Систематизация рахита по степени тяжести и течению патологического процесса.

Период	Тяжесть	Течение
Начальный	1 степень - легкая	Острое
Разгара	II степень - средняя	Подострое
Реконвалесценции	III степень - тяжелая	Рецидивирующее

Клинически начальный период рахита характеризуется тем, что первые признаки заболевания возникают чаще всего на 2—3-м месяцах жизни (у недоношенных — в конце 1-го месяца). Изменяется поведение ребен­ка: появляется беспокойство, легкая возбудимость, вздрагивание при громком звуке или внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным, тревожным. Утрачиваются ранее приобретенные навыки, частично и статические функции, двигательные умения, с трудом образуются новые условно-рефлекторные связи. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении и переходе от бодрствования ко сну. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, волосы на затыл­ке вытираются. Появляется потница, стойкий красный дермографизм. Наблюдается мышечная гипотония.

В начальном периоде рахита при биохимическом исследовании обнаруживают нормальное или даже несколько повышенное содержание кальция (2,62—2,87 ммоль/л при норме 2,37—2,62 ммоль/л) и снижен­ный уровень фосфора (менее 1,45 ммоль/л при норме 1,45—1,77 ммоль/л) в сыворотке крови. Уровень щелочной фосфатазы может быть повышен, выражен ацидоз. Наряду с этим определяется гиперфосфатурия; возможна гипераминоацидурия, проба Сулковича слабоположительная.

Длительность начального периода при остром течении рахита колеблется от 2—3 до 4—6 недель, при подостром течении иногда затягивается до 2—3 месяцев. Затем при неадекватности или отсутствии лечения наступает период разгара.

Период разгара рахита приходится чаще всего на конец первого полугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными и вегетативными расстройствами. Ребенок становится вялым, малоподвижным. Выявляется отчетливое отставание в психомоторном, а часто и в физическом развитии. Сохраняется резкая потливость, появляются слабость, повышенная утомляемость (у старших детей). Выражена гипотония мышц и связочного аппарата. Присоединяются отчетливые изменения скелета, особенно в зонах роста костей.

Процессы остеомаляции, особенно ярко выраженные при остром течении рахита, приводят к размягчению чешуи затылочной кости (краниотабес) с последующим, часто односторонним, уплощением затылка, податливости и деформации грудной клетки с вдавливанием в нижней трети грудины («грудь сапожника») или выбуханием ее («куриная грудь») (рис. 11), втяжением по ходу прикрепления диафрагмы (гаррисонова борозда), а также искривлению длинных трубчатых костей и формированию рахитического кифоза и суженного, плоскорахитического таза. Указанная последовательность появления костных изменений соответствует периодам максимального роста отдельных частей скелета. Гиперплазия остеоидной ткани, превалирующая при подостром течении рахита, проявляется образованием лобных и теменных бугров, утолщениями в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, вмежфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток», «четок», «нитей жемчуга».

Гипоплазия костной ткани приводит к позднему закрытию родничков и швов черепа, замедлению роста трубчатых костей в длину, что одновременно с искривлением укорачивает их.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей выявляются значительный остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Отчетливо выражены гипофосфатемия (содержание фосфора может снизиться до 0,48 ммоль/л), умеренная гипокальциемия (2,0—2,5 ммоль/л), повышен уровень щелочной фосфатазы.

Для периода реконвалесценции характерны улучшение самочувствия и общего состояния ребенка, ликвидация неврологических и вегетатив­ных расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функ­ции, формируются новые условные рефлексы, однако мышечная гипотония и деформации скелета сохраняются длительно. На рентгенограммах конечностей видны патогномонические для этого периода рахита изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста. Показатель щелочной фосфатазы обычно не изменен.

Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу — период остаточных явлений, который сопровождается лишь такими обратимыми изменениями опорно-двигательного аппарата, как мышечная гипотония, разболтанность суставов и связок.

Проявления рахита в челюстно-лицевой области.

Признаки позднего рахита проявляются биологической неполноценностью челюстных костей и зубных тканей. Кости, которые поддаются непрерывной тяге и давлению во время функциональной деятельности жевательной мускулатуры и податливые вследствие недостаточной минерализации, легко деформируются.

Рахит проявляется формированием истинного открытого (рахитического) прикуса (в отличие от ложного - травматического) (рис. 13).

Внешне у такого пациента наблюдается несоответствие во взаимоотношениях между лицевыми и черепными костями. Лицо маленькое в сравнении с черепом, выглядит инфантильно. Нижняя треть лица увеличена (рис. 14).

Угол нижней челюсти расположен дальше чем обычно, так что только задние зубы контактируют, получается открытый прикус. Действие жевательной мускулатуры больше отражается на нижней челюсти, которая является опорной костью для всей жевательной мускулатуры и поддающаяся силам давления и растяжения.

Нижний зубной ряд теряет свою параболическую форму: фронтальный участок зубной дуги утрачивает свою округлость и уплощается, что в свою очередь приводит к скученному расположению нижних фронтальных зубов.

По Н.И. Агапову, рахитическая нижняя челюсть характеризуется трапециевидной формой альвеолярной дуги (рис. ).

Короткой стороной трапеции являются фронтальные зубы, которые стоят по прямой линии, боковыми сторонами — жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации также по прямой линии. Эта форма челюсти — признак рахита. Если нижняя челюсть так деформирована, что нижние моляры получают наклон в сторону языка под действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний рахит.

Рахит также обуславливает неблагоприятное влияние жевательной мускулатуры на развитие верхней челюсти: мускулатура, прикрепленная в участке височной кости, челюстного бугорка и крыловидного отростка, тянет вниз альвеолярные отростки и прилегающие к ним ткани и косвенным образом влияет на участок верхних премоляров и моляров.

Щечная мускулатура также сужает эти участки, в результате чего получается компрессия челюсти и сдвиг премоляров небно.

Верхняя челюсть вытягивается в участке фронтальных зубов, увеличивается в длину, и небо приобретает форму лиры. Нижняя челюсть укорачивается в сагитальном направлении, дуга уплощается в участке фронтальных зубов и разветвляется в участке клыков.

Профилактика рахита

Антенатальная профилактика

Профилактику проводят на протяжении 6-8 недель, начиная с 28-32 недели беременности, назначая каждый день витамин D₃ в дозе 1000—2000 МЕ. Кроме этого, беременная должна много времени находиться на свежем воздухе, рационально питаться с потреблением большого количества белка (по 2 г на 1кг массы тела), с включением в рацион витаминов, овощей, фруктов. К наступлению беременности женщине необходимо устранить все очаги инфекции. Антенатальная профилактика рахита не исключает необходимости проведения определенных мероприятий в постнатальном периоде развития ребенка.

Постнатальная профилактика рахита

Постнатальная профилактика состоит из общей и специфической. Общая - вскармливание со своевременном введением прикормов, прогулки на свежем воздухе, закаливание, каждодневная утренняя зарядка. Специфическая профилактика. Кормящим женщинам для обеспечения ребенка витаминами необходимо с первых дней после родов регулярно назначать поливитаминные препараты и видеин-3 по 1000 МЕ витамина D₃ в сутки.

С трехнедельного возраста (у недоношенных с 10-14 дня) -500 МЕ витамина Д вместе с назначением витамина С (0,03), В1 и В2 (0,001), B5(0,003) круглосуточно по 2 недели в месяц. Этот курс чередуется с курсом УФО по 15-20 сеансов в год. После курса УФО витамин Д не назначается 3-4 недели. При неблагоприятных условиях и у недоношенных детей доза витамина может увеличится до 600-800 МЕ в день.

Для профилактики рахита у детей раннего возраста соответственно рекомендациям экспертов ВОЗ и ведущих витаминологов витамин D₃ назначается в дозе 400—500 МЕ в сутки с учетом хода беременности и состояния здоровье ребенка. Ежесуточное назначение витамина D₃ в такой дозе обеспечивает физиологический уровень его активных метаболитов в крови детей.

При вскармливании адаптированными смесями, которые содержат витамин D₃, ежедневная профилактическая доза назначается с учетом витамина, который содержится в смеси к суммарной дозе в 400-500 МЕ. При сложности вычисления профилактической дозы, которые дети получают из смесей, доза препарата витамина D₃ должна быть снижена и составлять 200-250 МЕ.

При наличии аллергии (проба Сулковича +++) то витамин Д отменяют. Следует помнить, что искусственное питание «Малыш» содержит 1000 МЕ витамина Д , «Линолек» и «Декалакт» по 400 МЕ витамина Д.

Особая четкость в контроле за назначением препаратов витамина Д должна касаться детей группы риска. К группе риска по развитию рахита принадлежат дети, родившиеся от женщин с отклонениями в состоянии здоровья, осложнениями во время беременности, родов; дети, которые переболели в ранний неонатальний период респираторными или другими заболеваниями, недоношенные, незрелые и с маленьким весом; дети, страдающие аллергический диатез, в особенности экссудативной энтеропатией; дети, которые получают противосудорожную терапию; дети с первичным или вторичным синдромом эрозивных колитов, заболеваниями печени, с сниженной двигательной активностью (дети с иммобилизацией по поводу дисплазии тазобедренных суставов или нарушением функций опорно-двигательной системы при некоторых неврологических заболеваниях).

Особую группу риска составляют дети с родственным отягощением по рахиту, учитывая возможность наследственно детерминированных нарушений метаболизма фосфора и кальция.

Для профилактики рахита у детей из группы риска назначают витамин D₃ с 2-3 недели жизни по 500 МЕ в сутки на протяжении 2-3 лет с возможными перерывами летом (май-август). Доза витамина D₃ для недоношенных детей из группы риска может быть повышена с 500 МЕ до 1000-2000 МЕ в сутки. Детям также показанные курсы поливитаминных препаратов, которые содержат аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Это оказывает содействие улучшению обменных процессов в организме и повышении эффективности влияния витамина D₃.

Положительно зарекомендовала себя специфическая постнатальна профилактика рахита в виде курсового назначения холекальциферола с интервалами между курсами 3 месяца. Курсовой метод был разработан на основе изучения обмена витамина D₃ в организме и содержимом его активных метаболитов в сыворотке крови. Установлено, что при назначении видеина-3 в дозе 2000 МЕ витамина D₃ в сутки на протяжении 30 суток, физиологический уровень его активных форм поддерживается в организме на протяжении 2-3 месяцев после окончания его приема. Поэтому повторные курсы необходимо проводить через 3 месяца после окончания приема препарата.

Доношенным детям витамин назначают по 2000 МЕ в сутки на протяжении 30 суток на втором, шестом и десятом месяце первого года жизни. В дальнейшем детям 2-3 лет жизни, а при показаниях и старшим детям 6-7 лет, проводят 2 профилактических курсов витамина D₃ в год (прежде всего зимой и осенью).

Противопоказаниями для назначения профилактической дозы холекальциферола могут быть только исключительные случаи идиопатической кальцийурии (болезнь Вильямс-Бурное), гипофосфатазия, а также органические перинатальные повреждения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза. Дети с маленьким размером большого родничка или его ранним закрытием имеют только относительные противопоказания относительно назначения витамина D₃. Им можно проводить специфическую профилактику рахита, начиная с 3-4 месяцев жизни.

Контрольные вопросы:

1. Физиологическое развитие ребенка первого года жизни (грудной период).

2. Физиологическое развитие ребенка первого года жизни.

3. Критерии оценки физического развития.

4. Физиологическое развитие зубочелюстной системы ребенка первого года жизни.

5. Биомеханика акта сосания

6. Особенности правил искусственного вскармливания и его расчета

7. Особенности минерального обмена и развития опорно-мышечной системы грудного ребенка.

8. Определение рахита

9. Этиопатогенез рахита

10. Клинические проявления рахита при различных течениях и степени тяжести патологического процесса в различные возрастные периоды

11. Проявления рахита в челюстно-лицевой области

12. Профилактика рахита: а) антенатальная профилактика; б) постнатальная профилактика рахита

Примеры тестовых заданий.

1. Каким должно быть нормальное соотношение Са и Р в женском молоке для полноценного усваивания кальция.

   1. 1 : 2

   2. 2 : 1

   3. 1 : 1 ▲

   4. 2 : 3

   5. 3 : 1

2. Что не является противопоказанием к назначению витамина D.

   1. идеопатическая кальциурия	4. микроцефалия
   2. гипофосфатазия	5. гипокальциемия ▲
   3. краниостеноз

3. Назовите аномалию прикуса формирующуюся при вскармливании из бутылочки с большим отверстием в соске.

   1. прогенический прикус	4. перекрестный прикус
   2. глубокий прикус	5. открытый прикус
   3. прогнатический прикус ▲

4. Какова форма нижнего зубного ряда при рахите.

   1. треугольная	4. полукруга
   2. трапециевидная ▲	5. полуэлипса
   3. параболы

5. С какого возраста детям назначают фруктовый сок или пюре.

   1. с 4 недель	4. с 2 – 3 мес.
   2. с 6 недель	5. с 3 – 4 мес.
   3. с 1,5 – 2 мес. ▲

6. Кожные прояви рахита в раннем возрасте.

   1. с явлениями гиперемии	4. с акроцианозом
   2. гладкие	5. влажные
   3. шершавые ▲

7. До какого возраста должен трансформироваться инфантильный тип глотания.

1. до 6 – 8 мес.	4. до 5 лет
2. до 8 – 10 мес.	5. до 2,5 – 3 лет ▲
3. до 1 года

Литература:

1. Григорьева Л. П. Прикус у детей. — Полтава, 1995.— 232 с.

2. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. - С. 72.

3. Андросова И.Е., Касавина Б.С., Струкова Т.Г. Этиология и патогенез о основных стоматологических заболеваний. - М., 1997., с. 123-125.

4. Бушан М.Г. Справочник по ортодонтии. -Кишинев, Картя Молдовеняскэ, 1990, с.319-322.

5. Калвелис Д.А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперементе. -Л., 1964.

6. Нападов М.А. Ортодонтический атлас. Этиология, патогенез и профилактика деформаций зубочелюстной системы. /Под редакцией Поздняковой А.И. - Киев: Здоровья, 1967, - 117 с.

7. Шарова Т. В., Рогожников Г. И. Ортопедическая стоматология детского возраста», М. 1991.

40