Вирусных гепатитов

Чаще всего вирусные гепатиты вызываются гепатотропными вирусами:

HAV (hepatic A virus) - вирус гепатита А;

HBV (hepatic B virus) - вирус гепатита В;

HCV (hepatic C virus) - вирус гепатита С;

HDV (hepatic D virus) - вирус гепатита “дельта”;

HEV (hepatic E virus) - вирус гепатита Е.

Гепатит А. Возбудителем гепатита А является HAV - РНК-содержащий энтеровирус из группы пикорнавирусов. HAV передается фекально-оральным путем. В достаточном для заражения количестве HAV может содержаться в воде, пище, фекалиях, а также в рыбе в загрязненных водоемах. После инфицирования HAV наступает инкубационный период, продолжительность которого колеблется от 3 до 6 недель, составляя в среднем 4 недели. В течение инкубационного периода специфических клинических признаков заболевания обнаружить не удается, несмотря на начальное поражение гепатоцитов. Далее происходит репликация вируса, часть пораженных гепатоцитов погибает как вследствие непосредственного цитопатического действия вируса, так и в результате поражения их NK-клетками (разновидность аллергической реакции II типа). В это время обнаруживается повышение активности АлАт в сыворотке крови. Этот фермент присутствует в цитоплазме гепатоцитов, и повреждение их клеточной мембраны сопровождается ростом активности АлАт. С момента появления клинических признаков заболевания пациент становится серопозитивным - в сыворотке крови выявляются антитела к HAV классов M и G. Особенностями гепатита А являются: отсутствие вирусоносительства после перенесенного заболевания; сохранение пожизненного иммунитета, преобладание безжелтушных форм заболевания, отсутствие перехода заболевания в хроническую форму и крайне низкая вероятность развития фульминантного (молниеностного) гепатита.

Гепатит В. HBV - гепатотропный ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов. В ядре HBV присутствует фермент ДНК-полимераза. В геноме HBV обнаружены гены, кодирующие образование вирусных белков с антигенными свойствами. Один из них - поверхностный антиген (Hbs Ag) экспрессируется на поверхности вируса; остальные - Hbc Ag и Hbe Ag находятся в ядре вируса. Hbe Ag является продуктом протеолиза белка предшественника Hbс Ag, и его функция окончательно не установлена. Известно, что наибольшей иммуногенностью обладает Hbs Ag. В настоящее время описан еще один вирусный протеин - Hbx, роль которого заключается в прямой или опосредованной стимуляции синтеза защитных вирусных белков при попадании вируса в организм человека, а также участие в репликации и распространении вируса.

Путь проникновения HBV в организм - парентеральный (при введении лекарственных препаратов внутривенным путем, а также при половых контактах). HBV в высоких концентрациях присутствует в крови, слюне, сперме. После попадания вируса в организм человека начинается инкубационный период длительностью от 4 до 14 недель, составляющий в среднем 8-12 недель. Заболевание может протекать в виде нескольких клинических форм: острого гепатита, фульминантного гепатита с развитием молниеностной печеночной недостаточности; хронического гепатита и хронического бессимптомного носительства.

Основным механизмом повреждения гепатоцитов при развитии острого или хронического гепатита является развитие иммунного ответа против антигенов вируса. После проникновения HBV в гепатоциты начинается репликация вируса и выделение компонентов вириона, в том числе и Hbs Ag. Эти компоненты распознаются антигенпрезентирующими клетками (главным образом, Купферовскими макрофагами печени), которые расщепляют вирусные белки до пептидов. Эти пептиды экспрессируются на поверхности антигенпрезентирующих клеток и связываются там с молекулами I или II класса главного комплекса гистосовместимости (МНС). Далее пептиды, обладающие антигенными свойствами, распознаются CD8+ или CD4+ лимфоцитами, соответственно. CD8+ вызывают прямое повреждение гепатоцитов посредством выделения и действия -интерферона, ФНО-, протеаз, а также активных форм кислорода и азота. Помимо этого, - интерферон и ФНО- подавляют репликацию HBV в гепатоцитах. CD4+ лимфоциты, распознающие антигены в комплексе с MHC II, способны активировать CD8+ клетки.

При повреждении гепатоцитов в сыворотке крови значительно повышается активность “печеночных” ферментов. Наличие определенных маркеров HBV и антител к этим маркерам свидетельствует об активности воспалительного процесса. Так, появление в крови Hbe Ag свидетельствует об интенсивной репликации вируса; Hbs Ag начинает обнаруживаться уже спустя 1-2-й недели после заражения и не определяется после реконвалесценции. Анти-Hbs Ag, анти-Hbc Ag и анти-Hbe Ag обнаруживаются после выздоровления, сохраняются пожизненно, хотя пожизненный иммунитет определяется в основном Hbs Ag.

При гепатите В в организме возможно образование циркулирующих иммунных комплексов Hbs Ag - анти-Hbs Ag, которые, фиксируясь на поверхности эндотелиоцитов кровеносных сосудов, суставных поверхностях и др., могут вызвать развитие иммунокомплексных аллергических реакций. Эти реакции клинически проявляются в виде артериитов, гломерулонефрита, крапивницы, панкреатита, криоглобулинемии.

К особенностям гепатита В относятся: возможность развития молниеносной печеночной недостаточности (примерно у 2% инфицированных); развитие хронического гепатита (у 5-10% пациентов), а также риск возникновения на этом фоне гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у носителей Hbe Ag.

Гепатит С. Этот гепатит ранее называли “ни А, ни В-гепатит”. HCV является РНК-содержащим вирусом, принадлежащим к семейству флавивирусов. Путь заражения HCV - парентеральный, в том числе половой и трансплацентарный. Особую группу риска по инфицированию HCV составляют пациенты с частыми гемотрансфузиями. После заражения HCV наступает инкубационный период, продолжающийся от 2 до 25 недель (в среднем 7-8 недель). Патогенное действие вируса обусловлено его способностью поражать гепатоциты и B-лимфоциты. Особая тропность HCV к этим клеткам связана с образованием этим вирусом поверхностного белка оболочки E₂, который в организме человека связывается с CD81 (белком тетраспанином), экспрессируемом гепатоцитами и В-лимфоцитами. Гибель гепатоцитов наступает как в результате прямого цитопатического действия вируса, так и в результате активации Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Особенностями течения гепатита С являются: мало выраженная клиническая картина острого воспаления, трансформация в хронический гепатит у 80% инфицированных, развитие цирроза печени у 20% пациентов, страдающих хроническим гепатитом, а также риск развития рака печени у пациентов с предшествующим циррозом печени, причем риск его возникновения составляет от 1 до 4% в год. Фульминантный гепатит С встречается казуистически редко. Благодаря возможности HCV реплицироваться в клетках лимфоидного ряда, при гепатите С могут наблюдаться проявления аутоиммунных реакций и лимфопролиферативные заболевания. Отложение иммунных комплексов на поверхности эндотелиоцитов кровеносных сосудов способствует возникновению васкулитов и гломерулонефрита; при фиксации ИК на поверхности хрящей развиваются артриты; возможно аутоиммунное поражение различных отделов нервной системы; поражается кожа. Часто у пациентов с гепатитом С развиваются неходжкинские лимфомы.

Гепатит Д (дельта). HDV относится к группе PHK-содержащих вирусов, для обеспечения жизнедеятельности которого необходимо присутствие HBV. Гепатит Д может протекать в виде двух форм: коинфекции (когда происходит одновременное заражение HDV и HBV) и суперинфекции (когда заражение HDV осуществляется на фоне предшествовавшего ему инфицирования HBV). Инкубационный период после попадания HDV в организм парентеральным путем составляет от 4 до 26 недель (в среднем 10 недель). При суперинфекции у 70-90% пациентов возникает молниеносная печеночная недостаточность; при коинфекции вероятность ее развития существенно меньше. Также при суперинфекции достаточно часто наблюдается хроническое течение гепатита. Карцинома печени на фоне гепатита Д развивается часто.

Гепатит Е. HEV - PHK-содержащий вирус, один из членов семейства калицивирусов. Путь заражения HEV - фекально-оральный; длительность инкубационного периода составляет от 2 до 9 недель (в среднем 5-6 недель). Чаще всего гепатит Е встречается у жителей развивающихся стран Африки и Азии. Гепатит Е обычно протекает остро и особенно опасен для беременных женщин, так как у них может наступить молниеносная печеночная недостаточность. Хронический гепатит и рак печени после заражения HEV не развиваются.