Оперативные методы родоразрешения, узкий таз

Начало формы

Классификация оперативных вмешательств в акушерстве

• операции прерывания беременности:

  • медицинский аборт до 12 недель:

    • методом выскабливания,

    • методом вакуум-экскохлеации,

    • методом вакуум-аспирации

  • операции прерывания беременности в поздние сроки:

    • интраамниальное введение 10% р-ра NaCl путем амниоцентеза,

    • экстра-, интраамниальное или интрацервикальное введение проста-гландинов Е2 и F2, 

    • малое кесарево сечение

• операции, подготавливающие родовые пути:

  • амниотомия

  • рассечение промежности:

    • перинеотомия,

    • эпизиотомия,

    • латеральная эпизиотомия

• родоразрешающие операции:

  • вакуум-экстракция плода,

  • наложение акушерских щипцов:

    • выходные щипцы,

    • полостные щипцы,

    • высокие щипцы

  • кесарево сечение:

    • корпоральное кесарево сечение,

    • кесарево сечение в нижнем сегменте,

    • экстраперетонеальное кесарево сечение,

    • влагалищное кесарево сечение

  • извлечение плода за тазовый конец:

    • извлечение плода за ножку,

    • извлечение плода за ягодицы,

• плодоразрушающие операции:

  • краниотомия,

  • перфорация предлежащей головки,

  • эксцеребрация,

  • краниоклазия,

  • эмбриотомия,

  • декапитация плода,

  • эвисцерация,

  • спондилотомия,

  • клейдотомия

• операции в последовом и раннем послеродовом периоде:

  • ручное отделение и удаление плаценты (или её частей),

  • ручное обследование полости матки

• операции по восстановлению целостности родовых путей:

  • ушивание разрывов шейки матки,

  • ушивание разрывов влагалища,

  • ушивание промежности после разрыва I-II степени,

  • ушивание промежности после разрыва III степени,

  • ушивание травм малых половых губ, клитора.+-

Конец формы

Кесарево сечение - операция, предназначенная для родоразрешения женщины путем лапаротимии и рассечения стенки матки, когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода. 

Частота этой операции в акушерской практике составляет в среднем 15%. 

За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 1,5 раза. 

Уровень материнской смертности составляет 0,2%. 

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути, поэтому операцию проводят строго по показаниям. 

Показания к проведению кесарева сечения разделяю на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и IV степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4.Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками декомпенсации и др.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие.

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключением случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода.

3. Глубокая недоношенность.

4. Все иммунодефицитные состояния.

5. Продолжительность родов более 12 часов.

6. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

7. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

8. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

9. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Виды кесарева сечечение

По срочности проведения:

• плановое,

• с началом родовой деятельности,

• экстренное.

По доступу в полость матки относительно брюшины

• Трансперитонеальное:

  • корпоральное (классическое);

  • в нижнем сегменте;

  • малое кесарево сечение.

• Экстраперитонеальное.

• Влагалищное кесарево сечение.

В настоящее время наиболее распространенный метод - трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении  могут возникнуть интраоперационно и в послеоперационном периоде:

• кровотечение;

• тромбоз глубоких вен;

• эндометрит, сальпингит, инфицирование раны;

• ателектаз легкого;

• эмболия легочной артерии;

• осложнения анестезии.

Акушерские щипцы

Акушерские щипцы предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов.  Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1%. 

Акушерские щипцы - влекущий, но не исправляющий, и захватывающий инструмент.

В настоящее время имеется более 200 моделей и 600 модификаций акушерских щипцов.

Распространение получили следующие типы акушерских щипцов

русские,  прямые щипцы И.П. Лазаревича 

с незначительной тазовой кривизной 

и неперекрещивающимися ложками;

английские щипцы Симпсона в модификации Феноменова-короткие щипцы с выраженной тазовой кривизной

и перекрещивающимися ложками, снабжены подвижным замком;

французские щипцы Левре - 

это длинные щипцы, имеющие две кривизны 

и винтовой неподвижный замок, 

рукоятки не соприкасаются;

немецкие щипцы Негеле - 

представляют комбинацию английских 

и французских щипцов, замок ограничен 

в подвижности и для его замыкания 

требуется строго параллельное расположение

 и одинаковая высота ложек.

Согласно классификации зарубежных авторов, выделяют следующие типы акушерских щипцов:

а) щипцы Симпсона применяют для тракций 

при переднем виде затылочного предлежания;

б) щипцы Тукера-МакЛина используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежанияи извлечения плода;

в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении

стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания;

г) щипцы Пайпера предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании

Общее устройство акушерских щипцов.

Щипцы имеют 2 ложки (ветви), 

каждая из которых состоит из трех частей:

• собственно ложка, захватывающая головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см; з

• амковая часть; 

• рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая)

• на наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т.е. латерально, и лежать в одной плоскости.

• Большинство моделей щипцов имеют две кривизны: 

  • головную (рассчитана на окружность головки) - 8 см

  • тазовую (по ребру ложки, искривление по плоскости таза) - 7,5 см

• Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см

• наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см

• длина - до 40 см

• масса - до 750 г

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы:

• слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоскости таза свыше 2-х часов и отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции;

• слабость потуг;

• кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов;

•  противопоказания для потужной деятельности:

  • тяжелые гестозы; 

  • экстрагенитальная патология:

    • сердечно-сосудистая, 

    • почечная, 

    • миопия высокой степени

  • лихорадочные состояния и интоксикация;

  • тяжелые формы нервно-психических расстройств.

2. Показания со стороны плода:

• угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

• угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов:

• гибель плода;

• гидроцефалия  или микроцефалия;

• лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания;

• анатомически и клинически узкий таз;

• глубоконедоношенный плод;

• неполное раскрытие маточного зева;

• прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз;

• тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Способы наложения акушерских щипцов:

1. Выходные щипцы (низкие, типичные) накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные)  накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Высокие щипцы наклыдваются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов после влагалищного исследования.

2. Замыкание замка щипцов.

3. Пробная тракция.

4. Собственно тракция для извлечения плода.

5. Снятие щипцов.