- •Нарушения функций пищевода
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с helicobacter pylori
- •Патогенез воспаления, вызванного Helicobacter Pylori
- •Механизмы развития malt-лимфомы желудка при длительной хеликобактерной инфекции
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Патогенез воспалительных заболеваний кишечника
- •Острая кишечная непроходимость
- •Синдром мальабсорбции
- •Клинические следствия мальабсорбции
- •Механизмы возникновения и следствия диареи
- •Осмотическая диарея
- •Секреторная диарея
- •Экссудативная диарея
- •Диарея, развивающаяся в результате нарушений моторной функции кишечника
- •Следствия диареи
- •Принципы лечения диареи
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Острый панкреатит
- •Патогенез системных осложнений острого панкреатита
- •Хронический панкреатит
Механизмы возникновения и следствия диареи
Диарея – увеличение массы стула свыше 250 граммов в сутки, причем содержание воды в стуле при этом превышает 60-85%. В том случае, если масса стула не более 250 граммов в сутки, но возрастает количество дефекаций, принято говорить о гипердефекации или псевдодиарее.
Классификация диареи
По механизму возникновения диареи различают следующие виды:
Осмотическая
Секреторная
Экссудативная
Диарея, связанная с нарушением моторной функции кишечника
По причине, её вызвавшей, диарея может быть инфекционной и неинфекционной. В зависимости от продолжительности диареи, она может быть острой (длительность её не превышает 2 – 3 недели) и хронической (в этом случае её продолжительность составляет 4 – 6 недель и больше).
Осмотическая диарея
Она является следствием увеличения содержания в просвете кишечника электролитов, вслед за которыми по градиенту концентрации устремляется вода. Этот механизм диареи наблюдается при:
Приёме слабительных препаратов (например, солевых слабительных), а так же антацидных препаратов, содержащих Mg2+;
Употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием в них ксилита, сорбитола, маннитола (ксилит и сорбитол содержатся в жевательных резинках);
Приёме некоторых лекарственных препаратов (лактулозы, холестирамина, неомицина и др.);
Наследственном дефиците дисахаридаз (лактазы, сахаразы – изомальтазы, трегалазы). В результате дефицита и/ или нарушения активности этих ферментов нарушается расщепление нереабсорбируемых из просвета кишечника дисахаридов до моносахаридов, способных к всасыванию. При этом реабсорбция воды из просвета кишечника замедляется, и возникает диарея.
Нарушении всасывания в кишечнике глюкозы, галактозы или фруктозы;
Целиакии (глютеновой энтеропатии);
Недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Механизм возникновения осмотической диареи при этом следующий: недостаточное образование ферментов, участвующих в переваривании углеводов и жиров, приводит к тому, что эти вещества, достигая толстого кишечника, гидролизуются кишечной микрофлорой до органических соединений с невысокой молекулярной массой. Количество этих веществ значительно превышает возможности слизистой оболочки толстого кишечника к их абсорбции. Увеличение осмолярности содержимого толстого кишечника приводит к диарее.
Важной особенностью осмотической диареи является её прекращение в течение 2- 3 суток после голодания.
Секреторная диарея
Эта разновидность диареи возникает в результате значительного повышения секреторной функции эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. Секреторная диарея может быть неинфекционной и инфекционной.
Неинфекционная секреторная диареянаблюдается при приёме некоторых слабительных препаратов (сенны, касторового масла, фенолфталеина, бисакодила, и др.); некоторых других лекарственных препаратов (холиномиметиков, ингибиторов холинэстеразы, тиазидных диуретиков и др.); интоксикациях (солями мышьяка, токсинами некоторых грибов и др.). Гормонопродуцирующие опухоли, характеризующиеся избыточной продукцией стимуляторов секреции, также приводят к секреторной диарее. Стимуляторами кишечной секреции являются: вазоинтестинальный пептид (ВИП), ацетилхолин, субстанция Р, серотонин, нейротензин, гистамин, брадикинин, аденозин, эндотелин-1 и др. Рассмотрим некоторые заболевания, обусловленные гиперпродукцией стимуляторов кишечной секреции.
ВИПома, или панкреатическая холера– заболевание, обусловленное опухолью клеток поджелудочной железы, вырабатывающих ВИП. Он стимулирует аденилатциклазу эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. В этих клетках увеличивается содержание цАМФ, который вызывает потери со стуломNa+,K+и воды. При этой форме патологии наблюдаются тяжелая водянистая диарея, гипокалиемия и гипохлоргидрия желудочного сока. Гипохлоргидрия развивается потому, что ВИП ингибирует секрецию соляной кислоты в желудке.
Синдром Золлингера – Эллисона (гастринома). Гастринома – опухоль, субстратом которой являются клетки, продуцирующие гастрин. Эта опухоль чаще располагается в поджелудочной железе, реже – в 12-перстной кишке. Гастрин стимулирует продукцию соляной кислоты в желудке. Это приводит, во-первых, к развитию язвенной болезни, и, во-вторых, к возникновению диареи. Диарея при этом заболевании обусловлена тем, что гиперхлоргидрия желудочного сока вызывает закисление содержимого тонкого кишечника. В условиях низких значений рН снижается активность ферментов поджелудочной железы, поступающих в просвет тонкого кишечника. Желчные кислоты преципитируются, и возникает синдром мальабсорбции. Увеличивается секреция воды и солей в просвет кишечника.
Карциноидный синдром.Карциноидные опухоли, часто поражающие кишечник и бронхи, могут сопровождаться диареей. Её вызывают избыточные количества серотонина, брадикинина, субстанции Р и гистамина, которые образуются клетками этих опухолей.
Медуллярная карцинома щитовидной железы.Клетки этой опухоли секретируют кальциотонин и простагландины, стимулирующие секрецию солей и воды энтероцитами.
В настоящее время известно две редко встречающиеся формы наследственной диареи, при которых нарушена абсорбция жидкости из просвета кишечника. Обе эти формы патологии наследуются по аутосомно-рециссивному типу. Наследственная хлоридная диареявозникает в результате мутации гена, ответственного за синтез белка щёточной каемки энтероцитов, осуществляющегоCl-/HCO3-обмен. При этом увеличиваются потери ионов хлора со стулом, рН стула смещается в кислую сторону, а у пациентов часто развивается метаболический алкалоз. Наследственная хлоридная диарея относительно часто встречается в Финляндии, Саудовской Аравии, Кувейте, и реже – в Польше.Наследственная диарея с повышенной секрецией Na+ - следствие мутации гена, кодирующего образования белка щеточной каемки энтероцитов, который обменивает ионыNa+на протоны Н+. Обе эти формы наследственной диареи проявляются ещё у плода, а у беременной женщины обнаруживают многоводие.
Классическим примером заболевания, при котором возникает секреторная инфекционная диарея, является холера. ЭнтеротоксинVibrio cholerae состоит из двух субъединиц: А и В. В-субъединицы очень прочно связываются с компонентами щёточной каёмки энтероцитов, а субъединица А ковалентно связывается с-субъединицейG-протеина, стимулирующего аденилатциклазу. Увеличение образования цАМФ в энтероцитах приводит к повышению секреции ионовNa+. Вслед заNa+по законам осмоса в просвет кишечника устремляется вода. В содержимом кишечника также возрастает концентрация анионовCl- иHCO3-. В плазме же крови концентрацияNa+,Cl- иHCO3-падает. Диарея при холере выраженная, объём секретируемой жидкости может достигать 10 л/сут, что приводит к гипогидратации, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равновесия крови.
Секреторная инфекционная диарея также встречается при инфицировании человека токсигенными штаммами E. сoli. Эти микроорганизмы образуют два вида энтеротоксинов, вызывающих диарею. Один из них, термолабильный энтеротоксин, активирует аденилатциклазу в энтероцитах, что приводит к увеличению секреции этими клетками ионовNa+,Cl- иHCO3-. Второй, термостабильный энтеротоксин, повышает активность гуанилатциклазы в клетках кишечного эпителия. В результате еще больше возрастает секрецияCl- иHCO3-в просвет кишечника.
Попадание некоторых других микроорганизмов в просвет кишечника (Helicobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureusи др.) является еще одной частой причиной секреторной диареи.