Оглавление

Определение 2

Классификация ИБС 2

Патогенез и основные проявления ИБС 3

Дифференциальная диагностика 6

Принципы лечения 7

Клинический разбор пациента 8

Определение

ИБС — заболевание возникающее, как правило, вследствие атеросклеротических изменений коронарных артерий, характеризующееся коронарной недостаточностью вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация ибс

Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно вследствие электрической нестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз)

Стенокардия:

• Стенокардия напряжения:

• Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)

• Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)

ФК от 1 до 4

• Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности, условий возникновения, купирования и т.д.)

• Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)

Инфаркт миокарда

• Крупноочаговый (Q)

• Мелкоочаговый (без Q)

• Постинфарктный кардиосклероз

Ишемическая кардиомиопатия

Безболевая ишемия миокарда

Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Основная причина развития — атеросклероз коронарных артерий, однако могут быть приступы и при неизмененных коронарных артерий: спазм коронарных артерий

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:

• указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС

• курение

• нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП

• артериальная гипертензия

• сахарный диабет

• ожирение

• малоподвижный образ жизни

• стрессы

• другие факторы, способствующие развитию болезни:

• функциональная перегрузка сердца

• гистотоксический эффект катехоламинов

• изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови

• недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения

• анемия

• аномалии развития коронарных сосудов

Патогенез и основные проявления ибс

В патогенезе значение имеет:

• раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии

• неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда

• феномен обкрадывания

• при длительной гипоксии — замещение кардиомиоцитов соединительной тканью:

• снижение сократительной способности

• поражение проводящей системы сердца

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:

• приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)

• нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца

• постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

• локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)

• иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть

• условия возникновения: физическая нагрузка

ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе

ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

Характер боли:

• постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием

• тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта

• интенсивность: неинтенсивные

• продолжительность: до 15 — 20 минут

• чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)

• чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

Стенокардия Принцметалла:

• приступы стенокардии покоя

• чаще всего в ночное время

• без предшествующей стенокардии напряжения

• значительный подъем сегмента ST во время приступа

• генез — спазм коронарных артерий

Физикальные данные:

ЛЖ:

• физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)

• застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких

ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

Признаки АТСК:

• акцент 2 тона на аорте,

• систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,

• периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки

• могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты

• признаки атеросклеротического кардиосклероза:

• увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии

• ослабление 1Т на ВС

• систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т

• редко — ритм галопа

• разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

Диагностика ИБС:

1. Электрокардиография:

1. Во время болевого приступа:

• снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т

• депрессия сегмента ST

• нарушения ритма и проводимости

• быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа

• может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:

1. Показания:

• атипичный болевой синдром

• нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС

• отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС

2. Противопоказания:

• ОИМ

• частые приступы стенокардии напряжения и покоя

• сердечная недостаточность

• прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости

• тяжелая АГ

• тромбоэмболические осложнения

• острые инфекционные заболевания

3. Прекращение исследования:

• возникновение приступа стенокардии

• появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах

• снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.

• депрессия сегмента ST «ишемического» типа

• элевация сегмента T более чем на 1 мм.

• частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости

• отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:

• сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб

• у больных на фоне приема сердечных гликозидов

• при исходно измененной ЭКГ:

• ГЛЖ,

• стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,

• БЛНПГ,

• синдромы преждевременного возбуждения желудочков)

• чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.

• ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)

• суточное мониторирование ЭКГ

• фармакологические пробы

• с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)

• эргометрином (при вариантной стенокардии)

• с калием (для диф.диагностики)

• коронарография

• если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз

• у лиц с высоким риском развития ИБС

• перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявление факторов риска:

атеросклероз:

• исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,

• уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ

• исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка

• выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)

• ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.