Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

нависающие края эмали. Не нужно стремиться убрать всю меловидную эмаль, так как у детей высок потенциал ее реминерализации. Затем проводят некротомию дентина, используя микромотор и шаровидные боры. При малых оборотах бормашины удаляют только значительно размягченные ткани с измененным цветом. Пораженный дентин со дна кариозной полости снимают экскаватором очень осторожно, следуя принципам ART. Для удаления размягченного дентина эффективно применение технологии химико-механического препарирования, которая позволяет тщательно удалять только инфицированный слой дентина. Критерий «мягкости» дентина не является решающим для проведения дальнейшей некротомии. Обработка дна кариозной полости проводится с ориентацией на анатомические особенности строения зуба и расположения пульповой камеры. При возникновении угрозы вскрытия полости зуба и наличии на дне размягченного дентина следует прекратить препарирование и перейти к отсроченному методу лечения кариеса («отсроченное пломбирование»). В постоянных зубах у детей опасно оставлять размягченный инфицированный дентин под постоянной пломбой из-за высокой вероятности инфицирования пульпы зуба через широкие дентинные трубочки. Признаками завершенности препарирования кариозной полости являются наличие плотного дентина на дне и стенках, отсутствие яркого окрашивания дентина при применении кариес-детектора, отсутствие нависающих и истонченных краев эмали, не имеющих опоры на дентин. В зависимости от выбора пломбировочного материала и технологии пломбирования проводят формирование кариозной полости, создавая скосы эмали, закругленности углов, регенционные пункты, уменьшая высоту истонченных краев эмали. Если предполагается применение адгезивных технологий пломбирования, необходимо провести полирование эмалевых краев кариозной полости для обеспечения лучшего краевого прилегания пломбы.

Воздушно-абразивный метод препарирования имеет определенные преимущества: меньшее удаление здоровых тканей; получение маленьких полостей, которые можно пломбировать по адгезивной технологии; дружелюбность к пациенту (нет шума, давления, вибрации, нагрева); меньшая потребность в обезболивании: меньше неблагоприятных реакций со стороны пациентов. Однако его применение ограничено в детском возрасте, так как требует тщательной защиты пациента от воздействия частичек абразива (необходимы коффердам, защитные очки, маска, пылесос), имеет противопоказания для пациентов с заболеваниями дыхательной системы (увеличивает запыленность воздуха). Кроме того, этот метод препарирования малоэффективен при удалении мягкого инфицированного дентина, не позволяет тактильно контролировать процесс экскавации дентина. Воздушная абразия не заменяет полирование и протравливание эмали, не предупреждает микроподтекания при последующем пломбировании композиционными материалами. Результаты воздушно-абразивного препарирования зависят от всасывающей силы компрессора. Метод показан у детей с выраженной боязнью бормашины, при наличии небольших кариозных полостей. (Более подробно данный вид препарирования изложен в главе «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов».)

Лазерное препарирование пока еще не нашло широкого применения в детском возрасте, хотя его преимущества бесспорны (дружелюбность, безболезненность, точность удаления пораженных тканей, запечатывание дентинных трубочек, снижение послеоперационной чувствительности, повышение реминерализации деминерализованных участков эмали, увеличение площади эмалевой поверхности для бондинга. отсутствие потребности в протравливании эмали при последующем адгезивном пломбировании и др.). Сложность применения у детей заключается в трудности строгого соблюдения мер защиты окружающих тканей от повреждения, определения глубины и площади воздействия лазера в зубах со слабоминерализованными твердыми тканями, отсутствии тактильного контроля в процессе экскавации кариозного дентина, необходимости полирования краев эмали при применении адгезивных технологий пломбирования. (Более подробно данный вид препарирования изложен в главе «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»).

Ультразвуковое препарирование — один из прогрессивных дружелюбных методов, который недостаточно изучен в детской практике. Преимуществом метода является щадящее препарирование, предупреждающее повреждение соседних зубов (при препарировании полостей на контактных поверхностях). Однако по сравнению с традиционной высокоскоростной бормашиной ультразвуковое препарирование требует значительно большего времени для полного удаления измененных тканей. Кроме того, ультразвуковое препарирование не обеспечивает тактильный контроль над процессом удаления инфицированного дентина.

Использование метода отсроченного пломбирования показано при активном течении кариеса, в несформированных зубах с незрелой эмалью, при глубокой кариесе, особенно если существует угроза вскрытия полости зуба в процессе удаления инфицированного размягченного дентина на дне кариозной полости. Следует различать инфицированный и частично деминерализованный дентин. Инфицированный дентин составляет внешний слой размягченного дентина, содержит микроорганизмы и нежизнеспособные ткани дентина (представленные деградировавшими коллагеновыми волокнами). Этот слой должен быть полностью удален перед постоянным пломбированием зуба. Частично деминерализованный дентин составляет внутренний слой размягченного дентина, содержит небольшое количество бактерий, жизнеспособные коллагеновые волокна и обладает способностью к полному восстановлению путем реминерализации как со стороны пульпы, так и под воздействием лечебных пломбировочных материалов. Отсроченный метод пломбирования предполагает поэтапное удаление инфицированного дентина и полное восстановление деминерализованного дентина. В первое посещение, после раскрытия кариозной полости, частичной либо полной механической обработки, кариозную полость пломбируют цинк-оксид- эвгеноловым цементом или заполняют до эмалеводеитинной границы твердеющей кальцийсодержащей пастой («Dycal», «Life», «Septocaldn» и др.) под дентинповязку или временный цемент. Через 1-3-6 мес временную пломбу полностью удаляют, проводят окончательную механическую обработку кариозной полости. Как правило, дно и стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок эмали, препарирование не сопровождается болезненностью в области эмалево-дентинного соединения. Усиление минерализации и плотности дентина подтверждено снижением его электропроводности на 70,1% по сравнению с исходными данными через месяц после наложения кальцийсодержащих препаратов; без

201

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

лечебных препаратов электропроводность дентина снижается незначительно (на 4%). Подтверждено также существенное уменьшение кариесогенной микрофлоры и прекращение прогрессирования кариозного процесса через 1-6 мес после применения лечебных пломб. Наложение лечебных пломб можно проводить несколько раз до достижения полной реминерализации околопульпарного дентина. Во время окончательного пломбирования глубоких кариозных полостей на дно в области рогов пульпы накладывают лечебную кальцийсодержащую прокладку, заполняют СИЦ кариозную полость до уровня эмалево-дентинного соединения, восстанавливают анатомическую форму зуба постоянным пломбировочным материалом.

Озонотерапия повышает эффективность лечения кариеса зубов у детей. Самостоятельное значение озонотерапия имеет лишь при начальном кариесе, при наличии кариозных полостей она дополняет другие методы лечения. При обработке озоном кариозной полости после удаления инфицированного дентина стерилизуется и повышается реминерализация твердых тканей зубов, препятствуя развитию вторичного кариеса после пломбирования и сокращая сроки лечения (так как позволяет избежать отсроченного пломбирования зубов).

Выбор адекватного пломбировочного материала

Выбор адекватного пломбировочного материала — чрезвычайно важный аспект при лечении кариеса постоянных зубов у детей. У детей с высокой активностью кариозного процесса, несформированными корнями зубов, недостаточной минерализацией твердых тканей зубов для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах необходимо применять профилактические материалы, в состав которых входят фториды, кальций и фосфатионы. Традиционно в таких целях используют СИЦ и компомеры (рис. 21-4-21-6), однако следует учитывать их более низкие прочностные свойства по сравнению с амальгамой и композиционными пломбировочными материалами.

Поэтому через 2-3 года после первоначальной санации на фоне устранения кариесогенной ситуации и длительной клинической стабилизации (отсутствие прироста начальных форм кариеса и новых кариозных полостей) целесообразно производить замену СИЦ и компомеров на композиционные пломбировочные материалы. После обязательного рентгенологического обследования (для исключения вторичного кариеса под ранее наложенными пломбами) новые композитные реставрации выполняются по методу «сэндвич» - техники, то есть часть старой пломбы оставляется как подкладка.

Рис. 21-4. Активное течение кариеса, катаральный гингивит у пациента 14 лет.

Рис. 21-5. Кариозная полость на контактнодистальной поверхности 11 зуба на этапах обработки.

Рис. 21-6. Завершение лечения зубов 11 и 12 с применением компомера «Compoglass Ftor».

У детей с низкой активностью кариеса, сформированными корнями зубов, зрелыми и хорошо минерализованными твердыми тканями зубов выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией поражения и степенью разрушения кариозной полости. В молярах и премолярах для пломбирования кариозных полостей, расположенных в зоне высокой жевательной нагрузки, наиболее

202

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

эффективно применение амальгамы. При невозможности ее применения предпочтение следует отдавать композиционным, стеклоиономерным и модифицированным материалам повышенной прочности. Для пломбирования кариозных полостей, расположенных в участках незначительной жевательной нагрузки, могут быть использованы различные материалы, в первую очередь жидкие композиты, компомеры. Во фронтальной группе зубов для пломбирования кариозных полостей СИЦ у детей, так же как и у взрослых, выбирают пломбировочные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами (композиты).

Выбор адгезивной технологии

Выбор адгезивной технологии - важная часть применения современных композиционных материалов для пломбирования кариозных полостей у детей. Компоненты адгезивных систем являются агрессивными химическими веществами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на ткани зубов. Поэтому слабоминерализированные твердые ткани постоянных зубов у детей требуют особого отношения. Воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает декальцинацию эмали и дентина, которая может быть чрезмерной в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу. У детей с низкой кариесрезистентностыо и кислотоустойчивостью твердых тканей после применения стандартной методики тотального протравливания кариозной полости с использованием 37% ортофосфорной кислоты глубина декальцинации в 3-5 раз превышает оптимальную, необходимую для получения полноценного гибридного слоя. Происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вследствие чего праймер не может проникнуть на всю глубину протравленного дентина. Под реставрацией образуется слой, в котором произошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона, что может привести к развитию послеоперационной гиперестезии и рецидивирующему кариесу. Наибольшее деминерализующее воздействие на слабоминерализованиые ткани оказывают однокомпонентные бондинговые системы V поколения. Поэтому при пломбировании постоянных зубов у детей с высокой активностью кариеса, несформированными корнями зубов, незрелыми и слабоминерализованными твердыми тканями используют более щадящие адгезивные системы, к которым относятся самопротравливающие адгезивные системы. Они представляют собой однолибо двухкомпонентные самопротравливающие препараты (слабые органические кислоты и праймер), а адгезив наносится на дентин и эмаль без предварительного кислотного протравливания. При этом происходит одновременно протравливание, диффузия компонентов адгезива в ткани зуба и образование гибридного слоя. По составу самопротравливающие адгезивные системы представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных веществ. Данные адгезивы совместимы как с композитами, так и с компомерами. гибридными СИЦ. По сравнению с адгезивами IV и V поколения, самопротравливающие адгезивные системы проще в применении, требуют меньших временных затрат, что в целом снижает риск совершения ошибки в работе, однако их декальцинирующая и адгезивная силы более слабые.

У детей, имеющих высокую резистентность к кариозному процессу, сформированные корни зубов, зрелые и хорошо минерализованные твердые ткани, при лечении кариеса возможно применение однокомпонентной адгезивной системы (V поколения) с техникой тотального протравливания. Однако тотальное протравливание кариозных полостей у детей не рекомендуется, если нет уверенности в возможности точного соблюдения всех этапов технологии (особенно времени протравливания дентина). В таких случаях лучше применять «сэндвич» - технику, пломбируя кариозную полость СИЦ до эмалеводентинного соединения. После затвердения стеклонономера проводят протравливание эмалевых краев и прокладки, затем наносят адгезив.

Распространенные ошибки и осложнения

Диагностические ошибки обусловлены следующими причинами:

сложность сбора жалоб и анамнеза у детей (например, дошкольники и школьники могут скрывать или придумывать отдельные симптомы);

неправильная интерпретация клинических симптомов (ориентировка на симптом «задержка зонда» ведет к ошибочной постановке диагноза «кариес» в здоровой слабоминерализованной фиссуре);

неполное обследование ребенка (например, отсутствие определения электропроводности для

определения жизнеспособности пульпы или рентгенологического исследования для оценки состояния твердых и периапикальных тканей зуба) ведет к ошибочной постановке диагноза «кариес» при наличии осложнений кариеса;

сложность распознавания инфицированного и частично деминерализованного дентина при препарировании кариозной полости способствует недооценке или переоценке тяжести клинической ситуации.

Диагностические ошибки и соответственно неадекватное лечение вызывают осложнения при недооценке тяжести клинической ситуации. Например, ошибочная диагностика среднего кариеса при нежизнеспособной пульпе и последующее лечение ребенка в соответствии с ошибочным диагнозом приведет к развитию одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. При переоценке ситуации (гипердиагностике) осложнений не будет, однако ребенку могут быть проведены ненужные лечебные процедуры.

Ошибки в выборе технологии лечения способствуют прогрессированию патологии и развитию осложнений. Например, отсутствие комплексного лечения детей с декомпенсированной формой кариеса способствует высокой частоте вторичного кариеса, а пренебрежение отсроченным пломбированием у детей с низким уровнем минерализации твердых тканей способствует развитию осложнений кариеса под пломбой.

Ошибки при выполнении отдельных методов лечения включают нарушения различных этапов процедуры.

Неправильная техника препарирования приводит к осложнениям сразу (например, отлому части коронки зуба, вскрытию полости зуба и т.п.) или в отдаленные сроки после лечения (развитию пульпита

203

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

вследствие перегрева тканей, перелому коронки из-за чрезмерного препарирования и ослабления опорных тканей зуба и т.п.).

Неполное удаление инфицированного дентина ведет к прогрессированию кариозного процесса, развитию вторичного кариеса после пломбирования, развитию осложнений в ближайшие или отдаленные сроки после лечения.

Применение концентрированных и раздражающих пульпу антисептических, холодных растворов при медикаментозной обработке кариозной полости может вызвать острую воспалительную реакцию пульпы непосредственно в процессе или после лечения зуба.

Нарушение технологии применения пломбировочных материалов, включая этапы подготовки твердых тканей зубов (кондиционирование, протравливание. промывание, просушивание, увлажнение), и приготовления бондинговых систем, прокладочных, временных и реставрационных материалов ведет к разнообразным осложнениям (выпадению, изменению анатомической формы, цвета и структуры, нарушению краевого прилегания пломб, развитию вторичного кариеса, пульпита и периодонтита и т.п). Профилактика осложнений заключается в соблюдении правил препарирования и подготовки к пломбированию кариозных полостей, строгом выполнении инструкций фирмпроизводителей по применению различных стоматологических материалов.

Рекомендации для пациента

После лечения кариеса постоянных зубов ребенку рекомендуют регулярно проводить гигиенический уход за полостью рта. соблюдать основные правила здорового питания, применять фториды и выполнять другие назначения, своевременно посещать стоматолога для проведения профилактических и лечебных процедур, родителям необходимо контролировать выполнение ребенком назначений врача, детям со здоровыми зубами и низким риском развития кариеса рекомендуется посещать стоматолога или стоматологического гигиениста с профилактической целью (покрытие зубов фторидным лаком и др.) 2 раза в год, детям со средней активностью кариеса — 3-4, с высокой — 5-6 раз в год.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения кариеса постоянных зубов у детей благоприятный. При устранении действующих кариесогенных факторов и повышении кариесрезистентности зубов риск появления новых кариозных поражений и вторичного кариеса существенно снижается. У детей имеется высокий потенциал реминерализации твердых тканей постоянных зубов, поэтому целесообразен ультраконсервативный подход к выбору метода лечения на основе принципов минимально инвазивной стоматологии.

204

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 22

Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса

Фиссурный кариес - одна из самых ранних и распространенных форм кариеса зубов. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что 80% всех кариозных полостей у детей от 5 до 15 лет расположены в фиссурах и ямках.

Фиссуры зубов представляют собой складки эмали, впяченные внутрь поверхности зубов и имеющие вид щелей, расположенных между буграми моляров и премоляров.

Фиссурам зубов свойственна вариабельность форм и размеров. Глубина фиссур может быть от 0,25 до 3,0, ширина на дне - от 0,1 до 1,2; в центре - от 0,006 до 1.5 мм. Толщина эмали на стенках фиссуры и в области дна колеблется от 0,01 до 1,3 мм.

По форме фиссуры бывают воронко-, конусо-, капле-, пробиркообразными, имеющими несколько рогов-ответвлений. Известна классификация фиссур зубов, предложенная П.А. Леусом (1962):

открытые:

закрытые;

желобки;

гладкая поверхность.

В молодом возрасте преобладают более широкие фиссуры. Форма и размеры фиссур зависят от условий закладки и формирования зачатков зубов, их развития, степени минерализации зубов и их фиссур, от интенсивности процесса кислотопродукции, деминерализации и реминерализации в полости рта.

Согласно современным взглядам, причина возникновения кариеса, локализующегося на любой поверхности зуба, - кислотообразующая микрофлора полости рта. В возникновении фиссурного кариеса ведущую роль также играет этот фактор.

Однако патогенез фиссурного кариеса имеет свои специфические черты, обусловленные особенностями анатомического строения фиссур. что способствует созданию оптимальных условий для задержки углеводов, развитию микрофлоры, затруднению минерализации фиссур и удлинению периода их гипомииерализации.

Установлено, что минерализация эмали зубов в области фиссур происходит длительно (по сравнению с другими участками зуба). Окончательное созревание твердых тканей в области бугров и гладких поверхностей коронок зубов происходит через 3-6 мес после прорезывания зуба. А созревание эмали в области фиссур моляров и премоляров происходит через 2-3 года после прорезывания зубов.

Наиболее активно процессы созревания эмали фиссур происходят в первый год после прорезывания жевательной поверхности зуба. В первые З мес после прорезывания минерализация составляет 43%.

Длительный период гипоминерализации твердых тканей - основной патогенетический фактор фиссурного кариеса. В период незавершенной минерализации на фоне низкой кислотоустойчивости эмали отмечена наибольшая восприимчивость зубов к кариесу.

углубленный клинико-лабораторный анализ динамики фиссурного кариеса показал, что в 99.03% начальный кариес фиссур возникает в период активного созревания (в течение первого года после прорезывания зуба), и лишь в 0.97% выявлено поражение кариесом фиссур после завершения процессов созревания.

Таким образом, фиссурный кариес - это кариес, возникающий в самых ранних стадиях созревания эмали. Дальнейшая динамика фиссурного кариеса, равно как и особенности созревания эмали в интактных фиссурах, определяется их исходным уровнем минерализации (ИУМ).

Для оценки степени зрелости твердых тканей прорезывающихся зубов используют электрометрический способ определения минерализации эмали зуба, освоенный на способности не полностью минерализованных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их зрелости. В норме электропроводимость полностью минерализованной эмали без признаков деминерализации равна нулю.

На основании углубленных клинико-лабораторных исследований введено понятие об ИУМ эмали зубов

(табл. 22-1).

Таблица 22-1. Клинические и электрометрические характеристики эмали при разном исходном уровне минерализации фиссур

	Максимальная электро-	Клиническая картина	ИУМ эмали
	проводность эмали
	Менее 8 мкА	Эмаль зуба плотная, блестящая, зонд скользит по ее	Высокий
		поверхности
	9-20 мкА	Единичные фиссуры имеют меловидный цвет с	Средний
		матовым оттенком, иногда отмечается задержка
		зонда в 1-2 фиссурах
		Эмаль жевательной поверхности лишена
	Более 20 мкА	естественного блеска, цвет почти всех фиссур	Низкий
		белесый, меловидный, с матовым оттенком, зонд
		задерживается в 2-3 глубоких фиссурах

Определены существенные различия в динамике процессов созревания и поражения кариесом моляров с разным ИУМ. Фиссуры с высоким ИУМ самые кариесрезистентные, процесс созревания эмали происходит в них в течение короткого времени (6-8 мес), в этих молярах кариес не возникает.

В наиболее глубоких, гипоминерализированных фиссурах зубов с низким ИУМ процессы созревания не происходят, развитие кариеса начинается практически на фоне прорезывания коронки, достигая 100% распространенности кариеса к году после прорезывания.

205

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Предотвращениефиссурногокариеса-этоиндивидуальнаяпрофилактика,котораясочетаетспецифическиеэтиотропные и патогенетигсские методы. Она определяет клиническое состояние фиссур. учитывает разную степень зрелости и кариесрезистентности, воздействует на процессы созревания, ускоряет минерализацию, создает условия для препятствия попадания в фиссуры микрофлоры и углеводов.

Патогенетический метод профилактики

Патогенетический метод профилактики фиссурного кариеса, направленный на регуляцию процессов созревания эмали, учитывает степень зрелости фиссур и уровень их кариесрезистентности.

Применяя местные средства профилактики в период прорезывания, можно успешно и целенаправленно регулировать процессы созревания интактных фиссур зубов.

Эффективность патогенетического метода зависит от ИУМ фиссур, вида применяемого профилактического средства и времени его воздействия на твердые ткани.

Однократная обработка прорезывающихся моляров фторлаком ускоряет процессы созревания фиссур на 7,05%. Наиболее благоприятный период для проведения метода — первые 3 мес после прорезывания жевательной

поверхности зуба. Рекомендуют длительное (не менее месяца) сочетанное применение фтор- и кальцийсодержащих препаратов сразу же после прорезывания жевательной поверхности.

Кальцийсодержащие препараты используют в домашних условиях («Белагель Ca/P», «R.O.С.S, Medical Minerals», «Ремогель» и т.д.). Применять средства следует 1-2 раза в день (обязательно на ночь). После предварительной чистки зубов гель наносят на зубы либо повторно чистят зубы кальцийсодержащим препаратом. После процедуры не рекомендуется полоскать рот, принимать пищу в течение 1-2 ч.

Параллельно проводят кабинетную обработку зубов (3-4 раза) фтористыми препаратами с интервалом 5-10 дней.

В качестве фтористых препаратов используют «Fluocal Gel» («Septodont»), «ProFluorid Gelee» («VOCO»), «Nupro APF» («Dentsply»), «Flor-Opal Varnish» («Ultradent») и др.

Эффективность данного метода профилактики составляет 76% редукции кариеса к концу периода созревания, однако с течением времени отмечена тенденция к снижению клинического эффекта (через 7 лет после прорезывания моляров редукция кариеса составляет уже 59%).

Наибольший клинический эффект от применения данного патогенетического метода профилактики фиссурного кариеса достигается в молярах, имеющих при прорезывании средний ИУМ, - 95% редукции фиссурного кариеса моляров к 12-13 годам.

Среди моляров с низким ИУМ профилактический эффект значительно ниже - 52% редукции фиссурного кариеса к этому же возрасту.

Следовательно, данный метод профилактики кариеса нельзя считать достаточно действенным для фиссур с низким ИУМ.

Этиотропный метод профилактики

Герметизация, или запечатывание, фиссур - основной этиотропный метод профилактики фиссурного кариеса. Метод основан на обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых адгезивными материалами в

целях создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов). Задачи герметизации:

устранение (минимизация) локального риска возникновения кариеса:

создание условий для гибели оставшихся в глубоких участках фиссур микроорганизмов;

устранение потенциальных резервуаров для кариесогенных микроорганизмов. что должно снизить их количество в полости рта и соответственно уменьшить общий риск возникновения кариеса зубов;

ускорение минерализации эмали в области фиссур при использовании СИЦ и компомерных герметиков:

лучшая защита краев реставраций от микробной инвазии и вторичного кариеса при проведении технологии

профилактического пломбирования (сочетание пломб и герметиков).

Определение понятий

Неинвазивная (простая герметизация) - изоляция фиссур герметиками в целях ограничения реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта.

В соответствии с общим определением ВОЗ по первичной профилактике (мероприятиях по укреплению и сохранению здоровья), мероприятия, включающие неинвазивную герметизацию, следует рассматривать в рамках проведения первичной профилактики фиссурного кариеса.

Инвазивная герметизация - герметизация с предварительной расшлифовкой эмали.

Консервативная адгезивная реставрация - профилактическое лечение, включающее препарирование иа жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на поверхности зуба, существенно снижает риск развития вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры. При выполнении САК успешно используют сочетания различных типов пломбировочных материалов и герметиков.

Методика профилактического пломбирования является альтернативой традиционному лечению, когда кариозные полости на жевательной поверхности формируются по Блеку.

Пивное преимущество данной технологии перед традиционным лечением заключается в щадящем, бережном отношении к тканям зуба.

Впервые при описании данной методики Симонсен и Сталлард (1977) использовали термин «профилактическое пломбирование композитами», однако это название позже было заменено на термин «консервативная адгезивная реставрация» с целью отразить тот факт, что и другие адгезивные материалы (помимо композитов) могут быть использованы в таких реставрациях.

Сочетание простой герметизации с инвазивной методикой и разработка метода профилактического пломбирования позволяют повысишь эффективностьпрофилактическоголечения фиссурногокариеса.

При расширенной (инвазивной) герметизации фиссур и методе профилактического пломбирования проводят лечение уже возникшего небольшого кариозного дефекта.

206

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Всоответствии с определением вторичной профилактики по ВОЗ (раннее выявление и лечение болезней) данные методы герметизации фиссур следует рассматривать как вторичные профилактические мероприятия.

Герметики

Вкачестве герметиков применяют материалы с различной химической основой. Общие требования к герметикам:

высокая пластичность, текучесть, ретенционная способность;

высокая износостойкость.

Композиционные герметики традиционно рассматривают в качестве основных при проведении методов герметизации. К классу герметиков относят композиты с содержанием наполнителя от 1 до 50% по массе. Этот показатель значительно меньше, чем у традиционных композитов, что обеспечивает герметикам большую пластичность и текучесть и соответственно меньшую прочность.

Взависимостиотколигестванаполнителявыделяюттригруппыкомпозиционныхгерметиков:

ненаполненные (содержащие красящие пигменты наполнителя): «Delton» - менее 1%. «Delton Opaque» - 14,5%, «Helioseal» - 1,2%, «Luma Seal» - 1,3%, «Pentra-Seal» - 3.3%;

низкого наполнения (содержащие 26-28% наполнителя): «Дельтой» — менее 14%;

наполненные (содержащие более 29% наполнителя): «Fissurit», «Fissurit FX» - 50-60%, «Prolite» - 40%, «Ultra Seal XT plus» - 58%.

Ненаполненные композиционные герметики более пластичны, лучше заполняют труднодоступные участки

фиссур. однако они менее прочны, быстрее подвергаются истиранию, чем наполненные.

Известна технология нанесения герметика «в два слоя», при которой вначале ненаполненный герметик вносят на скаты бугров, а затем распределяют струей воздуха к области фиссур. При этом материал растекается без образования пор и достигает наиболее труднодоступных участков фиссур. На следующем этапе работы наносят второй слой наполненного, но достаточно текучего герметика небольшими порциями в область фиссур и ямок. Следующий этап

— полимеризация.

Композиционные герметики обладают лучшими ретенционными свойствами по сравнению с СИЦ и компомерными герметиками. Во многом это обусловлено предварительной подготовкой поверхности эмали перед нанесением покрытия - протравливанием верхнего слоя эмали кислотами. Методика протравливания обязательна при осуществлении герметизации с применением композиционных гермегиков. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации так называемых тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба. Полученная адгезия достигается при протравливании эмали 30-34% раствором фосфорной кислоты в течение 40-60 с. Композиционные герметикиподразделяют:

на самополимеризуемые. или химиоотверждаемые: «Concise White Sealant». «Delton», «ФисСил», «Dentalex-20»;

на фотополимеризуемые: «Estiseal LC», «Luma Seal», «Fissurit», «Delton Opaque», «ФисСил-С», «Dentalex-

10».

Существуют композиционные фторсодержащие (фотополимеризуемые) герметики: «Fissurit FX». «Seal-Rite», «Ultra Seal XT plus», «Dentalex-llF».

Следует отметить, что клиническая эффективность как химиоотверждаемых, так и фотополимерных композиционных герметиков примерно одинакова. Однако в клинической практике использование фотополимеризуемых герметиков более предпочтительно ввиду экономии времени выполнения работы.

Среди композиционных и компомерных герметиков есть прозрачные («Estiseal LO. «Delton», «Dyract Seal») и непрозрачные (опаковые).

Прозрачные герметики целесообразно использовать в случае сомнительных в плане кариозного поражения фиссур, чтобы иметь возможность в дальнейшем наблюдать через покрытие за состоянием эмали. Однако прозрачные герметики труднее обнаружить на поверхности зубов при последующих осмотрах, кроме тoгo, ввиду низкой цветостойкости со временем они окрашиваются в серый, грязно-желтоватый цвет, что выглядит достаточно неэстетично.

В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили опаковые, белого цвета, наполненные или с низким наполнением, фотоотверждаемые композиционные герметики.

Стеклоиономерные и компомерные герметики. В последние годы для герметизации широко используют СИЦ и компомерные герметики. К специализированным стеклоиономерным герметикам относят химиоотверждаемый материал «Fuji VII». Кроме того, в качестве герметика можно использовать и реставрационные стеклоиономеры.

В настоящее время широко используют компомерный герметик (опаковый и прозрачный) «Dyract Seal». Его применяют с самопротравливающей адгезивной системой.

Преимущество использования данных материалов для герметизации состоит в том. что под действием профилактических герметиков (особенно стеклоиономерных) происходят созревание, минерализация фиссур благодаря выделению из материалов в твердые ткани фтора, алюминия, цинка, меди. Кроме того, есть мнение, что данные материалы (в большей степени СИЦ) воспринимают фтор (например, при аппликациях фторсодержащими препаратами) и постепенно отдают его зубным тканям. Однако износостойкость СИЦ и компомерных герметиков значительно ниже, чем композиционных.

В клинической практике используют СИЦ и компомерные герметики для запечатывания фиссур постоянных зубов с низким ИУМ.

Детям с кариесом раннего детского возраста для герметизации временных моляров рекомендуют использовать стеклоиономерные герметики.

Следует учитывать, что прочностные свойства данных герметиков (особенно СИЦ) низкие, поэтому необходим постоянный клинический контроль, что, впрочем, укладывается в общую схему профилактического ведения данных пациентов группы риска. В дальнейшем (через 1-2 года) возможна коррекция СИЦ и компомерного герметика: сверху наносят более прочный композиционный герметик.

Неинвазивная (простая) герметизация фиссур Неинвазивная герметизация с применением композиционных герметиков

Показания:

207

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

прорезывающиеся и находящиеся в стадии созревания моляры и премоляры с высоким ИУМ фиссур;

прорезывающиеся и находящиеся в стадии созревания моляры и премоляры со средним ИУМ фиссур после курса местной реминерализирующей и фторсодержащей профилактики, направленной на

ускорение процессов созревания эмали;

постоянные моляры и премоляры у детей с прогнозируемым высоким риском кариеса перед фиксацией несъемной ортодонтической техники;

постоянные моляры и премоляры у взрослых при риске возникновения кариесогенной ситуации в полости

рта.

Противопоказания:

абсолютные - прорезывающиеся постоянные моляры и лремоляры с низким ИУМ:

относительные - интактные моляры и премоляры с завершенными процессами созревания у пациентов с низким прогностическим риском кариеса.

Методика проведения (рис. 22-3)

Очищают зуб с помощью механической щетки и полировочной пасты. Более эффективную очистку жевательной поверхности осуществляют с помощью пескоструйных аппаратов с бикарбонатом натрия («Air Flow», «Hand Blaster»).

Изолируют зуб от ротовой полости и протравливают 30-37% раствором либо жилкотекучим гелем низкой вязкости фосфорной кислоты в течение 60 с.

Удаляют протравочный агент с помощью струи воды в течение 40-60 с. Высушивают зуб.

Вносят герметик с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распределяют во избежание образования пор. Герметик помещают только в ямки и фиссуры. нельзя покрывать материалом скаты

бугров. Избыточное нанесение материала нарушает окклюзию. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета. У детей верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры. окаймляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметизации подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров, и небные ямки верхних резцов.

Фотополимеризируют в течение 60 с.

Удаляют излишки, контролируют окклюзию. При технологии нанесения герметика в два слоя неизбежны излишки первого ненаполненного композита на пришеечных и апроксимальных участках зуба

лак как распределение первого слоя происходит воздушной струей. Удаляют излишки скалером, зубным флоссом. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не требуется: если необходима коррекция герметика, используют алмазные боры, финиры и полиры.

Проводят местное фторирование.

Неинвазивная герметизация с применением стеклоиономериых герметиков

Показания:

прорезывающиеся временные моляры при кариесе раннего детского возраста;

прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры с низким ИУМ фиссур.

Особенности проведения методики заключаются в том, что при работе со стеклоиономерными герметиками не проводят этап протравливания с применением фосфорной кислоты. Перед нанесением стеклоиономерного герметика возможно применение дентин-кондиционеров (при хороших условиях работы, так как речь идет о работе с детьми младшего возраста).

Неинвазивная герметизация с применением компомерных герметиков

Показания:

прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры со средним и низким ИУМ фиссур.

Особенности технологии. Все компомерные герметики используются с самопротравливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смывание и высушивание. Адгезивные системы наносят на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносят герметик. затем осуществляют полимеризацию.

Инвазивная герметизация фиссур

Показания:

начальный фиссурный кариес;

труднодоступные узкие и глубокие фиссуры в зубах в стадиях созревания эмали.

Особенности технологии

При проведении инвазивной герметизации чаще используют композиционные герметики. После очистки зуба

расширяют вход в фиссуру с помощью алмазных копьевидных боров путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани — плотными при зондировании.

При проведении инвазивной герметизации рекомендуют использовать только композиционные герметики, но возможно применение с этой целью и жидкотекучих композитов.

Профилактическое пломбирование

Показания:

мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров.

Особенности технологии

Кариозные полости обрабатывают конусовидными и небольшими шаровидными борами, удаляют только деминерализованныеткани. В качестве профилактических пломб используют различныепломбировочные материалы (СИЦ, компомеры, композиты).

Выбор пломбировочных материалов зависит от глубины кариозной полости, уровня минерализации твердых тканей зуба и характера течения кариозного процесса.

208

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 22-3. Методика проведения неинвазивной герметизации с применением композиционных герметиков: а - зуб 37 до лечения; б — профессиональная гигиена зуба перед герметизацией; в-нанесение на жевательную поверхность кислоты Ultra-Etch с последующим промыванием и высушиванием; г - результат после нанесения осушающего агента праймера PrimaDry и высушивания, последующего внесения герметика «UltraSeal ХТ plus» и полимеризации.

В зубах со зрелой эмалью при поверхностном и среднем (благоприятно протекающем) кариесе рекомендуют использовать композиционные герметики и жидкотекучие композиты. Кариозные полости пломбируют жидкотекучими композитами: материал помещают чуть ниже краев кариозной полости: сверх)' наносят герметик.

Методика проведения

Тщательно очищают жевательную поверхность с помощью абразивных пасг и осуществляют диагностику состояния фиссур.

Кариозные полости препарируют конусовидными и небольшими шаровидными борами, удаляют только деминерализованные ткани. При наличии кариозной полости в пределах эмали используют

композитные пломбы.

Изолируют зуб от ротовой полости и протравливают.

Вносят жидкотекучий композит (пломбировочный материал помещают чуть ниже краев кариозной

полости), фотополимеризируют.

Протравливают всю жевательную поверхность.

Удаляют протравочный агент с помощью струи воды. Высушивают зуб.

Вносят праймер (при использовании «UltraSealXT plus»).

На область пломбы и прилегающие фиссуры наносят слой композиционного наполненного герметика и фотополимеризируют.

Корректируют окклюзию.

При лечении фиссурного кариеса в зубах с незрелой эмалью, с учетом имеющейся исходной гипоминерализации твердых тканей прорезывающихся зубов и активного течения кариозного процесса, в качестве профилактической пломбы используют жидкотекучие компомеры («Dyract Flow». «Compoglass Plow») и компомерные герметики («Dyract Seal»). В таких случаях в качестве адгезивных систем используют щадящие самопротравливающие системы, например «Prime&Bond NT» с NRC кондиционером.

Возможны варианты сочетания пломб и СИЦ или компомера и композиционного герметика (рис 22-5).

По нашим наблюдениям, полная сохранность профилактических пломб после двух лет наблюдения составляла 96%. В 4% случаев отмечена частичная убыль композиционного герметика.

Вышеописанный алгоритм профилактики фиссурного кариеса позволяет получить 100% редукцию кариеса фиссур к 12-летнему возрасту.

209

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 23

Наследственные пороки развития твердых тканей зубов

КОД ПО МКБ-10

К00.5. Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

К наследственным порокам развития твердых тканей зубов относят пороки, генетически обусловленные, формирующиеся в фолликулярной стадии развития:

наследственный несовершенный амелогенез:

наследственный несовершенный дентиногенез;наследственное сочетанное недоразвитие эмали и дентина;

наследственный опалесцирующий дентин, или синдром Стентона – Капдепона;наследственный несовершенный остеогенез.

Клиническая картина наследственных нарушений развития твердых тканей зубов зависит от формы заболевания, течения и типа наследования.

Поражаются все временные и постоянные зубы независимо от сроков их формирования.

Наследственный несовершенный амелогенез Синонимы

Наследственная гипоплазия эмали, аплазия эмали, дисплазия эмали, коричневая дистрофия эмали, рифленые зубы, гипсовые зубы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Наследственный несовершенный амелогенез - порок развития эмали, передающийся по наследству (атеlogenesis Imреrjecta). У женщин эта аномалия развивается в 1.5 раза чаще, чем у мужчин.

Данный порок развития изменяет внешний вид эмали, создает ситуацию косметической недостаточности, наносит ребенку психоэмоциональную травму.

КОД ПО МКБ-10

К00.50. Несовершенный амелогенез.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наследственный несовершенный амелогенез имеет три типа наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный.

Тридцать видов наследственных заболеваний эмали составляют три основные группы. Это наследственное недоразвитие эмали, вызванное:

нарушением матрикса эмали:

нарушением созревания эмали:

гипокальцификацией эмали.

В классификации МЛ. Грошикова (1985) представлены четыре основные клинические формы наследственного несовершенного амелогенеза:

1 - уменьшенные размеры коронки зуба с гладкой эмалью желтого или коричневого цвета:

2 - зубы цилиндрической или слегка конической формы от желтого до темно-коричневого цвета с

эмалью, сохраненной островками:

3 - зубы нормальных величины, формы и цвета с продольными бороздками на коронках:

4- коронки зубов нормальной величины и правильной формы с меловидной матовой эмалью, которая легко

скалывается.

Наиболее полная классификация наследственных заболеваний эмали зубов - несовершенною амелогенеза - составлена C.J.Jr. Witcop (1988).

1. Наследственный гипопластический несовершенный амелогенез.

Гипопластический ямочно-бороздчатый (аутосомно-доминантный).

Гипопластический местный (аутосомно-доминантный).

Гипопластический гладкий (аутосомно-доминантный).

Гипопластический гранулообразный (аутосомно-доминантный).

Гипопластический: гладкий тип — у мужчин и полосато-бороздчатый тип - у женщин (Х-

сцепленный доминантный).

Гипопластический шероховатый (аутосомно-рецессивный).

2. Наследственный гипоматурационный несовершенный амелогенез.

Гипоматурационный пигментированный (аутосомно-доминантный).Гипоматурационный «снежная шапка» (аутосомно-доминантный).Гипоматурационный пигментированный (аутосомно-рецессивный).

Гипоматурационный: пятнистый тип — у мужчин и полосатый тип - у женщин (Х-сцепленный рецессивный).

3. Наследственный гипоминерализованный несовершенный амелогенез.

Гипоминерализованный (аутосомно-доминантный).

Гипоминерализованный (аутосомно-рецессивный).

4. Синдромные ассоциации и хромосомные болезни, включающие признаки наследственного несовершенного амелогенеза.

210