1_Anesteziologia_i_reanimatologia-_predmet_te

1. Анестезиология и реаниматология: предмет, терминология, задачи.

Анестезиология и реаниматология — важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии — защита пациента от операционной травмы и создание оптимальных условий для работы хирурга.

Реаниматология - раздел медицины, изучающий теорию и разрабатывающий методы восстановления жизненно важных функций организма после остановки дыхания и кровообращения, обеспечивающих искусственное замещение, управление и восстановление функций. Основная задача реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация), и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

"РЕАНИМАЦИЯ" - комплекс мероприятий, проводимых при наличии у больных терминального состояния. «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ» - профилактика реанимации, комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных, находящихся в критическом состоянии, т.е. когда патологический процесс, имеющийся у больного, может в любой момент привести к развитию терминального состояния, если не применить специальные методы лечения, имеет принципиальные отличия от других методов лечения. Таковыми являются:

а) ее заместительный характер, б) посиндромный характер, т.е. усилия направлены в первую очередь не на ликвидацию какой-либо

нозологической формы, а на ликвидацию синдрома, угрожающего жизни пациента.

в) ИТ многопрофильна, т.е. усилия врача направлены на нормализацию нескольких функций. "ИНТЕНСИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ", термин, определяющий необходимость постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов с целью предотвращения опасных для жизни пациента осложнений "ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД". Существует группа больных, которые в силу имеющейся у них патологии лишены возможности обслужить себя, а специальных методов лечения они могут не требовать, непосредственной угрозы для их жизни нет. но она может возникнуть в случае развития осложнений (например, пролежни - сепсис - и др.). И анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, находящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии. Важным объединяющим моментом является единый принцип работы — коррекция и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

Основные задачи ОИТР:

-комплекс мероприятий по реанимации и ИТ, наблюдению и уходу -комплекс мероприятий по подготовке и проведению общей и местной анестезии -повышение уровня теоретических знаний и обучение мед. персонала

2. Основные моменты истории развития анестезиологии и реаниматологии.

Впервые закись азота была получена в 1772 г. Джозефом Пристли.

Генри Хилл Хикмен - задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца-электрическии ток.

Хорас Уэлс 11 декабря 1844 г. испытал действие закиси азота на себе.

30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лонг.

День открытия наркоза 16 октября 1846 г., когда зубной врач - Томас Мортон - публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций.

Н. И. Пирогов (181О-1881)-великий русский хирург, главная его заслуга в области анестезиологии и реаниматологии-экспериментальная разработка методов наркоза, которые используются и в наши дни. Эксперименты были обобщены Н. И. Пироговым В монографии по наркозу (1847), впервые изданной в мире. Предложенные им методы и аппарат для «этеризации» обеспечили успех внедрения наркоза в нашей стране. Н. И. Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных методов эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

Открытие С. П. Федоровым и Н. П. Кравковым (1904) внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного наркоза, который способствовал развитию современных методов анестезии, но не вытеснил ингаляционный метод В. К. Анрепа, который в 1880 г. указал на возможность обезболивания только области операционного поля. После применения Колером в 1881 г.кокаина для обезболивания при операции на глазу местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы

малотоксичные препараты, из которых в первую очередь следует назвать новокаин, синтезированный Эйхгорном

в1905 г.; разработаны различные способы местного обезболивания:инфильтрационная анестезия, предложенная

в1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А. и. Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия [Бир, 1897]·.

Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата, разработанным А. В. "Вишневским и его многочисленными последователями.

Во второй половине XIX века Клод Бернар в эксперименте, а затем другие ученые (Грин) в клинике показали, что течение наркоза можно улучшить, если перед ним

ввести такие медикаменты, как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий саливацию при наркозе эфиром.

Н. П. Кравков и С. П. Федоров предложилн использовать комбинированный, или смешанный, наркоз: для наступления наркоза вводить в вену гедонал, который не вызывает возбуждения, обеспечивает приятное для больного спокойное наступление наркотического сна (сейчас для этой цели применяется много других препаратов), а поддержнвать наркоз с помощью хлороформа.

Применение в 1942 г. Гриффитом и Джонсоном кураре (впервые для этой цели кураре было использо вано А. Ловеном в 1912 г.) с целью выключить сознание поверхностным наркозом и добиться расслабления мышц и обездвижения больного с помощью препарата, который не оказывает, никаких других влиянии. Метод получил название «наркоз с мышечными рслаксантами (кураре)».

3. Принципы организации анестезиолого-реанимационной службы Республики Беларусь. См 4 4 Нормативные акты, регламентирующие работу службы анестезиологии и

реаниматологии.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.10.2003 N 165 Об утверждении Правил внешнего и внутреннего содержания организаций здравоохранения Республики Беларусь (дезинфекция, стерилизация и т.д.)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 N 147 Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям Приказ Министерства здравоохранения РБ от 09.02.1993 г. № 26 "О мерах по дальнейшему совершенствованию

анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в РБ"( организация всей службы анестезиологии и реаниматологии)

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.08.2000 N 33 О Порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников Приказ Министерства здравоохранения РБ от 05.10.1992 г. № 184 "О дальнейшем совершенствовании

анестезиологической и реанимационной помощи детям в РБ"

Организационная структура ОИТР регламентируется приказом МЗ РБ № 26 от 09 февраля 1993 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в республике Беларусь и № 184 от 05 октября 1992 г. "О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи детям в республике», согласно которым отделение анестезиологии-реаниматологии (ОАР) или ОИТР организуется в составе лечебно-профилактического учреждения и является его структурным подразделением,. «Протоколами диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях» (Приказ № 200 МЗ РБ, 2004 г.).

Приказ МЗ РБ № 26 включает в себя положение об отделении анестезиологии-реаниматологии, реаниматологии и интенсивной терапии, положение о главном анестезиологе-реаниматологе Министерства здравоохранения Республики Беларусь, областных отделов (управлений) здравоохранения и г. Минска, штатные нормативы медицинского персонала отделений анестезиологии лечебно-профилактических учреждений,должностные инструкции заведующего отделением анестезиологии-реаниматологии, отделением реаниматологии и интенсивной терапии, врача анестезиолога-реаниматолога, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, младшей медицинской сестры по уходу за больными, сестры-хозяйки, санитарки-уборщицы отделения анестезиологии-реаниматологии, отделения реаниматологии и интенсивной терапии.

Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего коечного фонда учреждения, наличия специально предназначенных, подготовленных и оборудованных помещений, необходимого медицинского оборудования и аппаратуры. Число коек реанимации и ИТ в одном отделении не должно быть менее 6 (не рентабельно) и более 18 (трудно управляемо).

Вот еще со слов Павлова…к сожалению, официальных названий этих приказов и постановлений не нашла… Приказ № 18(2003) – организация помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом №202(1998)-предупреждение осложнений при переливании крови , еѐ компонентов, кровезаменителей №213(1985)-профилактика сальмонеллезов №477(2005)-об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и по борьбе с педикулезом Постановление №10(2008)-вирусные гепатиты

№147(2005)-правила обращения с медицинскими отходами №109(2010)-санитарные нормы, правила, гигиенические нормативы

5.Организация отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Принципы работы ОИТР.

Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего коечного фонда учреждения, наличия специально предназначенных, подготовленных и оборудованных помещений, необходимого медицинского оборудования и аппаратуры. Число коек реанимации и ИТ в одном отделении не должно быть менее 6 (не рентабельно) и более 18 (трудно управляемо).

2.2.Основные задачи ОАР (ОИТР) были раньше)))

В соответствии с задачами ОИТР персонал:

1.Определяет оптимальный метод общей, местной и региональной анестезии и их сочетаний, осуществляет медикаментозную подготовку, обезболивание при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах, а также при детоксикационных методах ИТ.

2.Проводит по показаниям реанимацию в других отделениях больницы.

3.Проводит комплекс лечебных мероприятий по реанимации и ИТ с привлечением при необходимости консультантов любой специальности.

4.Ведет отбор больных, подлежащих госпитализации в ОИТР и определяет показания к переводу их в другие отделения.

5.Осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с персоналом других отделений. Заведующие профильными отделениями, дежурные врачи и персонал этих отделений несут полную и персональную ответственность за обеспечение взаимодействия и преемственности в работе с отделением анестезиологииреаниматологии и интенсивной терапии.

6.Консультирует врачей других отделений по вопросам реанимации и ИТ.

Для обеспечения постоянной готовности к немедленному приему и качественному лечению больных в критических состояниях 15-20% коек палат реанимации и интенсивной терапии должны быть "резервными", свободными от больных.

Выписка больного из ОИТР в связи с выздоровлением должна рассматриваться как неправильная организация работы отделения.

Не рекомендуется госпитализировать в ОИТР больных в терминальных состояниях хронических заболеваний, со злокачественными заболеваниями III - IV степени и других состояниях, когда надежд на выздоровление заведомо нет.

ОИТР должно быть обеспечено:

-наркозно-дыхательной, реанимационной, мониторной аппаратурой и др. специальным оборудованием в операционных и палатах ИТ;

-неснижаемым запасом медикаментов;

-служебными и вспомогательными помещениями для персонала (заведующего, врачей, ст. медицинской сестры), помещениями для дежурного персонала, санпропускником, душевыми, помещениями для хранения аппаратуры, белья, медикаментов.

Должности врачей анестезиологов-реаниматологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 коек кардиохирургического, хирургического торакального, сосудистого профиля, 50 коек ожогового профиля, 75 коек нейрохирургического, онкологического профиля, 100 коек ЛОР и офтальмологических.

На каждые 200 хирургических коек дополнительно устанавливается 1 круглосуточный пост для круглосуточного обеспечения анестезиологической помощью.

Для обеспечения работы ОИТР устанавливается 1 круглосуточный пост врача на каждые 6 коек.

Должности врачей-лаборантов для ОИТР устанавливаются из расчета 2 должности на каждую должность врача анестезиолога-реаниматолога.

Для обеспечения работы палат ОИТР устанавливаются должности медсестер-анестезистов из расчета 1 должность на каждые 3 койки и 1 должность дополнительно на каждые 6 коек (для выполнения обязанностей в перевязочной и процедурной).

Выделяются также должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки и младшего медперсонала.

ОИТР ведет утвержденную учетно-медицинскую документацию: 1. Журнал регистрации поступивших в ОИТР.

2. Карта интенсивной терапии.

3. Карта анестезии.

6. Теории общей и местной анестезии.

Современные теории анестетиков 1.Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность

анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2.Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3.Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: при взаимодействии анестетика с мембраной, изменяется еѐ форма, либо снижается проводимость и происходит депрессия симпатической передачи. Все общие анестетики можно применять только медицинским персоналом, прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

Из лекции Прасмыцкого Теории механизма общей анестезии -механизм возникновения общей анестезии остается невыясненным. Липоидная теория Предложена Германом(1866),

Мейером и Овертоном (1899 – 1901).

Эта теория основана на хорошей растворимости наркотических средств в липоидах клеточных мембран и нарушении их (мембран) функции. По гипотезе авторов, наркотическая сила общих анестетиков находится в прямой зависимости от их способности растворятся в жирах.

Теория пограничного напряжения Предложена Траубе (1904 – 1913).

Общие анестетики, адсорбируясь на клеточной мембране, изменяют пограничное натяжение между мембраной и окружающей клетку жидкостью и тем самым способствуют проникновению наркотического вещества в клетку. Коагуляционная теория Была выдвинута К.Бернаром (1875), Макаровым (1936) и др.

Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна.

7.Виды современной анестезии. Стадии общей анестезии.

По этому вопросу я составляла схему…там покороче и все основное…смотрите фото В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная.

Общая анестезия (НАРКОЗ) – ПРОСТОЙ (ОДНОКОМПОНЕНТНЫЙ) и КОМБИНИРОВАННЫЙ (МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ).

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную. -ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде

газонаркотической смеси в дыхательные пути больного. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Преимущество: управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относ. Недостаток: необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – при этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество: простота (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Различают:

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ КОМБИНИРОВАННЫЙ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ+НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая аналгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.

Стадии наркоза (данная схема стадий наркоза предложена Гведелом в 1937 году):

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и

амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков). Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледнорозовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

8. Методы объективного контроля состояния больных, применяемые в анестезиологии и реаниматологии.

Объективный метод контроля

Вес (масса) тела. Вес взрослого человека рассчитывается по критерию Брока — из показателя роста тела (в см) вычитается число 100 для мужчин и 105 для женщин (при росте меньше 165 см); число 105 (при росте от 165 до 175 см); число 110 (при росте больше 175 см). Масса тела может изменяться в течение дня, поэтому необходимо взвешиваться в одно и то же время, в одной и той же одежде, лучше утром, натощак.

Антропометрические измерения. Размеры тела — параметры состояния здоровья, связанные с массой тела, но показывающие ее распределение по объему тела. Измерение окружностей тела — грудной клетки, шеи, плеча, бедра, голени и живота производят с помощью сантиметровой портновской ленты.

Пульс —у мужчины в состоянии покоя — 70—75 ударов в минуту, у женщины — 75—80. Чаще всего пульс определяют над лучевой артерией Частота дыхания: 12—16 вдохов и выдохов в минуту.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это количество воздуха, которое можно выдохнуть после того, как сделан самый глубокий вдох. Величина ЖЕЛ характеризует силу дыхательных мышц, эластичность легочной ткани и является важным критерием работоспособности органов дыхания. Как правило, ЖЕЛ определяется при помощи спирометра в поликлинических условиях.

Функциональная проба — это способ оценить тренированность систем. Нагрузка – измерение параметров (пульс, ЧД и тп.) - анализ результатов.

- Ортостатическая проба: изменение положения тела из горизонтального в вертикальное (происходит перераспределение крови). Это вызывает рефлекторную реакцию в системе регуляции кровообращения. Здоровый организм реагирует быстро и эффективно, поэтому колебания пульса (и артериального давления) в различных положениях тела невелики. Но при нарушении - выражены более значительно. При вегетососудистой дистонии возможен ортостатическии коллапс (обморок).

Проба с приседаниями (проба Мартинэ): пульс в покое – приседания – пульс после нагрузки. Учащение:

* не более чем на 25 % - хорошее *удовлетворительное— на 50—75% *неудовлетворительное — более чем на 75 %.

Аппаратный мониторинг

Наиболее важными из них являются методы контроля показателей сердечно-сосудистой системы, ЦНС, функции внешнего дыхания.

Электрокардиография - метод исследования электрической активности сердца, осуществляемый с помощью регистрации и последующей обработки электрокардиограммы (ЭКГ). Используется для оценки серд.-сос. деятельности.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности мозга, дающий информацию о функциональном состоянии мозга и его отдельных участков. Используется при мониторинге активности центральной нервной системы.

При мониторинге параметров гемодинамики (частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема, общего периферического сопротивления, параметров венозного отдела кровообращения и др.) оценивается пульсирующая составляющая сопротивления тканей, обусловленная изменением интенсивности кровотока.

В многоканальных мониторах метод дополнительно используется для слежения за параметрами дыхания, например, частотой дыхания (ЧД).

Фотоплетизмография - метод исследования периферической гемодинамики, основанный на изучении поглощения света, проходящего через исследуемый участок ткани с пульсирующей кровью. Используется в мониторах пациента для определения ЧСС, величины интенсивности пульсации кровотока, а также в пульсоксиметрах.

Осциллометрия - метод исследования параметров периферической гемодинамики, осуществляемый путем регистрации и анализа пульсаций давления в окклюзионной манжетке, сжимающей исследуемый сосуд. Используется в клиническом мониторинге для слежения за параметрами артериального давления (АД) крови. Оксиметрия и капнометрия - методы исследования функции внешнего дыхания, основанные на анализе состава выдыхаемых газов или газов крови исследуемых участков тканей. Используется в клиническом мониторинге с целью следящей оценки концентрации кислорода (углекислого газа) в выдыхаемом воздухе, напряжения кислорода в крови, сатурации гемоглобина крови кислородом.

Ценность использования систем мониторинга для клинической практики определяется следующими факторами: -высокой точностью и объективностью получаемой диагностической информации;

-cлежением за изменениями жизненно важных параметров организма в реальном масштабе времени, определяемым высоким быстродействием обработки физиологической информации; -возможностью одновременной обработки изменений нескольких физиологических параметров и установлением связи между ними; -ранним выявлением признаков нарушения управления в системах организма;

-наблюдением за изменениями диагностических показателей, являющихся производными от текущих значений физиологических параметров (например, слежение за изменением периферического сопротивления, сердечного выброса, индексов активности вегетативной регуляции и т.п.).

Определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и средства контроля физиологических показателей, вошедшие в законодательные акты здравоохранения развитых стран. Типичным примером таких требований является стандарт Гарвардской медицинской школы, который подразделяет средства мониторинга на ряд категорий.

К обязательным средствам отнесены: пульсоксиметрия, капнометрия, инвазивное измерение параметров гемодинамики.

Необходимые средства: регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода, неинвазивное измерение артериального давления.

К категории полезных средств отнесен мониторинг температуры и состояния нейромышечного блока.

9. Гемодинамический, респираторный мониторинг.

3.1. Мониторинг дыхания

Пульсоксиметрия — это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Он входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех видах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (НЬО2) и редуцированным гемоглобином (RHb). Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором, и на экран прибора выводится величина SaO2. Прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Кроме SaO2, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС. Пульсоксиметр не может «отличать» оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Оксиметрия - мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах. Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия. Позволяет регистрировать оксиграмму — графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и перфузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода -один из наиболее важных показателей метаболизма.

Капнография - регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах — является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифицировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии. Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. Современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие

параметры ИВЛ, как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величина положительного давления в конце выдоха, и многое другое.

3.2. Мониторинг кровообращения.

Артериальное давление (АД). В анестезиологии и ИТ наиболее распространенным является осциллометрический метод измерения АД. Прибор для регистрации осцилляции давления называется сфигмоманометром. Автоматический насос через установленные промежутки времени накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых обсчитывается микропроцессором, и результаты (АДсист, АДдиаст, АДср и ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора. Достоинством метода является то, что он неинвазивный, не требует участия персонала, не нуждается в калибровке, имеет небольшие погрешности измерений. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ширина манжетки должна быть на 20—50 % больше диаметра конечности. Более узкая манжетка завышает систолическое АД, а широкая — занижает. Следует учитывать и другой феномен: при нормальном или повышенном тонусе артериальных сосудов пульсовая волна многократно отражается от стенок сосудов и в результате систолическое и пульсовое АД становится выше, чем в аорте. Напротив, после применения вазодилататоров АД в периферических со-судах может быть существенно ниже аортального. Искажение результатов также происходит при аритмиях или крайне низкой величине пульсового давления. Пациенты в шоке, с гемодинамической неустойчивостью, злокачественной артериальной гипертонией или недостаточностью оксигенации, вероятно, более других нуждаются в катетеризации артерии с целью инвазивного контроля АД.

Электрокардиография регистрирует электрическую активность сердца. Электрические потенциалы снимаются обычно с накожных электродов, расположенных на конечностях или грудной клетке. Прибор измеряет и усиливает получаемые сигналы, частично отфильтровывает помехи и артефакты и выводит электрокардиографическую кривую на экран монитора. Кроме того, автоматически рассчитывается и представляется в числовой форме частота сердечных сокращений. Диагностическая ценность ЭКГ зависит от выбора отведения. Так, например, во II отведении проще определить нарушения ритма и проводимости, легче распознать ишемию нижней стенки левого желудочка по депрессии сегмента SТ ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т.

Мониторинг сердечного выброса. Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан при всех критических состояниях, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью,

гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью. При лечении взрослых пациентов для мониторинга СВ чаще всего применяется метод термодилюции, основанный на использовании баллонного многопросветного катетера (Свана—Ганца), проведенного в легочную артерию. Регистрация изменения температуры крови в легочной артерии после введения охлажденного раствора в правое предсердие позволяет рассчитать величину сердечного выброса.

Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера, введенного в

подключичную или внутреннюю яремную вену, конец которого должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Расположение катетера в сосудистом русле в обязательном порядке контролируется при рентгенографическом исследовании. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечно-диастолическом объеме (преднагрузке) правого желудочка. В наибольшей сте-пени ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной способности правых отделов сердца. Поэтому динамический мониторинг величины ЦВД, особенно в сопоставлении с другими показателями гемодинамики, позволяет оценивать как степень волемии, так и сократительную способность миокарда

3.4. Методы мониторинга газового состава крови.

Контроль газового состава артериальной крови — это «золотой стандарт» интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии. Артериальная кровь может быть получена различными способами, наиболее удобным является катетеризация периферических артерий. Для динамической оценки газообмена допустимы использование периодических пункций артерий или проведение анализа артериализированной капиллярной крови.

10. Показания для госпитализации и перевода больных в ОИТР

ССС

-острый период крупноочагового ИМ -кардиогенный шок

-аритмии с гемодинамической нестабильностью *гдн* (САД<80, среднее АД<60) -ОСН (мб с одн)

-остановка сердечной деятельности -гидроперикард с гдн -расслоение вневризмы БА -полный АВ блок

-все виды шока, кроме гиповолемического с продолжающимся кровотечением

Дыхалка

-ОДН -легочная эмболия с гдн

-прогрессирующее нарушение внешнего дыхания у пациента приѐмного покоя АРО -массивное кровохарканье не травматического генеза

НС

-метаболическая, токсическая или гипоксемическая кома -кома алкогольного генеза при отсутствии «+» динамики после ИТ в приѐмнике в течение 1ч -внутричерепное КИ с клиникой сдавления мозга -менингит при нарушении сознания или дыхания -эпистатус

-пациенты со смертью мозга, нуждающиеся в инвазивной поддержке жизни до момента забора органов -вазоспазм -тяжелая ЧМТ

Медикаментозные отравления ЖКТ

-ЖК кровотечение -ОПечН -тяжелый панкреатит

-перфорация пищевода

Эндокринка

-деабетический кетоацидоз с гдн и тяжелым ацидозом -тиреотоксический криз или гипотиреоидная кома -гиперосмолярный статус -другие эндокринные заболевания с гдн -тяжелая гиперкальциемия

-гипер- и гипонатриемия с судорогами и нарушением сознания -бла-бла калиемия, магниемия, фосфатемия

Хирургические показания

-постоперационные, нуждающиеся в респираторной поддержке -предоперационная подготовка перед обширным вмешательством -пердоперационная подготовка у декомпенсированных больных + сепсис, обморожение, переохлажление, электротравма, утопление бла-бла-бла

Лабораторные показатели:

Na < 110 или > 170, K <2 или >7, PaO2 < 50, pH <7.1 или >7.7, глюкоза >10, токсический уровень медикаментов в плазме

Витальные признаки:

Пульс до 40 или за 150, САД ниже 80, среднее АД ниже 60, ДАД выше 120, дыхание больше 35/мин +ожоги, анурия, обструкция дыхательных путей, кома, судороги, тампонада сердца

11. Клиническая оценка предоперационного состояния больного и выбор метода анестезии

Перед операцией у больных должны быть в обязательном порядке:

анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, RW, группа крови и резус фактор); анализы мочи (общий; при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, Земницкому); рентгеноскопия или флюорография грудной клетки; ЭКГ (обязательно у больных старше 40 лет); осмотр соответствующих специалистов;

специальные исследования органов и систем (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия).

На основании выявленных отклонений хирург, анестезиолог и врач другой специальности, проводят их коррекцию. В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить выбор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хирургомоператором и больным).

Классификация физического состояния больных по АSА

Класс I -----------------	нормальные здоровые пациенты
Класс II------------------	пациенты с умеренно выраженной системной патологией
Класс III-----------------	пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери
трудоспособности
Класс IV-----------------	пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие
постоянного лечения
Класс V -----------------	умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение
ближайших 24 часов
Экстренность---------	при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу

Группы анестезиологического риска по ААА (АААамериканская ассоциация анестезиологов).

I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе VII).

V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или II группе по нарушению функций.

VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам.

VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

12. Общие принципы подготовки пациентов к общей анестезии

Предоперационный период – это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Предварительно анестезиологу следует ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично.

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством. Большое значение имеет анамнез, перенесенные заболевания, регулярно принимаемые лекарства, аллергологический анамнез.

Вчисло обязательных методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма). В обязательном порядке должна быть определена группа крови и Rh-принадлежность больного. Производят также электрокардиографию. Применение ингаляционного наркоза заставляет уделять особое внимание исследованию функционального состояния дыхательной системы: производят спирографию, определяют пробы Штанге: время, на которое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка проводится в ограниченном объеме, что диктуется экстренностью оперативного вмешательства.

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимо участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие успокоительных средств.

Вдень операции больного не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. В экстренных случаях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью толстого зонда. Невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как регургитация желудочного содержимого с последующей его аспирацией в дыхательные пути, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей. Относительным противопоказанием для введения зонда является недавняя операция на пищеводе или желудке. При наличии у больного зубных протезов их обязательно извлекают.

Все мероприятия предоперационной подготовки направлены в основном на то, чтобы -уменьшить опасность операции и анестезиологического пособия, облегчив адекватную переносимость операционной травмы;

-снизить вероятность возможных интра - и послеоперационных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход операции; -ускорить процесс выздоровления.

Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1)Диагностический (или этап предварительной подготовки) 2)Период непосредственной подготовки.

Этап предварительной подготовки включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции и его можно выделять у больных, оперируемых в плановом или неотложном порядке. За этот период уточняется диагноз, выполняются необходимые обследования, которые не были выполнены в амбулаторных условиях. Cуществует тенденция к сокращению диагностического периода. Это связано с тем, что: существует опасность внутрибольничной инфекции, длительное пребывание перед операцией у больных усиливает психоэмоциональный стресс, поэтому больные, поступающие в плановом порядке, должны максимально быть обследованы в амбулаторно-поликлинических условиях, длительное пребывание больного перед операцией экономически нерентабельно.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения конкретного дня или часа операции до начала операции. Для экстренных больных выделение таких этапов довольно условно, т.к. этап диагностический и этап непосредственной подготовки часто проводятся параллельно. Основными задачами непосредственной подготовки являются максимальная стабилизация к началу операции основных параметров гомеостаза и жизненно важных органов и систем.Предоперационные мероприятия, которые выполняются больным, могут быть общие и специальные.

ОБЩИЕ – это однотипные мероприятия, которые выполняются всем больным, независимо от того, какая операция будет выполняться.

Каждый больной поступает в больницу через приемный покой, где ему должна проводиться санитарная обработка (кроме больных тех, которые доставляются прямо в операционную, минуя приемное отделение). Перед обработкой необходимо осматривать волосы; одежду; белье (особенно вдоль внутренних швов), затем кожу. Однако ванную для больных, требующих операцию, не назначают, а лишь только легкий душ или частичную санитарную обработку. Из приемного покоя больных доставляют либо своим ходом, либо на каталке, либо на носилках (в сопровождении санитаров или сестры); все зависит от тяжести состояния больного. В отделении палатная сестра должна перепроверить качество санитарной обработки, указания о которой делаются на историях болезни.

Специальные предоперационные мероприятия выполняются для операций определенного типа.