Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: д.м.н. Аскерко Э.А.

История болезни

Патетькин Артем Леонидович, 1985.

Клинический диагноз: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия.

Куратор: студент 5 курса 2 группы,

Лечебного факультета

Щелкунов Дмитрий Сергеевич

Дата курации: 5.04.13 – 10.04.2013

Витебск, 2013г

Паспортные сведения.

1. Ф.И.О. – Патетькин Артем Леонидович

2. Возраст – 27 лет

3. Дата, час и минуты поступления – 2.04.13 в 12⁵⁵

4. Пол – мужской

5. Национальность – Беларусь

6. Место жительства – г.п. Дубровно, 1-ый Прибрежный пер. д.11.

7. Место работы – ЧПСУП «Градпроммастер», слесарь-сантехник.

Жалобы больного.

Жалобы на момент поступления.

На момент поступления пациент жалуется на ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы.

Жалобы на момент курации.

На момент курации пациент жалуется на умеренную болезненность в области послеоперационной раны.

Анамнез жизни.

Перенесённые заболевания – ветрянка, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерологические заболевания, сифилис, ВИЧ отрицает. Из операций – аппендектомия в 2004 году. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощён.

Начало и течение заболевания.

Травма была получена в быту около 4 месяцев назад, при попытке сделать широкий шаг. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты, беспокоили боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы, наличия дефекта на задней нижней поверхности правой голени. 01.04.2013 обратился за консультативной помощью в Диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия справа. Госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ в плановом порядке.

Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Телосложение правильное, рост 165 см, вес 75 кг.

Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.

Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный.

Описание локального статуса в день курации.

На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.

Предварительный диагноз.

На основании:

жалоб пациента (ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы);

анамнеза заболевания (травма была получена около 4 месяцев назад, в быту, при попытке сделать широкий шаг. Находился на лечении в Дубровенской ЦРБ, была наложена гипсовая лонгета, после снятия которой улчшения не наступило. Обратился за консультативной помощью в диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия);

можно выставить следующий основной предварительный диагноз – Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа.

Результаты лабораторных исследований.

ОАК от 3.04.13

Эритроциты 4,45*10¹²/л

Гемоглобин 143 г/л

ЦП 0,97

СОЕ 6 мм/ч

Палочкоядерные нейтрофилы 3%

Сегментоядерные нейтрофилы 44%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 30%

Заключение: анализ в пределах нормы.

Анализ мочи от 3.04.13

Цвет соломенно-желтый

Относительная плотность 1016

Белок 0,04 г/л

Глюкоза нет

Эпителий плоский нет

Лейкоциты 1-3

Эритроциты 1-2

Соли оксалаты нет

Бактерии нет

Слизь нет

Заключение: анализ в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови от 03.04.13

АлАТ- 19 Е/л

АсАТ- 38 Е/л

Глюкоза- 4,1 ммоль/л

Билирубин общ.- 14,9 мкмоль/л

Билирубин прямой- 0 мкмоль/л

Мочевина- 3,7 ммоль/л

Мочевая кислота – 0,21 ммоль/л

Общий белок- 75 г/л

Заключение: анализ в пределах нормы.

Коагулограмма от 03.04.13

АЧТВ 37 сек

ПИТ 1,07

Фибриноген А 3 г/л

Заключение: анализ в пределах нормы.

Определение группы крови и резус фактора от 03.04.13

Первая группа крови, Rh(-)

ЭКГ от 03.04.13

Изменений не выявлено.

Rtg-грамма от 03.04.2013 Заключение: без Rtg-изменений.