Тема №1. Предмет, задачі, методологічні основи патопсихології
1. Патопсихологія як галузь психології, її місце серед галузей психологічної науки.
Патопсихологія - це галузь психологічної науки, що вивчає зміни психічної діяльності внаслідок психічних або соматичних захворювань.
Її дані мають велике теоретичне і практичне значення для різних галузей психології і психопатології.
В сучасній психологічній науці іноді спостерігається змішення понять і некоректне використання термінів патопсихології. У зв'язку з цим закономірне питання про розмежування понять «психопатологія» і «патопсихологія». Визнання того, що патопсихологія є психологічною, а не медичною дисципліною, визначає предмет патопсихології і відмежовує його від предмету психопатології.
Психопатологіяяк галузь медицини направлена на вивчення загальних особливостей психічних захворювань, дослідження їх симптомів і синдромів, виявлення патогенетичних механізмів психічних порушень.
Патопсихологія, являючись психологічною дисципліною, виходить із закономірностей розвитку і структури психіки в нормі. Вона вивчає закономірності розпаду психічної діяльності і властивостей особистості в зіставленні із закономірностями формування і протікання психічних процесів в нормі. Таким чином, при всій близькості об'єктів дослідження психопатологія і патопсихологія відрізняються своїми предметами. Тому проблеми і задачі, які патопсихологія повинна вирішувати власними методами і використовуючи свої поняття, не повинні підмінятися проблемами, що знаходяться в компетенції психіатрів. Наприклад, встановлення клінічного діагнозу захворювання, призначення відповідного лікування - компетенція психіатра, а психологічне дослідження порушень мислення, особистості, розумової працездатності хворого, виявлення підлягаючих зберіганню психічних функцій для побудови плану коректувально-відновної роботи - компетенція патопсихолога.
Необхідна також диференціація понять «патопсихологія» і «спеціальна психологія». Таке розмежування стало особливо актуальним у зв'язку з тим, що серед практичних працівників в області коректувальної педагогіки велику популярність отримала книга Л. Пожара «Патопсихологія - психологія аномальних дітей». Назва цієї праці входить в суперечність з систематикою галузей психологічної науки, прийнятої у вітчизняній психології. Згідно цій систематиці існує «спеціальна психологія» - галузь психології, що вивчає психолого-педагогічні особливості дітей з порушеннями розвитку (аномальних дітей). В роботі Л. Пожара не тільки даються клініко-психологічні характеристики дітей, хворих на шизофренію, епілепсію і інші психічні захворювання, тобто зачіпаються патопсихологічні аспекти, але і аналізуються проблеми інтегрованого навчання аномальних дітей. що, без сумніву, відноситься до компетенції спеціальної психології і коректувальної педагогіки.
Спеціальна психологія вивчає особливості розвитку дітей, потребуючих спеціальні умови навчання і виховання. До них відносяться діти з розладами аналізаторів, опорно-рухового апарату, емоційно-вольової сфери, різними інтелектуальними порушеннями. В даний час для позначення цих груп дітей використовується термін «діти з обмеженими можливостями здоров'я». Спеціальна психологія вирішує ряд задач, головними з яких є наступні: визначення можливостей навчання дітей з порушеннями розвитку, спеціальних освітніх умов, розробка методів вивчення різних категорій цих дітей.
Разом з тим необхідно враховувати, що діти і підлітки з порушеннями розвитку за певних умов можуть ставати об'єктом вивчення патопсихолога, наприклад, при проведенні судово-психіатричної або військової експертизи підлітка з легкою розумовою відсталістю, при обстеженні дитини, потребуючої диференційної діагностики між дитячою шизофренією і синдромом раннього дитячого аутизму.
Слід зазначити, що іноді патопсихологу в його практичній діяльності доводиться вирішувати задачі, що традиційно відносяться до компетенції психолога, який працює в спеціальній освіті, наприклад, давати оцінку навчанню дитини при встановленні або знятті діагнозу «розумова відсталість».
Прикладне значення патопсихології важко переоцінити. Практичні задачі, що стоять перед патопсихологом, орієнтовані на рішення ряду питань психіатричної практики.
2. Задачі практичної патопсихології.
отримання додаткових даних про психічний стан хворого: стан його пізнавальної діяльності, емоційно-вольової сфери і особистості в цілому. Ці дані необхідні лікарю при рішенні питання про діагноз захворювання. Спеціальне експериментально-психологічне дослідження допомагає виявити багато ознак психічних порушень, визначити їх структуру і взаємозв'язок.
проведення експериментально-психологічного дослідження з метою психіатричної експертизи (трудова, військова, судова). В ході подібного експертного дослідження психолог може вирішувати задачу чи встановлення структури порушень і їх співвідношення зі збереженими сторонами психічної діяльності, або диференціальної діагностики. Складність такого дослідження для психолога полягає в тому, що хворий зацікавлений в результатах дослідження, а тому він може зменшувати вираженість хворобливих порушень (дисимуляція), посилювати тяжкість наявних порушень (агравація) або навіть симулювати хворобливі прояви психіки, для того, щоб уникнути відповідальності або отримати інвалідність.
дослідження зміненої психічної діяльності під впливом терапії. В цих випадках неодноразове дослідження хворого однотиповим набором методик дозволяє встановити динаміку змін психіки під впливом лікування і таким чином продемонструвати його ефективність.
участь психолога в реабілітаційних заходах, під час яких особлива увага надається виявленню збережених сторін психіки і особистості хворого, а також вивченню його соціального оточення, характеру відносин в соціальному середовищі, трудових або учбових установах. Мета подібного дослідження - розробка рекомендацій, сприяючих трудовій і соціальній реабілітації хворого.
участь психолога в системі психотерапевтичних заходів. На жаль, питання про місце психолога в психотерапії ще недостатньо регламентовано нормативними документами.
3. Історія розвитку патопсихології.
Патопсихологія як самостійна галузь психологічної науки почала формуватися на початку XX ст. В літературі тих років вона позначається як «патологічна психологія» (В. М. Бехтерев, 1907). Саме в роботах В. М. Бехтерева були найчіткіші уявлення про предмет і задачі патопсихології на початкових етапах її становлення: «...вивчення ненормальних проявів психічної сфери, оскільки вони освітлюють задачі психології нормальних осіб». В організованому В. М. Бехтеревим Психоневрологічному інституті читалися курси загальної психопатології і патологічної психології. Таким чином, вже на зорі становлення патопсихології вона не ототожнювалася з психопатологією.
Для вітчизняної патопсихології з самих її витоків характерні міцні природничонаукові традиції. На формування її принципів і методів великий вплив мав І. М. Сеченов і його робота «Рефлекси головного мозку» (1863). І.М. Сеченов надавав велике значення зближенню психології і психіатрії і вказував на своєчасність розробки «медичної психології». Наступником І.М.Сеченова на цьому шляху став В. М. Бехтерев, який і є основоположником патопсихологічного напрямку у вітчизняній психологічній науці. Представниками школи В. М. Бехтерева було розроблено багато методик експериментально-психологічного дослідження психічнохворих, які до теперішнього часу широко використовуються патопсихологами, сформульовані основні принципи патопсихологічного дослідження: використання комплексу методик, якісний аналіз розладів психіки, особистістний підхід, співвідношення результатів вивчення хворих з даними про здорових осіб відповідної статі, віку, культурного рівня. В роботах бехтеревської школи накопичений багатий матеріал про розлади психічних процесів.
Великий внесок в розвиток методології патопсихології вніс А. Ф. Лазурській. В клініку було впроваджено розроблений їм для потреб педагогічної психології природний експеримент. Він застосовувався при організації дозвілля хворих, їх занять і трудової діяльності.
Значним етапом в розвитку патопсихології стала праця Р. И. Россолімо «Психологічні профілі. Метод кількісного дослідження психологічних процесів в нормальному і патологічному станах» (1910), що здобула широку популярність в Росії та за кордоном. Це була одна з перших спроб тестових досліджень: пропонувалася система обстеження психічних процесів і оцінка їх по 10-бальній шкалі. Це був ще один крок по перетворенню патопсихології в точну науку, хоча надалі запропонований підхід виявився недостатньо спроможним для вирішення задач патопсихологічного дослідження.
На подальший розвиток патопсихології великий вплив мали ідеї Л. С. Виготського про прижиттєве формування психіки дитини шляхом привласнення культурно-історичного досвіду в процесі спілкування, навчання і виховання, а також теорія динамічної локалізації вищих психічних функцій в корі головного мозку, сформульована А. Р. Лурія, теорія діяльності А. Н. Леонтьева і теорія відносин В. Н. Мясищева.
Сучасна вітчизняна психологія базується на визнанні суспільно-історичного походження психіки. Складні психічні процеси - вищі психічні функції (ВПФ) є продуктом історичного розвитку і мають складну психофізіологічну будову. Це характерно не тільки для вищих психічних функцій людини, але і для елементарних, таких, як тональний слух, фонематичний слух і інші, які мають соціальну природу. Психічні функції людини формуються прижиттєво шляхом засвоєння загальнолюдського досвіду. Слід підкреслити, що засвоєння соціального досвіду, що призводить до виникнення складних форм психічної діяльності, не можна розглядати як процес оволодіння готовим змістом. Розвиток психічних функцій проходить ряд етапів, після чого вони стають складними психічними процесами. Всі складні форми психічної діяльності (довільна увага, логічна пам'ять, відвернуте мислення і ін.) мають опосередковану будову, в якій головна роль належить мові. Слово може заміщати предмети і явища при їх відсутності, опосередковуючи тим самим протікання будь-якого психічного процесу і стаючи однією з ланок його структури. Мова переводить будову і здійснення вищих психічних функцій на новий, більш високий рівень.
Таким чином, вищі психічні функції розглядаються сучасною вітчизняною психологією як розгорнені форми наочної діяльності, що виникають на основі елементарних сенсорних і моторних процесів, які потім згущаються, перетворюючись на розумові дії. У формуванні вищих психічних функцій вирішальна роль належить мові, завдяки якій вони стають усвідомленими і довільними.
Найбільш адекватно пояснює психофізіологічні механізми вищих психічних функцій концепція П. К. Анохина про функціональні системи.
А. Р. Лурия писав, що функціональні системи не «з'являються в готовому вигляді до народження дитини, але формуються в процесі спілкування і наочної діяльності дитини... і є матеріальним субстратом психічних функцій».
Функціональна система - ця динамічне утворення, інтегруюче значне число анатомічних і фізіологічних утворень, часто розташованих в різних частинах нервової системи, проте з'єднаних для виконання однієї задачі.
Вітчизняні психологи (А. Р. Лурія, А. Н. Леонтьев) неодноразово підкреслювали, що матеріальним субстратом вищих психічних функцій є не окремі ділянки або центри кори головного мозку, а функціональні системи спільно працюючих кіркових зон. Ці функціональні системи формуються в процесі життєдіяльності дитини, поступово набуваючи характеру складних, міцних міжфункціональних зв'язків. Таке розуміння вищих психічних функцій корінним чином змінило уявлення про сутність розвитку людської психіки. Психічні процеси і властивості особистість не є результатом дозрівання окремих зон або ділянок мозку. Вони складаються в онтогенезі і залежать від способу життя дитини. Дані теоретичні положення диктують певний погляд на співвідношення розпаду і розвитку психіки. Б. В. Зейгарник надала велику увагу цій проблемі в своїх працях «Патопсихологія» (1986) і «Нариси по психології аномального розвитку особистість» (1980).
До появи робіт Б. В. Зейгарник в психіатрії і психології було поширене думка про те, що при деяких психічних і невротичних захворюваннях поведінка людини починає відповідати більш низькому рівню, що відображає певний етап в дитячому розвитку. Виходячи з концепції переходу психіки психічнохворих на більш низький в онтогенетичному відношенні рівень, багато дослідників намагалися знайти відповідність між особливостями розпаду психіки і певним етапом дитинства. Так, ще Э. Кречмер зближував мислення хворих на шизофренію з мисленням підлітків. В 1966 р. на XVIII Міжнародному конгресі психологів швейцарський вчений Же. де Ажуріагерра відстоював точку зору про пошаровий розпад психіки від її вищих форм до низьких.
Ці висновки були зроблені на основі наступних спостережень:
по-перше, при деяких захворюваннях психіки хворі втрачають можливість виконувати складні види діяльності, але зберігають прості навики і уміння;
по-друге, деякі форми порушень розумової діяльності і поведінки хворих нагадують мислення і поведінку дітей на певних етапах їх розвитку.
Проте поглиблений аналіз цих спостережень показав, що при нервових і психічних захворюваннях не завжди розпадаються вищі функції. А. Р. Лурия вказував, що часто в основі хвороби лежать порушення елементарних сенсомоторних актів.
Дані С.Я.Рубінштейн, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия про структуру порушень читання, письма, мислення у хворих з судинною патологією, хворобою Альцгеймера, наслідками травми головного мозку дозволили обгрунтувати іншу точку зору.
Психічна хвороба протікає за біологічними закономірностями, які не можуть повторювати закономірності розвитку. Навіть в тих випадках, коли хвороба вражає наймолодші, специфічно людські відділи мозку, психіка хворої людини не набуває структури психіки дитини на ранньому етапі її розвитку. Той факт, що хворий не може думати і міркувати на високому рівні, вказує на втрату складних форм поведінки і пізнання, але не означає повернення до етапу дитинства.
Розпад психіки не є негативом її розвитку. Різні види патології призводить до якісно різних картин розпаду (Б. В. Зейгарник).
Найважливіші ідеї Л. С. Виготського були розвинуті в працях А. Н. Леонтьєва, який основну увагу надав розробці проблеми діяльності. Він сформулював наступний основний принцип: внутрішня психічна діяльність виникає в процесі інтеріоризації зовнішньої практичної діяльності і має таку ж будову, як практична діяльність. Таким чином, вивчаючи практичну діяльність, ми пізнаємо закономірності психічної діяльності. Дане положення зіграло величезну роль в розробці методології патопсихології. Б. В. Зейгарник неодноразово вказувала, що зрозуміти закономірності порушень психічної діяльності можна, лише вивчаючи практичну діяльність хворого, а коректувати порушення психічної діяльності - управляючи організацією практичної діяльності.
Діяльність є формою активності, направленою або на перетворення навколишнього світу (практична діяльність), або на формування його суб'єктивного образу (психічна діяльність).
Ця активність спонукається потребою, яка не усвідомлюється, не переживається суб'єктом як така, а представлена йому як переживання дискомфорту, незадоволення, напруги і виявляється в пошуковій активності. В ході пошуків відбувається зустріч потреби з предметом, здатним її задовольнити. З цієї миті потреба стає мотивом, який може усвідомлюватися або не усвідомлюватися. Слід підкреслити, що для людини характерне різноманіття потреб, серед яких велике місце займають духовні, соціальні. Вже в дошкільному віці встановлюється ієрархія мотивів, виникає можливість діяти відповідно до соціальних мотивів.
З появою мотиву починає здійснюватися діяльність. А. Н. Леонтьев розглядає її як сукупність дій, які викликаються мотивом. Дія - це процес, направлений на досягнення мети. Мета ж є усвідомлюваним образом бажаного результату діяльності. Дія - головна структурна одиниця діяльності. Вона здійснюється на основі певних способів, що співвідносяться з конкретною ситуацією (операцією).
Таку структуру має і зовнішня, і внутрішня діяльність, але форма виконання дій різна: в практичній діяльності беруть участь реальні предмети, а в психічній - образи предметів.
Ще однією теорією, що зіграла велику роль в розвитку патопсихології, є теорія відносин В. Н. Мясищева, згідно якої особистість людини - це система її взаємостосунків з навколишнім світом. Ці найскладніші відносини виражаються в її психічній діяльності. Відносини людини в розвинутому вигляді є системою індивідуальних, виборчих, усвідомлених зв'язків особисті з різними сторонами об'єктивної дійсності.
Психічна хвороба змінює і руйнує систему відносин, що склалася, а порушення в системі відносин особистісті, у свою чергу, можуть призвести до хвороби. Саме через такі суперечливі відносини В. Н. Мясищев розглядав неврози.
4. Діяльність патопсихолога по організація патопсихологічного дослідження.
Основна форма діяльності патопсихолога - експериментально-психологічне вивчення хворих, здійснюване ним за допомогою психологічних методик.
Всі методики умовно можна розділити на нестандартизовані і стандартизовані. Основними для патопсихолога є нестандартизовані методи дослідження - експериментально-психологічні методики. Ці методики направлені на виявлення певних видів порушень психічних процесів і підбираються індивідуально для кожного хворого залежно від задач, поставлених перед психологом. Стандартизовані методики (тести, опитувальники) мають шкалу нормативних оцінок і дозволяють оцінювати стан певних характеристик психічної діяльності в порівнянні з нормою. Стандартизовані методики при патопсихологічному обстеженні використовуються як додаткові.
Зміст і об'єм роботи патопсихолога залежать від задач, які перед ним ставляться в кожному конкретному випадку. Наприклад:
експериментально-психологічне дослідження особливо важких, складних в диференціально-діагностичному відношенні хворих для отримання додаткових даних про стан їх психіки;
психологічний аналіз і оцінка ступеня і структури порушень психіки при проведенні психіатричної експертизи (трудовий, військової і ін.); об’єктивізація динаміки психічного стану в процесі терапії з метою обліку ефективності різних видів лікувальної дії;
психологічне обгрунтовування вибору найдоцільніших видів професійної діяльності для відновлення працездатності хворих;
психологічний аналіз особливостей інтелектуальної сфери для обгрунтовування і вибору учбових і трудових рекомендацій з метою профілактики інвалідизації психічно хворих дитячого і молодого віку;
психологічний аналіз структури порушень психічної діяльності при захворюваннях, які виникли в результаті різних шкідливих дій, інтоксикацій, інфекцій, стресів і т.д.
Іноді психіатрична практика ставить перед патопсихологом і деякі інші задачі по психокоректувальній і соціотерапевтичній роботі, що проводиться як з психічно хворими, так і з їх найближчим оточенням (родичі, друзі, колектив).
Питання про направдення хворого до патопсихолога вирішується лікуючим лікарем, що керується при цьому практичними міркуваннями про ту користь, яку може принести дослідження у кожному конкретному випадку.
Лікар оформляє заявку, в якій вказує прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік народження, відділення, в якому лікується дана людина, номер історії хвороби. В заявці лікарю необхідно чітко сформулювати мету, заради якої проводиться обстеження, вказати попередній діагноз або коло диференціальної діагностики. Всі ці дані потрібні патопсихологу для того, щоб він міг наперед обдумати стратегію обстеження і правильно підібрати експериментальні методики.
Заявка реєструється лаборантом в спеціальному журналі, де крім раніше перерахованих даних доцільно також вказати дату закінчення обстеження або ж причину, по якій воно не відбулося. Всі ці дані виявляються дуже корисними при складанні звітів. Кожному патопсихологу корисно вести індивідуальний журнал реєстрації всіх обстежених їм хворих.
Обстеженню хворого передує спеціальна підготовка. Необхідно наперед підготувати приміщення, апаратуру, стимулюючий матеріал, опитувальники, бланки відповідей і т. п., виключити можливість переривання обстеження, якщо воно не передбачено інструкцією. Приміщення повинне бути світлим, ізольованим від шуму і всього, що відволікає увагу.
До зустрічі з хворим патопсихолог вивчає історію його хвороби, знайомиться з анамнестичними даними, з особливостями виникнення і перебігу захворювання, результатами інших лабораторних досліджень, психічним статусом хворого. Необхідно пам'ятати, що в процесі знайомства з історією хвороби у психолога іноді мимовільно формується певна установка по відношенню до хворого, що може з'явитися причиною неправильного вибору стратегії обстеження, а також відобразитися на заключенні.
Вивчаючи історію хвороби, психолог проводить психолого-біографічний аналіз (Б. В. Зейгарник, Б. З. Братусь, 1980), що дозволяє експериментатору уточнити поставлену задачу і намітити попередній план обстеження.
Для проведення обстеження вибираються методи, відповідні тій цілі, з якою проводиться обстеження, і які підходять для випробовуваного. Психологу слід ознайомитися з літературою по вибраній методиці, оцінити такі її параметри, як надійність, валідність.
Щоб обстеження хворого пройшло успішно, необхідно врахувати ті умови, які можуть вплинути на виконання завдань (наприклад, навколишнє оточення, приміщення, наявність шуму, «збиваючих факторів» і т. д.). В проведенні обстеження дуже важливу роль грає стан хворого. Перед початком експерименту слід з'ясувати, які психотропні препарати приймає хворий, переконатися у відсутності соматичних захворювань, астенізації, яка викликана безсонням, голодом, фізичною перевтомою або іншими ослабляючими факторами. Якщо все-таки такі мають місце, потрібно зрозуміти, чи настільки вони гострі і інтенсивні, щоб призвести до значного спотворення результатів. У такому разі слід тимчасово відмовитися від проведення обстеження. Легкі несприятливі дії не перешкоджають проведенню експерименту, але обов'язково враховуються психологом і одержують якісну і кількісну оцінку в заключенні.
Дослідженню за допомогою методик передує бесіда з хворим, в ході якої складається перша думка про його психічний стан, відсутність або наявність усвідомлення хвороби, відношення до стаціоніровання і патопсихологічного обстеження. При обстеженні важкодоступних (наприклад, збуджених, мутичних, дементних, маревних і т. п.) хворих слід визначити орієнтировку в часі, місці і власній особистості з тим, щоб правильно підібрати і використати експериментальні прийоми. Бесіда також ставить за мету встановлення з хворим контакту, від якого залежить подальший хід обстеження.
Зі всіх відомих методик патопсихолог вибирає 8-10 (або більшу кількість, якщо цього вимагають обставини), які допоможуть якнайповніші розкрити мету обстеження і відповісти на поставлені лікуючим лікарем питання. При виборі методик необхідно враховувати вік, освіту хворого, його культурний рівень, ерудицію, коло інтересів, потреби і життєвий досвід. Варіанти методик, порядок їх проведення, повнота обстеження можуть і повинні варіюватися залежно від мети, задач і індивідуальності хворого.
Виконанню завдань по кожній методиці передує інструкція. Від інструкції залежить те, наскільки хворий зрозуміє і виконає завдання. Тому інструкція повинна бути лаконічною і зрозумілою, пред'являтися чітко, по встановленій формі. Недбала, погано сформульована інструкція може бути причиною неправильного її розуміння і кінець кінцем - спотворення результатів. При необхідності на початку роботи інструкцію можна пояснити одним-двома прикладами. Коли в ході діяльності хворого виявляється потреба в допомозі, важливо визначити, наскільки ефективною вона виявляється, чи приймається досліджуваним або відкидається. Всі ці спостереження дуже важливі для аналізу результатів і складання висновку. Експериментально-психологічне дослідження може бути також направлено на рішення деяких теоретичних задач, які, проте, мають велике значення для клінічної практики. В цьому випадку психолог виділяє і ставить в центр своєї уваги один який-небудь процес або якість і цілеспрямовано вивчає його у всій повноті і об'ємі в спеціально створених умовах і за допомогою відповідних методів.
Ретельне протоколювання обстеження - невід'ємна умова проведення експерименту. Протокол починається із заповнення титульного листа, який включає паспортні дані, сімейний стан хворого, дату і мету обстеження, попередній діагноз, скарги, що пред'являються, найзначущіші відомості з історії хвороби. Окрім цих відомостей на титульному листі позначають відділення, кількість прийомів і методики, за допомогою яких обстежувався хворий. Тут же можна робити записи про поведінку хворого і його відношення до дослідження. Записи ведуться так, щоб хворий не міг їх бачити і прочитати.
Реєструвати слід хід виконання кожної методики. Будь-які нестандартні умови обстеження, якими б неістотними вони здавалися, неформальні спостереження за поведінкою хворого, його вислови підлягають ретельній реєстрації. Якщо експериментатор відступає від стандартної процедури тесту або дещо видозмінює інструкцію, щоб отримати додаткові дані, він повинен зафіксувати це в протоколі.
Протоколи проведених в лабораторії досліджень обов'язково зберігаються. Це диктується необхідністю мати в розпорядженні матеріали ранніх досліджень при повторному поступленні хворого, а також є однією з умов наукової розробки накопичених даних. Тому чіткість і зрозумілість протоколів - необхідна умова роботи. Вони повинні вестися так, щоб будь-яка зацікавлена людина (лікар або психолог) могла скористатися зареєстрованими в них даними.
Протоколи краще берегти в окремих папках в хронологічному порядку. Реєстраційні журнали і протоколи складають архів патопсихологічного кабінету або лабораторії.
При роботі з хворими психолог зобов'язаний дотримуватися деонтологічних правил. Основним деонтологічним принципом взаємовідношення лікарь-пацієнт є принцип гуманного, чуйного відношення до хворої людини, що виключає будь-які дії і слова, що травмують хворого, завдаючі шкоди його стану і самопочуттю.
Чуйне, уважне відношення до пацієнта - необхідна вимога до всіх, хто працює з хворими людьми. При роботі з психічно хворими ця вимога припускає перш за все позбавлення від поширеного обивательського відношення до таких людей. Основу подібного відношення до психічнохворих складають уявлення про них як про людей, що втратили людський вигляд, здатних на дивні, «дурні» вчинки, диктовані іншою логікою, ніж поведінка здорової людини. Такі уявлення не просто примітивні, вони жорстокі по відношенню до психічнохворого, не говорячи вже про те, що мають мало спільного з поглядами, що склалися в науковій психіатрії. Останні повинні служити основою в роботі психолога з психічно хворими.
Незалежно від того, в якому стані знаходиться хворий, психолог незмінно повинен бути чуйний до нього і зацікавлений в його долі. Спокійний тон мови, свобода і природність в спілкуванні з хворим, повага до нього, що виключає як снобістський «погляд зверху», так і запобігливу чутливість, - якості психолога, необхідні для успішної роботи з хворим.
Разом з обов'язковими вимогами до характеру спілкування психолог повинен дотримуватись деяких склавшихся в психіатрії правил роботи з хворими. Починаючи роботу з хворим, психолог зобов'язаний познайомитися з історією хвороби, яка допоможе йому:
зорієнтуватися в психічному стані хворого (наприклад, знати, чи схилений хворий до суїциду або дисимуляції свого стану); .
уникнути помилок у виборі тактики дослідження;
не допустити травмуючих хворого питань або зауважень.
Якщо психолог вимушений знайомитися з історією хвороби у присутності хворого, він повинен робити це так, щоб зміст її і діагноз захворювання не стали йому відомі. Прочитану історію хвороби слід покласти в недоступне для хворого місце. З усіх питань щодо діагнозу захворювання хворого слід адресувати до його лікуючого лікаря. Акуратне, дбайливе відношення до історії хвороби важливо також і для того, щоб не спровокувати імпульсну дію хворого (узяти, розірвати, викинути у вікно і т.д.). В рівному ступені акуратний повинен бути психолог при роботі з іншою медичною документацією, експериментально-психологічними методиками і спеціальним ключем, за допомогою якого відкриваються двері в психіатричних клініках.
Крім чуйного відношення до хворого і дотримання необхідних правил психіатричної установи психологу необхідно дотримувати деякі правила деонтології в ході безпосередньо експериментальної роботи з хворим.
Під час обстеження бажано створити природну, невимушену і довірчу обстановку. Взаєморозуміння - дуже важливий момент при проведенні обстеження. Воно допомагає викликати у пацієнта інтерес до тесту, встановити контакт, забезпечити точне і добросовісне виконання інструкції. Терплячість, делікатність і доброзичливість повинна бути основними якостями патопсихолога.
Патопсихолог працює в тісному контакті з лікарем: в попередній бесіді з ним він уточнює всі моменти що його цікавлять, зокрема характер перебігу захворювання, диференціально-діагностичні передумови, особливості поведінки хворого у відділенні, переважні контакти і т.п.
Через хворобливий стан в деяких випадках хворий може інтерпретувати ситуацію експерименту як образливу для нього, іншими словами, оцінювати її неправильно з погляду наявних у нього хворобливих ідей. В цих випадках експериментатору-психологу необхідно м'яко і тактовно заспокоїти хворого. Крім того, в ході експериментальної роботи психологу доводиться давати позитивну або негативну оцінку досягненням хворого для актуалізації у нього певного особового відношення до дослідження. Іноді ситуація дослідження може вимагати переважно негативної оцінки результатів роботи хворого. В цих випадках незалежно від загального ходу експерименту в кінці дослідження, перед тим як хворий піде, його слід заспокоїти, в міру похвалити, з тим щоб зняти загальне негативне враження від дослідження. Хворий повинен покинути кабінет заспокоєним і підбадьореним.
Підсумком патопсихологічного обстеження є заключення.
Як не може бути стандартного набору методик, так не може бути і стандартної побудови заключення. Кожне заключення пишеться з урахуванням поставлених перед психологом задач і не може розглядатися поза клінічного запиту.
На початку заключення наголошуються скарги хворого на стан пам'яті, уваги, ослаблення розумової працездатності.
Далі йде опис того, як працював хворий в ситуації психологічного дослідження: чи розумів його значення, старанно або неохоче виконував завдання, чи виявляв цікавість до успіху своєї роботи, чи міг критично оцінити якість власні досягнень. Всі ці дані можуть бути описаний детально або стисло; у будь-якому випадку вони складають важливу частину висновку дозволяють судити про особу хворого. Цю частину висновку можна доповнити матеріалами спеціально організованої бесіди з хворим.
Наступна частина висновку повинна містити відомості про характер пізнавальної діяльності хворого. Бажано при цьому починати докладну характеристику з опису основного порушення, яке виявлене у хворого в ході дослідження. Вимагається також відзначити, в комплексі яких порушень виступає це провідне порушення, тобто описати психологічний синдром порушень психічної діяльності. В цій же частині висновку відображаються підлягаючі зберіганню сторони психічної діяльності хворого. Останнє необхідне для організації психокоректувальної роботи, рішення питань працевлаштування хворого, а також для рекомендацій родичам відносно хворого. При характеристиці пізнавальної діяльності хворого може виникнути необхідність проілюструвати окремі положення виписками з протоколу дослідження. Такі фрагменти потрібні, але вони повинні бути викладені стисло; слід приводити лише найяскравіші фрагменти протоколу, що не викликають сумнівів в кваліфікації порушень.
В кінці висновку дається резюме, що відображає найважливіші дані, отримані при дослідженні. Ці дані повинні виражати структуру основного психологічного синдрому, що виявився при дослідженні. Резюме може містити дані про діагноз захворювання, але опосередковано, через описання структури порушень, виявлених в експерименті.
Два приклади висновків.
1. Хворий Т., 16 років, учень 9-го класу, направлений в лікарню им. П.Б.Ганнушкина для проходження експертизи. Диференціальний діагноз: залишкові явища органічного враження ЦНС з епісиндромом, шизофренія.
Висновок за даними експериментально-психологічного дослідження.
Хворий скарг не пред'являє. В бесіді млявий, формальний. Виконує запропоновані завдання без належного інтересу, не знаходить емоційної реакції на успіх і неуспіх в роботі. Легко і швидко засвоює інструкції. Хворому доступні всі розумові операції. Рівень узагальнення достатньо високий.
Разом з тим при виконанні експериментальних завдань спостерігаються такі періоди, коли хворий як би перестає думати (сидить мовчки, припинивши виконання завдання). Потрібне втручання експериментатора, щоб повернути його до перерваної діяльності.
Спостерігаються також нечіткі, розпливчаті думки, періодично виникають спотворення логіки думок (по типу зісковзувань).
Дослідження не знаходить усебічності думок або схильності до конкретно-ситуаційних рішень. Пам'ять і увага в межах норми. Стомлюваність не наголошується.
Таким чином, при дослідженні виявлені рідко виникаючі, слабковиражені порушення мислення (по типу зісковзувань).
Дане заключення був використаний клініцистом для постановки діагнозу «шизофренія».
2. Хворий П., 26 років, військовослужбовець поступив в лікарню ім. П.Б.Ганнушкина для проходження експертизи. Передбачуваний діагноз: шизофренія або органічна поразка ЦНС травматичного генезу.
Висновок за даними експериментально-психологічного дослідження.
Хворий під час дослідження привітний, спокійний. Поведінка адекватно ситуації. Правильно розуміє мету експериментальної роботи. Охоче ділиться своїми переживаннями. З належним інтересом і серйозністю відноситься до оцінки результатів. Є адекватна емоційна реакція на успіх і невдачі в роботі. Завжди активно прагне виправити помилки, добитися правильного рішення. Скаржиться на підвищену стомлюваність навіть після нетривалих навантажень.
Завдання виконує швидко і легко. Розумові операції (аналіз, синтез, узагальнення, абстрагування) збережені. Рівень доступних узагальнень достатньо високий.
Разом з тим звертає на себе увагу деяка зайва грунтовність суджень, схильність до надмірної деталізації малюнків і асоціацій в піктограмі. Схильний вживати слова із зменшувальними суфіксами.
Наголошуються елементи стомлюваності, які виражаються в появі помилок уваги.
Таким чином, під час дослідження виявляється інтелектуальне, емоційне збереження хворого, критичне відношення як до свого стану, так і до процесу дослідження в цілому. Разом з тим слід зазначити деяку усебічність думок і елементи стомлюваності (особливо при тривалому інтелектуальному навантаженні). Яких-небудь порушень (по шизофренічному типу) виявити не вдалося.
Дане заключення допомогло клініцистам виключити діагноз «шизофренія».
Заключення пишеться в двох екземплярах, один з яких включається клініцистом в історію хвороби, а інший підшивається до протоколу обстеження і залишається в архіві. Останнє необхідне для того, щоб при повторних надходженнях хворого в стаціонар або необхідності наукового узагальнення і обробки даних як у психолога, так і у лікаря була реальна можливість проаналізувати отримані раніше психологічні дані.
Результати обстеження можуть не обговорюватися з пацієнтом, але якщо хворий виявляє цікавість до даних обстеження, то, дотримуючи етичні і деонтологічні принципи, йому можна їх повідомити. Не слід забувати, що сприяння саморозумінню може бути важливою метою обстеження і стати складовою частиною деяких видів психотерапії.
У разі потреби до заключення додається протокол. Конкретні дані (відповіді хворого, результати субтестів і т. д.) звичайно наводиться тільки для ілюстрації або пояснення підходу до інтерпретації. Заключення складається після ретельного обдумування по наперед складеному плану. Якщо дані, викладені в заключенні містять суперечності, психолог зобов'язаний звернути на них увагу лікаря і по можливості пояснити їх. При складанні заключення не слід забувати, що патопсихолог не формулює клінічний діагноз, а описує випробовуваного в термінах психологічної науки. Заключення не констатує психічний статус хворого, а виділяє властиві обстежуваному патопсихологічні синдроми. Для лікаря заключення є цінним допоміжним матеріалом, що допомагає поглибленому клінічному аналізу і істотно доповнюючим опис хворого на відомості, які не можна отримати без психологічного експерименту.
Протягом року один психолог може провести близько 500 досліджень. Оскільки більшість хворих потребує повторне обстеження, то за рік психолог досліджує 200-250 чоловік.
Практика показує, що зручні тижневі, місячні і річні звіти про роботу. Тижневі звіти не вимагають письмового оформлення. Кожний психолог в кінці робочого тижня підводить підсумки, враховуючи кількість проведених обстежень, як завершених, так і незакінчених.
Обстеження вважається завершеним, якщо хворий виконав всі запропоновані йому завдання, результати яких оброблені, ретельно зареєстровані, проаналізовані, внесені на закінчення, протокол зданий в архів. На робочих нарадах, що проводяться раз на тиждень, за участю всіх членів колективу лабораторії, кожний психолог робить звіт про кількість проведених обстежень, у тому числі і повторних, а також планує обстеження на наступний тиждень. Така форма звітності дозволяє мати уявлення про реальне навантаження кожного психолога, регулювати її, одержувати дані про кількість обстежених хворих кожного відділення, домінуючу мету і задачі. На нарадах фіксуються обстеження на найближчий тиждень, встановлюється їх черговість. Експериментально-психологічне дослідження надзвичайно трудомістке, кожний хворий індивідуальний, клініка захворювань і психічний стан дуже різноманітна. Тому патопсихологу необхідно мати тісний контакт з лікарями відділення, з тим щоб вони, виходячи з практичної користі обстеження кожного конкретного хворого, серйозно підходили до рішення питання про напрям хворого в лабораторію і чітко формулювали клінічну задачу.
При складанні місячного звіту окрім вищеперелічених моментів слід також відображати число невиконаних заявок. При цьому необхідно у кожному конкретному випадку проаналізувати причини, внаслідок яких обстеження не відбулося.
Річний звіт - основний документ, по якому оцінюється робота кожного патопсихолога і всієї лабораторії в цілому. Такий звіт складається дуже детально, з вказівкою числа отриманих за рік заявок, кількості обстежених хворих (відповідно написаних висновків), загальної кількості прийомів, розподіли хворих по діагнозах і відділеннях. Ці дані дозволяють підрахувати річне навантаження кожного з психологів. При складанні звіту необхідно провести аналіз мети і задач, вказати методи, за допомогою яких досягалося їх рішення. В звіті обов'язково указуються і причини, через які частина зареєстрованих заявок залишилася невиконаною. Корисно також при складанні річного звіту проаналізувати чинники, що заважали роботі, і внести конкретні пропозиції по їх усуненню і поліпшенню якості обстежень. Звіти зберігаються в архіві в спеціальній теці. Збереження звітів необхідне для постійного вдосконалення роботи патопсихологічної лабораторії.