново-воздушной камере) илучевую стерилизацию в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использованииодноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

• Кипячение в течение 3-х минут без добавления гидрокарбоната натрия, затем погружают в 96 % этанол на 2 - 3 часа.

• Согласно приказу МЗ №720 от 31.07.78 - в сухожаровых шкафах при температуре 180* С в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

Стерилизация одноразового инструментария

• Одноразовые инструменты (пинцеты, зажимы, зонды, скальпели)стерилизуются с помощью ионизирующего излучения в заводских условиях.

Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов

• Основной метод стерилизации резиновых изделий - автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода.

• Стерилизация растворами антисептиков.

• Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации.

Стерилизация оптических приборов

• Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация.

Для этого используется:

• стерилизация окисью этилена при концентрации газа 555 мг/л в течение 16-16 часов;

• стерилизация в формалиновой камере, на дно которой кладут таблетки формальдегида, в течение 48 часов.

• При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов применяется замачивание в 2% р-ре глютарового альдегида (активатор) игипохлорида натрия (ингибитор коррозии) в течение 45-180 минут.

5. Сетрилизация перевязочного материала.

• Автоклавированиепод давлением 2 атм. (132,9 0С.) в течение 20 минут в биксах или матерчатых двухслойных мешках.

Существуют 3 вида укладки бикса:

• Универсальная- в бикс или матерчатый комплект закладывают разный материал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаях бикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.

• Специализированная- в каждый из биксов укладывают один вид материала (халаты, салфетки и т.п.). Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.

• Целенаправленная- в бикс укладывается материал, который может потребоваться для определенного оперативного вмешательства.

• Допустимый срок сохранения материала после стерилизации в биксах - 3 суток; в мешках - 24 часа.

6. Шовный материал

По происхождению:

• а) естественного происхождения:шелк, кетгут (изготавливается из подслизистого слоя кишечника крупного рогатого скота);

• б) искусственного (синтетического) происхождения:капрон, лавсан, дексон, викрил, полипропилен, ПДС и др. виды шовного материала.

• По способности к биодеструкции.

А) рассасывающиеся:

• кетгут;

• коллаген;

• материалы на основе целлюлозы: окцелон,кацелон;

• на основе полигликолидов: полисорб, викрил, дексон,максон;

• полидиоксанон: ПДС, ПДС –2;

• монокрил;

• капроаг;

• полиуретан.

Б) медленно рассасывающиеся:

• шелк;

• полиамидные (капроновые) нити: капрон, этилон, нуролон, дермалон, монософ.

В) нерассасывающиеся:

• полиэфиры: лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд;

• полиолефины; суржипро, пролен, полипропилен, суржилен;

• фторполимеры: флексамид; поливинилиден;

• металлическая проволока;

• нитинол.

По структуре нити:

• Мононить (монофиламентная)в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью.

• Полинить (многофиламентная)в сечении состоит из множества нитей:

- крученая нитьизготавливается путем скручивания нитей по оси;

- плетеная нитьполучается путем плетения многих филамент по типу каната;

- комплексная нить– это плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами.

Монофиламентные нити применяются в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах, в желудочно-кишечной хирургии.

Способы стерилизации шовного материала

• В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.

• Классические методы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за длительности, сложности и не достаточной эффективности.

• В условиях стационара стерилизуются капрон, лавсан и металлические скрепки. Для их стерилизации используется кипячение в течение 15 минут в растворе С-4 (первомур);автоклавированиепри давлении 2 атм. в течение 20 минут. После стерилизации шовный материал следует хранить в 96% спирте.

7.Госпитальная инфекция в хир.стационарах.

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция– заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного во время нахождения его в хирургическом стационаре.

Процесс развития вирулентной, устойчивой к антибактериальным препаратам инфекции называется суперинфекцией.

Среди форм внутрибольничной инфекции чаще встречаются: инфекция мочевых путей (40%), раневая (25%), дыхательной системы (16%), септицемия (3-5%).

Профилактика госпитальной инфекции

• Сокращение предоперационного койко-дня;

• Сокращение длительности послеоперационного периода, ранняя выписка пациентов с контролем на дому;

• Разделение потоков больных, гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования;

• Предупреждение перекрестного инфицирования: внедрение одноразового белья, полотенец, перчаток;

• Дезинфекция рук персонала и врачей перед прямым контактом с больным и после него;

• Дезинфекция матрацев, подушек, одеял и др.;

• Рациональное назначение антибиотиков;

8. Антисептика.

Историческая справка.

Основателями асептики считаются Эрнст Бергман и Курт Шиммельбуш. Ученик и друг Н.И. Пирогова, Э. Бергман в Дерптском университете (г. Тарту) совместно с К. Шиммельбушем па основании данных Л. Пастера разработали метод уничтожения микробов на предметах, соприкасающихся с раной (белье, операционный материал, инструменты, материалы для швов). Они предложили обработку операционного белья и материала горячим паром, а обработку хирургиче­ского инструментария кипячением. В 1890 г. на X Международном конгрессе хирургов в г. Берлине Э. Бергман сделал доклад об асептике, прин­ципы которой получили признание, в том числе и Д. Листера, участвовавшего в работе съезда.

Молодой врач Земмельвайс после окончания Венского университета остался работать в Вене и вскоре задумался, почему смертность при родах в больнице достигала 30-40% и даже 50%, намного превышая смертность при домашних родах. В 1847 году Земмельвайс предположил, что данное явление каким-то образом связано с переносом инфекции («трупного яда») из патологоанатомического и инфекционного отделений больницы. В те годы врачи часто практиковали в моргах («анатомических театрах») и нередко прибегали принимать роды прямо от трупа, вытерев руки новыми платками. Земмельвайс обязал больничный персонал предварительно окунать руки в раствор хлорной извести и только потом приближаться к роженице или беременной. Вскоре смертность среди женщин и новорожденных снизилась в 7 раз (с 18% до 2.5%).

Однако идея Земмельвейса не получила признания. Над его открытием и над ним самим открыто смеялись другие врачи. Главврач клиники, где работал Земмельвейс, запретил ему печатать статистику снижения смертности, пригрозив, что «посчитает такую публикацию доносом», а вскоре вообще выгнал Земмельвейса с работы. Пытаясь хоть как-то убедить коллег по цеху, Земмельвейс писал письма ведущим врачам, выступал на врачебных конференциях, на собственные деньги организовывал «мастер-классы» по обучению своему методу, в 1861 году издал отдельный труд «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки», но все было бесполезно. Даже смерть немецкого врача Густава Михаэлиса не убедила тогдашнее врачебное сообщество. Михаэлис тоже смеялся над Земмельвайсом, но все же решил проверить его метод на практике. Когда смертность пациенток упала в несколько раз, потрясённый Михаэлис не выдержал унижения и покончил с собой. Затравленный и не понятый при жизни современниками Земмельвайс сошел с ума и провел остаток своих дней в психиатрической лечебнице, где в 1865 году умер от того же сепсиса, от которого умирали женщины-роженицы до его открытия. Лишь в 1865 году, спустя 18 лет после открытия Земмельвайса и, по совпадению, в год его смерти, английский врач Джозеф Листер предложил бороться с инфекцией с помощью фенола (карболовой кислоты). Именно Листер стал основателем современной антисептики.

Пастер обнаружил, что маленькие «зверюшки», открытые два века назад голландским шлифовальщиком стекол Антони Левенгуком, являются причиной порчи продуктов. Чтобы предохранить продукты от влияния микробов, их надо подвергнуть тепловой обработке. Так, например, если вино сразу после брожения подогреть, не доводя до точки кипения, а потом плотно закупорить, то посторонние микробы туда не проникнут и напиток не испортится. Этот метод сохранения продуктов, открытый в ХIX веке, называется теперь пастеризацией и широко используется в пищевой промышленности. Это же открытие имело другое важное последствие: на его основе медик Листер из Эдинбурга разработал принципы антисептики во врачебной практике. Это позволило врачам предупреждать заражение ран путем использования веществ (карболовой кислоты, сулемы и др.), убивающих гноеродные бактерии.

• Антисептика(греч.anti-против +septikosвызывающий нагноение, гнилостный) — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

• В комплексе с асептикой является обязательной частью хирургических методов лечения.

Виды антисептики:

• механическая

• физическая

• химическая

• биологическая

• смешанная

Для достижения максимального эффекта целесообразно использование одновременно нескольких видов антисептики.

Пример:

первичная хирургическая обработка раны (механическая антисептика),обработка раны раствором перекиси водорода (химическая антисептика),дренирование раны и наложение марлевой повязки (физическая антисептика),назначение антибиотиков (биологическая антисептика).

9. Механическая антисептика.

это уничтожение микроорганизмов механическими методами. 

• Туалет раны

• Первичная хирургическая обработка раны

• Вторичная хирургическая обработка раны

• Другие манипуляции

Туалет раны

• Смена повязки

• Снятие промокшей отделяемым повязки,

• Обработка кожи вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола,

• Удаление инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране, сгустков и т.д.

Соблюдение элементарной чистоты позволяет ликвидировать около 80-90% микроорганизмов в ране и вокруг неё.

Обработка раны пульсирующей струей антисептика или изотонического раствора хлорида натрия..

Первичная хирургическая обработка раны

Производится не позднее 12-24 часов после ранения.

Цель - не столько «стерилизация ножом», сколько уменьшение в ране нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной питательной средой для микрофлоры.

• рассечение раны, ее карманов

• иссечение краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей.

• удаление всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей, инородных тел, сгустков крови, не повреждая крупные сосуды и нервы, толщина слоя иссекаемых тканей составляет от 0,5 до 2 см.

• после смены инструментов, перчаток - перевязка мелких сосудов с целью гемостаза

• наложение швов на ткани и кожу.

Вторичная хирургическая обработка раны

Выполняется в случаях, когда раневой процесс осложнился инфекционным воспалением.

• Удаляются некротические ткани,

• При ревизии раны выясняется, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата - их необходимо вскрыть.

• Швы на рану не накладываются, операцию завершают дренированием гнойных полостей.

10. Физическая антисептика.

предусматривает применение физических методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

• Дренирование

• Другие методы

Дренирование

Этот метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов.

Дренажи можно вводить в полости (брюшную, плевральную и др.), в просвет внутренних органов (желчный пузырь, кишка, мочевой пузырь и др.)

Дренажи используют для

• создания оттока из раны или полостей,

• для введения в них антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием,

• для промывания полостей.

Различают три основных метода дренирования:

• Активное

• Пассивное

• Проточно-промывное

Другие методы

• Использование осмотически активных веществ для увеличения эффективности дренирования (10%-ный растворNaCl, 25%-ный раствор сульфата магния и пр., мащилевосин,леворин и пр.)

• Открытое ведение ран- при лечении ожогов, организуются палаты с высокой температурой и малой влажностью. При этом на ране образуется струп (своеобразная биологическая повязка), и организмы погибают под воздействием факторов местного иммунитета.

• Изоляторы с абактериальной воздушной средой– в лечении тяжелых форм гнойной инфекции, распространенных термических ожогов. Существует два основных типа абактериальных изоляторов:общие- палаты или операционные с ламинарным потоком стерильного воздуха иместные- изоляторы для участка тела. Рана в изоляторе находится без повязки.

• Гипербарическая оксигенациянашла свое применение при лечении анаэробной клостридиальной и неклостридиальной, тяжелых форм гнойной и гнилостной инфекции. Создание повышенного парциального давления кислорода от 1,5 до 3 атм. наряду со специфическим лечением способствует быстрому подавлению жизнедеятельности микрофлоры, а также предупреждает прогрессирующий некробиоз тканей.

• Ультрафиолетовое излучениеиспользуется для уничтожения микробов на раневой поверхности, для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. В основе лежат разнообразные фотобиологические процессы, обусловленные фотофизическими и фотохимическими реакциями после поглощения квантов света (фотонов) различными биомолекулами. Происходит изменение поверхностных мембранозависимых свойств и функций форменных элементов крови, секреция ими биологически активных веществ, влияющих на состояние различных тканей и органов. Повышается бактерицидность крови, ее фагоцитарные свойства.

• Лазерное облучениеуменьшает количество микробных ассоциаций и повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Наиболее часто применяют гелий - неоновый лазер (ЛГ-36, ЛГ-75), а также лазеры на СО₂. Большая концентрация лазерного облучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Создается эффект быстрого одномоментного удаления гнойно-некротических тканей, благодаря чему достигается стерилизация раневой поверхности.

• Ультразвуковая кавитацияиспользуется при лечении гнойных ран. В Под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое, радиационное давление, аккустические потоки и др.), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны, проникновение раствора антисептика на глубину до 3 см (кожа и мышцы) и до 2-3 мм в костную ткань, что подавляет способность микробов к размножению и вызывает ускорение физиологических процессов.

• Вакуумная обработка гнойных ранза счет значительного отрицательного воздействия вызывает очищение раневой поверхности от детрита и микробных тел.

• Сорбционный метод леченияпредполагает введение в рану углеродсодержащих веществ в виде порошка или волокон, которые абсорбируют на себе токсины микроорганизмов. Наиболее часто применяется полипефан и различные вещества, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например, СМУС-1.

• Обработка пульсирующей струей антисептика с раневой поверхности смываются микробные тела и девитализированные ткани за счет использования специальных устройств с высокой частотой нагнетания антисептика и высоким напором его подачи.

11. Химическая антисептика.

Химическая антисептика – это применение различных химических веществ с бактерицидным или бактериостатическим воздействием

Требования к антисептикам:

• Быть эффективными в малых концентрациях по отношению к большинству микроорганизмов.

• Не оказывать вредного воздействия на ткани и не обладать общетоксическим, аллергенным, мутагенным эффектом.

• Не должны инактивироваться тканями и организма

Применение их может быть местным илиобщим.

Местное:

• наложение повязок, пропитанных антисептическим веществом на рану;

• промывание раны;

• присыпание раны;

• введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1:5000, мазь А.В. Вишневского и др.);

• помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1% раствор перманганата калия);

• введение антисептика в полость через дренаж (0,1% раствор риванола и др.)

Общее:

• прием perosсульфаниламидов, нитрофуранов и др.

• внутривенное введение (метрогил, диоксидин и др.)

 

Неорганические

• Галоиды(хлорамин Б, йодинол, йодонат, йодоформ)

• Окислители(перекись водорода, гидроперит, калия перманганат)

• Кислоты и щелочи (салициловая кислота, борная кислота, натрия тетраборат)

• Альдегиды(формальдегид, лизоформ, глутаральдегид)

• Спирты(этиловый спирт)

• Гипертонические растворы (натрия хлорид, мочевина)

• Соли тяжелых металлов (ртути оксицианид, серебра нитрат, протаргол, колларгол)

2. Органические

• Фенолы(кислота карболовая, деготь березовый, ихтиол)

• Красители(метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, риванол)

• Детергенты(дегмицид, хлоргексидин, роккал)

• Нитрофураны(фурацилин, фуразолидон, фурагин)

• Сульфаминамиды(стрептоцид, сульфадиметоксин, бисептол)

• Производныехиноксалина(диоксидин, хиноксидин)

• Производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол)

• Производные 8-оксихинолина (нитроксалин, хинозол)

12. Биологическая антисептика.

Препараты действие которых, направлено на повышение иммунитета и усиление защитных сил организма

• Специфические вакцины

• Иммунные сыворотки

• Анатоксины

• Иммунные глобулины

Использование воздействия одних организмов и продуктов их жизнедеятельности против других

• Антибиотики

• Бактериофаги

• Протеолитические ферменты

Антибиотики (основные группы)

. Пенициллины:

• бензилпенициллин (природный антибиотик);

• полусинтетические пенициллины: пенициллазоустойчивые - оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин;

• комбинированные: ампиокс, аугментин, уназин.

2.Цефалоспорины:цефазолин, цефамандол, цефаклор,кефзол, цефуроксим, цефтриаксон, цефпиром.

3.Аминогликозиды:стрептомицин,гентамицин,канамицин, тобрамицин,сизомицин,амикацин,нетромицин.

4.Тетрациклины:тетрациклин,доксициклин.

5.Макролиды:эритромицин,кларитромицин.

7.Линкосамиды:левомецитин.

8.Рифампицины:рифампицин.

9. Противогрибковые антибиотики:леворин,нистатин.

10.Полимиксин в.

11.Линкозамины:линкомицин,клиндамицин.

12.Фторхинолоны:офлоксацин,ципрофлоксацини др.

13. Карбапенемы:импенем,меропенем.

14. Гликопептиды:ванкомицин,тейкопланин

15. Монбактамы:азтреноам,карумонам.

16. Хлорамфениколы:левомецитин.

17.Оксазолидиноны:линезолид

Антимикробная терапия

• Этиотропная(применение препаратов против установленного возбудителя)

• Эмпирическая(выбор препарата с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции)

Пути введения антибиотиков:

• введение тампонов с растворами антибиотика, порошка;

• введение через дренажи (для орошения полостей) или через инъекционную иглу после пункции и извлечения гноя из полостей.

• эндотрахеальное и эндобронхиальное введение через катетер, проведенный в нос и трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи;

• обкалываниераствором антибиотика воспалительных инфильтратов (введение под инфильтрат);

• внутрикостное введение (при остеомиелите).

• эндолюмбальное введение (гнойный менингит);

• внутривенное введение;

• внутримышечное введение;

• внутриартериальное введение применяют при тяжелых гнойных конечностей и некоторых внутренних органов - антибиотики вводят в артерию путем пункции, а при необходимости длительной внутриартериальной инфузии через катетер, введенный в соответствующую артериальную ветвь;

• прием антибиотиков per os;

• эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать высокую концентрацию их в органах и тканях, при воспалительном гнойном процессе.

Принципы антимикробной терапии

• Точная постановка диагноза (локализация, степень тяжести инфекции, предполагаемый или установленный возбудитель и его чувствительность к препарату)

• Обоснованность назначения (некоторые бактериальные и большинство вирусных инфекций не требуют специфического лечения)

• Выбор оптимального препарата

• специфичность действия в отношении предполагаемого возбудителя;

• комбинация препаратов назначается при необходимости достижения синергидного эффекта или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности;

• тип антимикробного действия – при тяжелых инфекциях предпочтительнее препараты, обладающие -цидным действием;

• особенности фармакокинетики – проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций;

• прогнозирование нежелательных реакций;

• учет особенностей пациента

• Выбор рационального режима дозирования (разовая доза, кратность и путь введения)

• Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии

Ошибки антибактериальной терапии

• Применение антибиотиков без должных показаний.

• Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

• Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

• Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

• Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

Осложнения антибиотикотерапии

• Аллергические реакции

• Токсические поражения органов

• Дисбактериоз

• Грибковые заболевания

• Антибиотикорезистентность

Энзимотерапия

Некрэктомия без применения скальпеля.

• быстрое очищение инфицированных ран, гнойных полостей от нежизнеспособных участков тканей, сгустков фибрина, гноя

• противовоспалительное действие

• противоотечное действие,

• повышение активности антибиотиков.

Виды

• Протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза).

• Микробные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, гиалуронидаза).

• Протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаин, папаин, дебрицин, террилитин).

• Ируксол– мазь, содержащая фермент клостридилпептидазу и антибиотик левомецитин.

Способы применения протеолитических ферментов:

• Внутримышечное введение

• Местное применение.

• Электрофорез протеолитических ферментов

• Орошение свищей и костных полостей.

• Внутривенное введение

• Внутрикостное введение (при остеомиелите).

• Ингаляционная энзимотерапия (при лечении гнойных заболеваний легких).

Препараты непрямого действия (воздействующие на организм больного)

Препараты для пассивной иммунизации

• Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный гамма-глобулин, столбнячный анатоксин – для профилактики и лечения столбняка.

• Противогангренозная сыворотка – для профилактики и лечения анаэробной инфекции.

• Антистафилококковый, антистрептококковый, антиколи-бактериофаги, поливалентный бактериофаг – для промывания и лечения гнойных ран после идентификации возбудителя.

• Антистафилококковая и антисинегнойная гипериммунная плазма – для лечения хирургических заболеваний, вызванных стафилококком и синегнойной палочкой.

• Пентаглобин – комбинация иммуноглобулинов М и Gдля лечения тяжелого сепсиса

Иммуномодуляторы: индукторы эндогенного интерферона (циклоферон), адаптогены (элеутерококк, женьшень) и пр.

Пребиотики(создают условия для восстановления нормальной микрофлоры:хилак, эубикор) ипробиотики(осуществляют репарацию микробной выстилки пищеварительного тракта:линекс, бифиформ и пр.)

Хирургическая операция.

1. Операция.

Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани, сопровождающиеся их разъединением с целью лечения или диагностики.

1. По срочности выполнения выделяют: экстренные, плановые и срочные.

• Экстренные операциивыполняются немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожают жизни больного или резко ухудшают прогноз. Обычно считают необходимым выполнить экстренную операцию в течение 2-х часов с момента поступления больного в стационар. Цель экстренной операции, прежде всего состоит в спасении жизни пациента. Основные показания к экстренным операциям – кровотечение любой этиологии и асфиксия. Самым частым показанием к экстренной операции бывает острый воспалительный процесс в брюшной полости / острый аппендицит.

Острый холецистит и др./ Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирургической инфекции / абсцесс, хлегмона, гангрена/ что также связано с прогрессированием интоксикации, риском развития сепсиса и других осложнений при наличае гнойного очага.

• Плановыминазываются операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит.

• Срочные операциизанимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. Срочные операции в отличие от плановых откладывать на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления. Срочные операции выполняют через 1-7 суток с момента поступления больного. К ним относятся операции у онкологических больных. Больных со стенозом выходного отдела желудка по поводу язвы и т.д.

2. По цели выполнения все операции делят на 2 группы:

Цель диагностических операций– уточнение диагноза, определения стадии процесса. Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии. Выделяют 3 вида биопсий:

1) Эксцизионная биопсия, проводят удаление образования целиком. Наиболее часто применют иссечение лимфотического узла.

2) Инцизионная биопсия – для гистологического исследования иссекают часть образования /органа/.

3) Пункционная биопсия – выполняют чрезкожную пункцию органа.

Специальные диагностические вмешательства:

Лапароскопия торакоскопия, ФГС, цистоскопия, бронхоскопия.

Традиционные хирургические операции с диагностической целью: диагностическая лапаротомия, торакотомия.

Лечебные операциивыполняют с целью улучшения состояния больного.

1)радикальные

2)паллиативные

3)симптоматические операции

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными, а также повторными.

Своевременное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

Сочетанными /симультанными/ называют операции выполняемые одновременно на двух и долее органах. По поводу двух и более различных заболеваний. Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.

По степени инфицированности все операции словно разделяют на 4 степени инфицированности:

1. чистых (асептические) операции;

2. операции с вероятных инфицированием (условно асептические);

3. операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные);

4. операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные).

Типичные и атипичные операции, специальные (микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные).

Хирургическая операция состоит из 3-х этапов:

1. оперативный доступ,

2. оперативный прием,

3. завершение операции.

Интраоперационную профилактику операционных осложнений в основном осуществляют на операционном столе. Кроме строжайшего соблюдения асептики необходимо уделять внимание следующим правилам: надежный гемостаз; адекватное дренирование; бережное обращение с тканями; смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов; ограничение патологического очага и эвакуация экссудата; обработка раны во время операции антисептическими растворами; антибиотикопрофилактика.

2. Предоперационный период.

Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки.

Продолжительность его зависит от характера операции.

Основные задачи предоперационного периода:

• Установление точного диагноза заболевания (или детальное определение объема и характера полученных повреждений), оцен-­ ка анатомической и функциональной операбельности больного.

• Обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.

• Аргументированный выбор метода оперативного лечения.

• Подготовка (психологическая, общая соматическая, специаль­- ная) больного (или пострадавшего) к операции.

• Выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезбо-­ ливания.

Исходя из перечня названных задач, весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготови­тельный