71.Инородные тела бронхов.

Различают три вида закупоркибронха: сквозную, вентильную и полную. В первом случае посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз.

Основная причина ателектаза легкого — механическая закупорка бронха инородным телом или слизью. Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой возникновение ателектаза легкого объясняется нервнорефлекторным механизмом, передачей рефлекса с бронхиального дерева, богато снабженного веточками блуждающего нерва, на легочную паренхиму. В опытах Г. М. Глушковского уже через 20—25 мин после введения собакам полых инородных тел наблюдался ателектаз в одноименном, противоположном или в обоих легких. Автор называет это явление вагусателектазом.

Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого.

Диагноз.При инородном теле в главном бронхе отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания по всему легкому, а при закупорке долевого бронха — в соответствующем участке. Разница в интенсивности дыхания между обоими легкими аускультативно не всегда улавливается, но все же чаще можно отметить ослабление его на стороне закупоренного бронха.

Если инородное тело находится в бронхе длительное время, не вызывая полной обтурации его, перкуторные и аускультативные данные могут отсутствовать, но ниже места нахождения инородного тела остается ослабленное голосовое дрожание и усиленный выдох. Иногда прослушивается аналогичный трахеальному бронхиальный стридор.

В случае подозрения на инородное тело бронха необходимо всегда прибегать к рентгеноскопии и рентгенографии. И при инородных телах, не дающих тени на экране, исследование органов грудной полости рентгеновыми лучами является большим диагностическим подспорьем, так как позволяет обнаружить изменения, косвенно указывающие на обтурацию бронха. Эти изменения различны — в зависимости от того, какая закупорка имеет место.

При сквозной закупорке бронха, когда в легкое на стороне закупорки попадает меньше воздуха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки и, как следствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды — перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехт — Якобсона). Кроме того, на больной стороне рентгеноскопически распознается скошенность ребер, ограничение подвижности купола диафрагмы и уменьшение прозрачности легкого при вдохе. В случае вентильной закупорки бронха прозрачность легкого повышается, межреберные промежутки широки, органы средостения смещаются в здоровую сторону, экскурсии диафрагмы на больной стороне резко ограничены. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Перечисленных приемов исследования обычно достаточно, чтобы в типичных случаях диагностировать инородное тело в дыхательных путях. Труднее распознаются замаскированные инородные тела, т. е. такие, когда анамнез неопределенный, сбивчивый или отсутствует вовсе, начало заболевания установить невозможно и единственным симптомом является кашель.

Нужно учитывать, что непроходимость бронха может быть обусловлена различными болезненными процессами в грудной полости или в самом бронхе (опухоли, инфекционные гранулемы). У детей бронх может закупориваться продуктами распада туберкулезного лимфоузла. С другой стороны, хронический бронхит, эмфизема легких, затяжная пневмония, абсцесс легкого могут иметь своей причиной инородное тело бронха. Таким образом, порою создается положение, когда нельзя высказаться ни за наличие, ни за отсутствие инородного тела. В этих случаях единственно надежным методом диагностики остеется трахеобронхоскопия, которая при обнаружении инородного тела превращается в лечебный прием. Иногда правильно решить вопрос можно только путем наблюдения за ребенком в стационаре.

Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием.

Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом.