Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

В пищевом рационе должны преобладать белки, витамины, минеральные вещества. твердая пища. Следует ограничить применение углеводов и жиров, мягкой и липкой пищи.

При необходимости применяют физиотерапию, массаж и гидромассаж, трудотерапию. коротковолновое ультрафиолетовое облучение, гелий-неоновый лазер, лекарственный электрофорез (5% аскорбиновая кислота, папаверин. 5% раствор аминокапроновой кислоты). Эти препараты воздействуют на обмен веществ, уменьшают фибринолитическую активность слюны. Папаверин оказывает дезагрегационное действие, способствует быстрому восстановлению структуры эпителиальных клеток.

Особое место среди физиотерапевтических методов лечения занимает пелоидотерапия. Пелоидиловая сульфидная грязь образуется на дне соленых водоемов (например, озеро Саки, Крым, Украина). Грязь обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, противомикробным, трофическим, бактерицидным, регенерирующим действием. Сульфидную иловую грязь наносят на десну аппликационно или с помощью электрофореза (гальваногрязелечение). Пелоидотерапия при хроническом гингивите у детей — высокоэффективный, безопасный и недорогой метод лечения.

У пациентов с заболеваниями органов и систем одновременно с местными лечебными воздействиями проводится лечение у соответствующих специалистов.

Эффективность лечения хронического катарального гингивита оценивают с помощью клинических и дополнительных методов исследования. Определяют цвет, рельеф, плотность, степень кровоточивости десны, индексы (гигиенический по Федорову-Володкиной, Грин - Вермильону и ПМА). Курс лечения заканчивают при отсутствии жалоб, хорошем гигиеническом состоянии полости рта и улучшении клинических показателей. Для закрепления эффекта лечения рекомендуется ежедневно после гигиенических процедур проводить пальцевой массаж десен (скользящими движениями пальца в направлении от верхушек корней к десневому краю) 2 раза в день по 5 мин с обеих сторон альвеолярного отростка.

Лечение гипертрофического гингивита

Лечение гипертрофического гингивита зависит от этиологии, патогенеза, клинического течения, формы и стадии заболевания, степени гиперплазии соединительной ткани десны. У детей с общей патологией план лечения должен быть согласован с соответствующими специалистами: психоневролог (возможность снижения дозировки или замены противосудорожных препаратов), эндокринолог (устранение нарушений гормонального баланса), трансплантолог (возможность уменьшения дозировки иммуннодепрессантов) и др. Наиболее сложно лечение детей с хроническим гипертрофическим гингивитом вследствие дисбаланса гормонов развивающейся половой системы. Такие дети требуют длительного комплексного лечения, диспансерного наблюдения.

При отечной форме гипертрофического гингивита первоначально нужно устранить все причинные факторы. Для этого производят:

обучение правильной гигиене полости рта:

профессиональную чистку зубов:

санацию полости рта:

коррекцию аномалий мягких тканей, окклюзионных взаимоотношений и т.д.

Затем проводится противовоспалительная терапия. Для уменьшения отека и кровоточивости гипертрофированной десны назначают полоскания и аппликации противовоспалительных препаратов после чистки зубов в течение 2-4 нед.

1% спиртовой раствор экстракта травы зверобоя продырявленного (новоиманин) перед применением разводится дистиллированной водой в 10 раз и используется в виде аппликаций в течение 15-20 мин 1-2 раза в день.

Отвар цветков календулы и ромашки для полосканий полости рта 2-3 раза в день.

Отвар коры дуба, цветов арники, корневища лапчатки, травы зверобоя, корневища и корня кровохлебки, плодов черемухи, листа крапивы, травы тысячелистника для полоскания полости рта 2-3 раза в день. Эти растительные средства содержат дубильные вещества и обладают вяжущим действием.

Дубильные вещества (танин и др.) образуют нерастворимые соединения с белками (альбуминаты), формируя на поверхности слизистой нерастворимую пленку, которая защищает нервные окончания от раздражения продуктами распада и уменьшает боль. Кроме этого, они сужают расширенные сосуды, уплотняют их стенку и уменьшают проницаемость.

Метрогил дента вносится в зубодесневую борозду, наносится на область десен и в межзубные промежутки на 30 мин 2 раза в день в течение 10 дней.

5% фенилбутазоновая мазь. 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, индометациновая мазь, холина салицилат (холисал4 гель), мундизал гель в виде аппликаций и втираний 2-3 раза в день.

Детям после процедур не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу 30 мин.

После устранения воспалительного отека и кровоточивости десны назначают биогенные препараты, обладающие мягким склерозирующим и кератолитическим действием.

Бефунгин (экстракт из березового гриба чаги) перед применением разводится теплой кипяченой водой 1:1 и применяется в виде аппликаций 2-3 раза в день в течение 2-4 нед.

Мараславин (комплексный растительный препарат, содержащий винный уксус и экстракты понтийской полыни, цветков гвоздики, черного перца) в виде аппликаций на 15-20 мин ежедневно 10-20

дней.

Возможно использование физических факторов: лазеротерапия, электрофорез или фонофорез 5% йодида калия. 10% раствора кальция хлорида, раствора гиалуронидазы ежедневно или через день 15-20 дней. При выраженном снижении стойкости капилляров назначают вакуум-массаж, а при отсутствии воспалительного процесса - дарсонвализацию (15-20 сеансов), однако эти процедуры болезненны и их применение у детей ограничено. Применяется гепарин натрия (антикоагулирующее, противогипоксическое действие, улучшение микроциркуляции, нормализация кислородного баланса тканей) путем электрофореза, инъекций в переходную складку или втираний в десну (гепариновая мазь)

— 10-12 процедур.

311

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и при выраженной гипертрофии десны прибегают к склерозирующей терапии.

Для введения в десневые сосочки (процедуры болезненны, у детей применение ограничено) используют 50-65% растворы глюкозы, 30% водный раствор салицилата натрия, растворы гиалуронидазы с лидокаином, эмульсии гидрокортизона и др.; их применяют в виде инъекций, вводя от вершины к основанию десневого сосочка по 0,1-0,2 мл (до побледнения сосочка) 3-8 раз с перерывом 1- 2 дня; одновременно склерозируют 3-4 сосочка. После 2-3 инъекций склерозирующей терапии заметно уплотнение сосочков и уменьшение их объема (рис. 30-20).

Рис. 30-20. Ювенильный гипертрофический гингивит до (а) и после (б) лечения.

У детей с фиброзной формой гипертрофического гингивита не требуется противовоспалительная терапия, поэтому после достижения хорошего гигиенического состояния полости рта и устранения местных раздражающих факторов проводят склерозирующую терапию и физиотерапевтическое лечение.

Если консервативная терапия неэффективна, проводят криодеструкцию, диатермокоагуляцию, лазерное испарение гипертрофированных участков десны. У детей в период незрелости гормональной половой сферы хирургические методы (гингивэктомия) не рекомендованы, так как они могут привести к деструкции пародонтальной связки, возникновению более глубоких поражений пародонта и рецидивов гипертрофии десен.

Лечение язвенного гингивита

Лечение язвенного гингивита требует неотложной антибактериальной терапии. Внутрь назначают метронидазол - препарат, обладающий противопротозойным действием и активный в отношении анаэробных бактерий. Детям старше 13 лет метронидазол назначают по 0.4-0.5 г 3 раза в день 7 дней, детям до 13 лет - по 7.5 мг на кг массы тела 3 раза в день. Современный препарат из группы нитроимидазолов орнидазол лишен многих побочных действий метронидазола. Орнидазол назначают детям с массой больше 35 кг по 0,5 г 2 раза в день 5 дней, с массой меньше 35 кг — по25мгна1кг массы тела 1 раз в день. Также можно назначать нифурэтел (макмирор), который оказывает противотрихомонадное действие и применяется по 0,2 г 3 раза в день после еды в течение 7-10 дней.

Обязательна десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты (прометазин, лоратадин, эбастин, хлоропирамин, клемастин и др.) в возрастных дозировках. Например, лоратадин назначают взрослым и детям старее 12 лег. по 10 мг (1 таблетка или 2 чайные ложки сиропа) 1 раз в сутки, детям до 12 лет - по 5 мг СА таблетки или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки 5-7 дней.

Необходимо назначать поливитамины (ревит, пангексавит, центрум и др.) по 1-3 драже в день и аскорбиновую кислоту по 0.5 г 2-3 раза в день (также назначает аскорутин, настой шиповника и др.).

При затяжном течении язвенного гингивита применяют препараты, повышающие резистентность организма: эхинацеи пурпурной травы сок (иммунал») по 2Q-30 капель 3 раза в день 2-3 нед: настойки женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка; аралии, родиолы розовой, пантов благородного оленя экстракт (пантокрин) и другие адаптогены по 10-40 капель, в зависимости от возраста 3 раза в день 2-3 нед.

По показаниям назначают жаропонижающие средства (сироп парацетамола и др.). салицилаты. Рекомендуют обильное питье для дезинтоксикации. Диета должна быть полноценной по составу, не раздражающей, богатой витаминами. Надо исключить горячую пищу, кофе, алкоголь, курение и др. При тяжелом течении гингивита больной нуждается в освобождении от учебы или работы.

Местное лечение начинают с обезболивания (10% лидокаин, 20% бензокаин, калгель и др.). После этого слизистую оболочку орошают теплыми растворами антисептиков, осторожно удаляют некротический налет.

Применение протеолитических ферментов (трипсин, химотриосин, трипсин+химотрипсин (химопсин), террилитин, кокарбоксилаза) облетает удаление некротизированных тканей, обеспечивает противоотечное и противовоспалительное действие. Содержимое флакона с ферментом непосредственно веред использованием растворяют в 10 мл дистиллированной воды и делают аппликации на область поражения на 15-20 мин. Можно использовать иммобилизированные ферменты (имозимаза), которые обладают более длительным действием (2-3 ч), хорошо фиксируются на слизистой оболочке, оказывают местное иммуномодулирующее действие.

Затем в течение 15-20 мин проводят аппликации на десну антимикробных препаратов, воздействующих на анаэробную флору, суспензия метронидазола на хлоргексидине, тизоль с метронидазолом, гель метрогил дента, пленки Диплен-Дента с метронидазолом/хлоргексидином (фиксируются к влажной поверхности десны, где сохраняются несколько часов) и др.

Важно устранить местные раздражающие факторы: сошлифовать острые края зубов и корней, закрыть кариозные полости временными пломбами, временно отказаться от использования съемных ортодонтических аппаратов и протезов и т.д. Травматичные мероприятия (удаление зубов, снятие зубного камня и др.) лучше отложить до полной эпителизации эрозий и язвочек, иначе возможно утяжеление язвенно-некротического процесса, распространение его на соседние отделы полости рта и вглубь на костную ткань челюстей.

312

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

В домашних условиях нужно осторожно, но тщательно удалять налет и чистить зубы противовоспалительными антибактериальными зубными пастами. После гигиенических процедур полоскают рот теплыми противовоспалительными антисептическими растворами (1% раствор перекиси водорода. 0,05% раствор хлоргексидина и др.) по 2-3 мин 2-3 раза в день. Рекомендуют таблетки себидина (содержит хлоргексидин и аскорбиновую кислоту) для рассасывания в полости рта, ингаляции ингалиптаз (удерживать в полости рта 5-7 мин). Хорошие результаты дают аппликации, полоскания и таблетки с лизоцимом4. например, ларипронт по 1 таблетке каждые 2-3 ч для рассасывания в полости рта. Рекомендуются аппликации мазей, содержащих антибиотики, антисептики, ферменты и глюкокортикоиды в различных комбинациях (фастин и др.). После местных процедур необходимо в течение 30 мин воздерживаться от приема пищи.

После стихания активного инфекционного процесса для более быстрой эпитализации эрозий и язв назначают аппликации кератопластиков по 15-20 мин 2-3 раза в день: сок алоэ и каланхоэ, масло шиповника и облепихи, солкосерил и актовегин, масляные растворы ретинола и витамина Е, бетакаротен каротолин, аекол, поливинокс (винилин, бальзам Шостаковского), 10% металурацнловую мазь, линетол (льняного масла жирных кислот этиловых эфиров смесь), ливиан, вннизоль и др. Применять эти препараты на ранних стадиях заболевания не рекомендуется, так как они могут создавать благоприятные условия для размножения анаэробной флоры, отягощая заболевание. Солкосерил дентальная адгезивная паста* оказывает ранозаживляющее и обезболивающее действие, а также фиксируется на слизистой оболочке полости рта в течение 2-3 ч. что выгодно отличает ее от других форм лекарственных препаратов.

Лечение пародонтита

Лечение пародонтита сложное, особенно при быстро прогрессирующих агрессивных формах (ювенильный пародонтит). и требует комплексного подхода при выборе лечебных мероприятий в связи с наличием следующих факторов:

высокая степень деструкции альвеолярной кости;

подвижность и изменение положения зубов;

потеря отдельных зубов;

нарушение окклюзионных взаимоотношений;

дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

влияние различных внешних факторов:

наличие соматических заболеваний;

незавершенность роста и формирования ЗЧС и организма в целом.

Выбор методов и средств лечения зависит от клинического течения (обострение хронического, хронический, ремиссия и т.д.) и тяжести пародонтита (легкий, средней тяжести и тяжелый).

В отличие от гингивита, в комплексной терапии пародонтита средней и тяжелой степени возможно хирургическое вмешательство для устранения пародонтального кармана и стимуляции репаративного остеогенеза.

Лечение хронического пародонтита начинают с комплекса профессиональной гигиены полости рта:

назначение средств и предметов гигиены;

мотивация, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта;

тщательное удаление зубных отложений;

выравнивание поверхности обнаженных корней зубов;

полирование:

ремотерапия.

Важно очищать язык и полоскать ротовую полость растворами антисептиков для уменьшения количества пародонтопатогенов на языке, в криптах миндалин и складках слизистой оболочки. К другим лечебным мероприятиям, в том числе к медикаментозной терапии, приступают только после усвоения больным навыков гигиены полости рта.

При остром или обострении хронического пародонтита и абсцедировании требуются неотложные лечебные меры (устранение травмирующих факторов, вскрытие абсцесса, антибиотикотерапия и др.). поэтому гигиене полости рта обучают после ликвидации острого воспаления.

Устранение местных факторов риска заболеваний пародонта (санация полости рта. пластика коротких уздечек губ, мелкого преддверия рта, лечение аномалий прикуса и т.д.). нормализация окклюзии, устранение травмирующих факторов и шинирование подвижных зубов помогает избежать травмы пародонта и ретенции микробного налета, нормализует жевательную функцию, что важно для успешного лечения пародонтита любой этиологии.

Проводят местное медикаментозное противовоспалительное лечение. Для большинства пациентов достаточно НПВС (5% фенилбутазоновая мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, индометациновая мазь, холина салицилат, гель); антисептиков (Perio-Chip — хлоргексидиновый чип на основе коллагена, пленки Диплен-Дента с хлоргексидином, сангвиритрин и др.); лекарственных средств на основе природных компонентов: пихтовой живицы, прополиса, мумие, лецитина природных масел: шиповника, чайного дерева, амаранта: аскорбиновой кислоты и витамина Е. Лекарственные средства на основе природных компонентов обладают антисептическим, анаболическим, антиоксидантным действием и приятны на вкус, поэтому их можно применять у детей разного возраста. Препараты вводят в пародонтальные карманы на турундах, делают аппликации в виде геля или пасты - повязки. Например, сангвиритрин (0.2% водноспиртовой или 0.01-0.1% водный раствор) вводят на тонких турундах на 20 мин ежедневно или через день, 4-6 процедур на курс.

Обнаружение в поддесневой биопленке основных пародонтопатогенов (Actinobacillus actinimycetemcomitans. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia) - показание для антибиотикотерапии. Перед лечением определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Выбор локального или системного применения антибиотиков зависит от конкретной клинической ситуации, удаленности места жительства пациента от стоматологической клиники, сопутствующих заболеваний. постоянного приема других лекарственных препаратов.

313

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Местное примение антибиотиков обеспечивает их высокую концентрацию в очаге воспаления и уменьшает системные побочные эффекты, результат лечения меньше зависит от сотрудничества пациента. Однако при местном лечении трудно заполнить фуркации и узкие карманы, проникновение препаратов в соседние ткани ограничено. Антибиотикосодержащие лекарственные средства вводят в

зубодесневые карманы после профессиональной гигиены полости рта.

Метронидазол — гель Elyzol. рекомендуется повторное применение через 7-10 дней: пленки Диплен-Дента М с метронидазолом.

Тетрациклин — нить Actisite (23 см х 0.5 мм), которой заполняют карман, закрывают цианоакрилатом и удаляют через 10 дней, недостаток - нить трудно устанавливается в области боковых зубов.

Доксициклин — гель Атридокс. недостаток - полностью не рассасывается, остатки приходится удалять.

Комбинация препаратов, например, доксициклин, метронидазол и кларитромицин в основе

коллагенового геля Коллост.

При системном применении антибиотик приникает во все ткани организма, однако не достигается высокая концентрация в пародонтальном очаге, могут возникать системные побочные эффекты, результат лечения зависит от сотрудничества пациента. Применяют следующие препараты (дозы даны для подростков старше 14 лет):

тетрациклин — по 250 мг 4 раза в день 21 день;

метронидазол — по 400 мг 3 раза в день 8 дней;

амоксициллин+клавулановая кислота - амоксиклав по 500 мг 3 раза в день 14 дней, аугментин; однако эти препараты плохо переносятся, часто возникают аллергические реакции;

иипрофлоксацин - по 500 мг 2 раза в день 10 дней:

клиндамицин — по 300 мг 4 раза в день 7 дней:

фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) назначают при устойчивости к другим антибиотикам.

Назначение антибиотиков — серьезное вмешательство в организм пациента и проводится с соблюдением основных правил применения этих препаратов под строгим контролем врача.

Пробиотики - бактериальные препараты из живых микробных культур для лечения дисбактериоза полости рта и ЖКТ. Благодаря антагонистической активности они подавляют рост патогенной микрофлоры пародонтальных карманов оказывают антиаллергическое действие, повышают защитные силы организма и нормализуют функцию пищеварительной системы. К таким препаратам относится линекс, биоспорин, лактобактерии ацидофильные (ацилакт), бифидобактерии бифидум (бнфидумбактерин) и др. Например, биоспорин назначают по 2 дозы 3 раза в день 14 дней, линекс — по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2 нед. Одновременно назначают пребиотик — субстрат для роста нормальной микрофлоры. Например, сироп «Лактусана» (содержит лактулозу) по 5 мл 2 раза в день во время еды в течение 7-14 дней.

При упорном гноетечении из пародонтальных карманов целесообразна сорбцнонная детоксикация с помощью энтеросорбентов (полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель), повидон (энтеродез), кремния диоксид коллоидный (полисорб), лигнин гидролизный (полифепан) и др.). которые обладают также антиаллергическим действием и улучшают показатели клеточного и гуморального иммунитета (повышают фагоцитоз нейтрофилов. активизируют Т-лимфоциты. уменьшают эозинофилию и уровень циркулирующих иммунных комплексов). Например, лигнин гидролизный назначают внутрь по 1 столовой ложке в 100 мл воды 3 раза в день 10-20 дней, а также вводят в виде суспензии в пародонтальный карман под повязку на 1-2 ч.

Для инактивации продуктов перекисного окисления липидов. разрушающих ткани пародонта. назначают антиоксиданты: кверцетин, метионин, витамин Е, аскорбиновую кислоту и др. Например, ретинол+витамин Е (аевйт) по 1-2 капсулы в день в течение месяца. Действие антиоксидантов усиливается при одновременном назначении адаптогенов — женьшеня, родиолы розовой, элеутерококка по 30-40 капель 3 раза в день в течение месяца, исключая прием на ночь. Можно применять цветки липы, зеленый чай, аралии маньчжурской корни (сапарал), пантов благородного оленя экстракт (пантокрин) и др. Новый отечественный препарат мексидол4 (этилметилгидроксипиридина сукцинат) оказывает выраженное антиоксидантное действие и ингибирует процессы перекисного окисления, улучшает микроциркуляцию, нормализует клеточный метаболизм, стабилизирует мембраны клеток, обладает антигипоксической, психотропной, антистрессорной активностью.

Важная роль отводится иммуннокоррекции. Применяются эхинацеи пурпурной травы сок (иммунал), ларипронт, бендазол, азоксимера бромид (полиоксидоний), глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид). Хорошо зарекомендовал себя имудон (лизатов бактерий смесь), который действует на уровне полости рта, увеличивая выработку факторов местного иммунитета (лизоцим, slgA и др.). Имудон назначают по 1 таблетке 6 раз в день 20 дней, таблетку полностью рассасывают в полости рта и воздерживаются от приема пищи 30-60 мин. Другие иммуномодуляторы назначает иммунолог после анализа иммунограммы (левамизол, пентоксил, альфа-глутамил-триптофан и др.).

Седативная терапия важна для нормализации психологического статуса пациента. Для больных пародонтитом характерна раздражительность, мнительность, повышенная реактивная тревожность и плохой сон. Эти симптомы - последствия нарушения внешнего вида (оголение корней, подвижность зубов) и десоциализации молодых людей (гноетечение, неприятный запах изо рта и т.д.). Врачстоматолог может назначить препараты растительной группы: настойка пиона, пустырника, валерианы по 20-30 капель 2-3 раза в день, Ново-Пассит по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение месяца. Полезно использовать приему психотерапии: внушать пациентам, что их заболевание поддается лечению, демонстрировать фотографии других больных до и после комплексной терапии и т.д. при необходимости возможно наблюдение и лечение у психотерапевта.

Комплексная остеотропная терапия проводится после оценки поступления и усвоения кальция организмом ребенка. В рацион рекомендуют включать молочные продукты, твердые сорта сыра и другие продукты с повышенным содержанием, кальция. Назначают препараты кальция (до 1000 мг ионизированного кальция в день в пубертатный период). Лактат кальция меньше раздражает слизистую

314

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

оболочку желудка, карбонат кальция содержит больше свободного кальция. Например, препарат Кальций-D, Никомед (колекальциферол + кальция карбонат) назначают по 2 таблетки 1 раз в сутки, лучше вечером, в течение месяца, затем - по 1 таблетке 1 раз в сутки еще 2 мес. Рекомендуется проведение 2 раза в году поддерживающей терапии (по 2 таблетки 1 раз в сутки 10 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в сутки 20 дней). Из других препаратов можно рекомендовать Кальций-Сандоз форте (кальция карбонат кальция лактоглюкоиат) и др. Препараты для остеотропной терапии, которые тормозят резорбцию кости и усиливают остеогенез. назначает эндокринолог или другой специалист по лечению остеопатий по результатам остеоденснтометрии и других анализов. К таким препаратам можно отнести фториды (натрия фторид), гормоны (кальцитонин), антирезорбенты-бифосфонаты (этидроновая кислота, алендроновая кислота) и другие.

Все медикаменты назначают с учетом противопоказаний и побочных действий, избегая полинрагмазии.

При пародонтите средней и тяжелой степени (глубина пародонтального кармана более 4 мм), при нарастании деструкции пародонта показано хирургическое лечение (кюретаж. гингивэктомия, остеогингивопластика, лоскутные операции, мукогингивоостеопластика). Выбор способа хирургического лечения зависит от общего состояния больного и местного статуса, у детей предпочтительнее менее радикальные вмешательства (кюретаж). Операции проводят после медикаментозной терапии (чаще используют антисептические средства или антибиотики широкого спектра действия, например, хлоргексидин, метроиидазол, сангвиритрин) и устранения острого воспалительного процесса (нет выделения гноя из пародонтального кармана, язвенно-некротических изменений десны и др.). До и после операций для профилактики местных и системных осложнений (нагноение операционной раны, пневмония, бактериальный эндокардит и др.) на протяжении 10-14 дней обязательно применение антибиотиков.

Для закрепления результатов лечения назначают физиотерапевтические процедуры (орошение отварами лекарственных трав, коротковолновое ультрафиолетовое облучение, гелий-неоновый лазер, пелоидотерапия и др.). При стабилизации процесса воспаление пародонта не прогрессирует, уменьшаются и ликвидируются пародонтальные карманы, улучшается общее состояние больного, рентгенологическая картина стабилизируется или исчезают явления остеопороза.

Прогноз при генерализованном пародонтите индивидуальный и зависит от множества факторов:

уровень потери костной ткани;

обнажение фуркаций;

морфология костного дефекта;

степень подвижности зубов;

соотношение размеров коронки и корня;

окклюзия;

гигиена;

общее состояние здоровья и т.д.

Пациента обязательно ставят на диспансерный учет, регулярно наблюдают и проводят поддерживающую терапию.

В стадии ремиссии для профилактики обострения проводят реабилитационные меры, направленные на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в (иродонтг. Для этого контролируют гигиену полости рта, назначают препараты, влияющие на сосуды пародонта (аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, кокарбокослаза, пиридоксин), средства, стимулирующие костеообразование (препараты кальция (КальцийМагний, Кальций-Д3, Никомед, Кальцинова и др.), тиреокальцитонин (кальцитрин) и др.), биогенные стимуляторы, витамины.

До и после курсов лечения при каждом диспансерном посещении повторно обследуют ткани пародонта для оценки результата лечения: улучшение, без изменений (стабилизация), ухудшение.

Следует учесть, что применение у детей некоторых манипуляций (введение в увеличенные сосочки 60% глюкозы, вакуум-терапия и дарсонвализация десны) ограничено из-за значительной болезненности.

Лечение пародонтолиза

Лечение пародонтолиза (идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта) состоит из терапии основного заболевания, которую проводят врачи-специалисты (гематолог, эндокринолог и др.) и комплекса стандартного пародонтологического лечения (устранение местных повреждающих факторов, нормализация гигиены полости рта, симптоматическая терапия, включая протезирование после потери зубов). Физиотерапия при пародонтолизе не показана. Прогноз пародонтологического лечения зависит от успеха терапии основной патологии.

Нейтропению и агранулоцитоз у детей лечит гематолог. Стоматологическое лечение детей включает профессиональную гигиену полости рта, своевременное удаление подвижных зубов, протезирование. Важно обучить родителей уходу за зубами ребенка, рекомендовать ежедневное применение антибактериальных средств гигиены (зубные пасты, гели для десен, полоскания) и устранение жевательной нагрузки (полужидкая пища). В период обострения применяют антибиотики, обезболивание, кератопластические средства.

Синдром дефицита лейкоцитарной адгезии лечат иммунологи, гематологи. Пародонтологическое лечение проводится по стандартной схеме, особое внимание уделяют поддержанию идеального гигиенического состояния полости рта. постоянному применению антисептиков, антибактериальных, противогрибковых средств.

Детей с гистиоцитозом из клеток Лангерганса лечит гематолог, стоматологическое лечение эффективно только при успешной общей терапии. Помимо стандартного комплекса пародонтологических мероприятий необходимо выскабливание грануляционной ткани в очагах поражения челюстей, которое при моносистемной форме гистиоцитоза из клеток Лангерганса может привести к стойкой ремиссии или полному излечению. Подвижные зубы удаляют, замещая дефекты съемными протезами.

315

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Синдром Папийона-Лефевра лечит дерматолог совместно со стоматологом. Стандартное пародонтологическое лечение включает профессиональную гигиену полости рта, кюретаж пародонтальных карманов, антибиотикотерапию. удаление зубов с подвижностью III степени, протезирование (рис. 30-21).

Эффективность терапии пародонтолиза у детей с синдромом Папийона-Лефевра низкая, но шансы сохранения постоянных зубов повышаются, если пародонтологическое лечение начинается в раннем возрасте.

Специфического лечения акаталазии и гипофосфатазии нет, симптоматическое лечение малоэффективно. После потери зубов необходимо протезирование.

Гипофосфатемию лечит эндокринолог, пародонтологическое лечение стандартное. после потери зубов — протезирование

Сахарный диабет лечит эндокринолог. Поскольку излечение от диабета невозможно. цель стоматолога — уменьшение вредного влияния этиологических факторов и воздействие на отдельные патогенетические звенья заболевания (повышение резистентности организма, устранение воспаления). Регулярные курсы поддерживающей пародонтологической терапии стабилизируют состояние пародонта при условии успешной общей терапии. При декомпенсированиой форме диабета у ребенка пародонтологическое лечение малоэффективно.

В лечении цинги главное - витаминотерапия и своевременное устранение дефицита аскорбиновой кислоты в пищевом рационе детей. На ранних стадиях заболевание полностью излечимо, на более поздних стадиях, когда уже произошла потеря зубов, требуется протезирование.

Лечение тромбоцитопении, синдрома Элерса-Данлоса, гемофилии, наследственной геморрагической телеангиэктазии, лейкемии - удел гематологов (онко-гематологов), стоматологическое лечение симптоматическое.

Для лечения кровоточивости десны при дефиците витамина К или приеме лекарственных веществ достаточно устранить этиологический фактор и провести симптоматическую терапию.

Пародонтологическое лечение при синдроме Дауна стандартное, но требует участия родителей или опекунов, которые обеспечивают тщательную гигиену полости рта детей и выполнение рекомендаций стоматолога.

Лечение пародонтом

Лечение пародонтом хирургическое: иссечение измененных тканей с последующим гистологическим исследованием.

Прогноз лечения фибром и липом благоприятный: фиброма иссекается в пределах здоровых тканей, липома вылущивается вместе с капсулой. При лечении фиброматоза десны прогноз неблагоприятный, возможны рецидивы и малигнизация.

При хирургическом лечении эпулис иссекают у основания на альвеолярном отростке с последующей диатермокоагуляцией или криодеструкцией ростковой зоны в периодонте. При периферической остеобластокластоме резецируют альвеолярный отросток вместе с зубами, находящимися в зоне опухоли. При неполном удалении возможны рецидивы эпулиса.

316

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 31

Заболевания слизистой оболочки ротовой полости

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острое или хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта, вызванное каким-либо травмирующим фактором.

КОДЫ ПО МКБ-10

К 12.03. Афты Беднара К12.04 Травматическое изъязвление

К 13.1. Прикусывание щеки и губ

S00.5. Поверхностная травма губы и полости рта

S00.50. Поверхностная травма внутренней поверхности щеки

S00.51. Поверхностная травма других областей рта (включая язык)

S00.52. Поверхностная травма губы

S00.59. Поверхностная травма губ и и полости рта неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Слизистая оболочка полости рта как начальный участок ЖКТ с первых часов после рождения ребенка и в течение всей его жизни подвергается разнообразным местным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта. а также в большей или меньшей степени отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме человека.

Особенностью полости рта является то. что любое травматическое повреждение слизистой оболочки моментально сопровождается ее инфицированием. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы воздействия. индивидуальных особенностей организма ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

Следует запретить ношение неполноценного съемного протеза, рекомендуется рациональное протезирование. Необходимо также заменить некачественные несъемные конструкции и пломбы, пронести санацию и многократную профессиональную гигиену полости рта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от характера травмирующего агента различают травмы:

механические;

химические;

термические;

лучевые.

В детском возрасте чаще наблюдают механические и химические травмы В зависимости от длительности травмы, ее интенсивности и реактивности организма могут возникнуть гиперемия поврежденного участка, его отек, десквамация эпителия, эрозирование или изъязвление слизистой оболочки.

По глубине поражения различают:

- внутритканевое кровоизлияние (гематому) — без нарушения целостности эпителия:

травматическую эрозию;

декубитальную язву.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Одной из причин травматических эрозий и декубитальных язв у детей первых недель и месяцев жизни выступают преждевременно прорезавшиеся зубы, преимущественно на нижней челюсти.

Эмаль и дентин таких зубов недоразвиты и во время сосания травмируют нижнюю поверхность языка и его уздечку, что повреждает эпителиальный слой и приводит к воспалению в собственно слизистом слое. В результате этого и возникают эрозии или язвы.

При прикусывании слизистой оболочки щек и губ после проведения анестезии также образуются эрозии и язвы. У детей раннего возраста нередко можно наблюдают прилипание к твердому небу инородных тел (пластин и сердцевин яблок, монет и др.).

При повышенной нервной возбудимости у детей часто выявляют хроническое прикусывание языка, щек. губ, сосание ручек и карандашей. Причиной также может быть длительная травма слизистой оболочки острыми краями зубов, нависающими краями пломб, проволочными шинами и лигатурами, при ношении ортодонтических аппаратов (рис. 31-1).

Острая механическая травма возникает в результате случайного прикусывания при приеме пищи, чистке зубов, зубоврачебных вмешательствах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отмечается незначительная болезненность на месте травмы. При внутритканевом кровоизлиянии через 1-3 дня выявляют гематому синюшно-черного цвета. При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия, инфильтрированная в основании, которая обычно быстро эпителизируется. В случае вторичного инфицирования эрозия может перейти в длительно незаживающую язву.

317

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 31-1. Травматическое повреждение языка.

При механических повреждениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спокойный, температура тела нормальная. При дефектах верхних слоев эпителия, возникающих в результате привычного прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболезненный, дети жалоб не предъявляют. Врач обнаруживает такие поражения, осматривая слизистую оболочку рта при проведении плановой санации. Слизистая оболочка обычной окраски. но в тех участках, где она травмируется зубами (в области щек, губ. по краям языка), поверхность ее неровная, видны обрывки эпителия белого цвета, иногда наблюдают небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой оболочки у таких детей обычно безболезненна. Инородные тела, прилипшие к небу, покрываются налетом, слизистая оболочка вокруг них несколько отечна и гиперемирована.

Травматические эрозии имеют неправильную форму, покрыты тонким фибринозным налетом беловато-желтоватого цвета: окружающая слизистая оболочка слабо или умеренно гиперемирована.

Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована. умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно. покрытое легко снимаемым фибринозным налетом. При этом регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Локализуются язвы чаще на слизистой оболочке языка и щек по линии смыкания зубов. При длительном существовании края и основание язвы уплотняются. Шубина ее может быть различной, вплоть до мышечного слоя.

Своеобразным поражением слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни являются афты Беднара. Возникают они у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными заболеваниями. Считают, что появление таких поражений связано с повреждениями слизистой оболочки нёба давлением длинной соски. Эрозии располагаются симметрично на границе твердого и мягкого нёба. Форма их округлая или овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка гиперемирована. Поверхность эрозий покрыта рыхлым налетом фибрина. Афты Беднара отмечают и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый. Эрозии располагаются по средней линии нёба, нёбных дужках.

ДИАГНОСТИКА

Обычно не представляет затруднений. Причину легко выявить при сборе анамнеза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови, пузырчаткой. При цитологическом исследовании травматических повреждений отсутствуют специфические изменения; в соскобах при заболеваниях крови обнаруживают атипичные клетки. Цитологическое исследование туберкулезной язвы выявляет гигантские клетки Лангханса. В соскобе с сифилитической язвы обнаруживают бледные трепонемы. При пузырчатке в мазках-отпечатках присутствуют акантолитические клетки Тцанка.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Устранение либо ослабление действия раздражающего фактора.

Запрещение ношения неполноценного съемного протеза.

Замена некачественных несъемных конструкций и пломб.

Санация полости рта и профессиональная гигиена. Показаний к госпитализации нет.

Немедикаментозное лечение

При травматических поражениях слизистой оболочки лечение сводится к устранению причины,

вызвавшей травму. Преждевременно прорезавшиеся временные зубы следует удалить, так как структура их неполноценна, они быстро стираются и помимо травмы слизистой оболочки, могут стать причиной одонтогенной инфекции. Инородные тела со слизистой оболочки нёба удаляют шпателем.

У детей старшего возраста при травме тщательно сошлифовываюг острые края зубов, санируют полость рта: разъясняют ребенку и родителям роль вредных привычек. Если беседы с детьми и родителями не дают результатов и вредная привычка сохраняется, следует направить ребенка для консультации и лечения к психоневрологу.

При резкой болезненности язвы обрабатывают анестетиком в виде аппликаций При некротическом или фибринозном налете на поверхности эрозии или язвы рекомендуют аппликации протеолитических ферментов на 8-10 мин. после чего некротические ткани или фибринозный налет удаляют механически, а язву или эрозию обрабатывают антисептиками. Накладывают кератопластические средства.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания благоприятный. В случае присоединения вторичной инфекции эрозии могут превратиться в язвы и даже вызвать перфорацию нёба.

Термические повреждения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

318

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Воспаления слизистой оболочки полости рта, возникающие от воздействия различных температурных раздражителей.

КОД ПО МКБ-10

Т28.0. Термический ожог рта и глотки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В зависимости от температуры и длительности контакта развиваются катаральное воспаление или пузырные элементы поражения. Для поверхностного воспаления характерны гиперемия, отек и болезненность.

ПРОФИЛАКТИКА

Проведение бесед с детьми о правильном приеме холодной и горячей пищи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной термических повреждений является воздействие на слизистую оболочку высокой температуры при несчастных случаях в быту. У детей термические травмы редки, но возможны при приеме горячей пищи, особенно молока, бульона.

Термическое повреждение может произойти при неосторожном использовании электрокоагулятора, при электрофорезе. Степень повреждения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым. сопровождаться образованием участка гиперемии или пузырей до развития обширного глубокого некроза тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого нёба. Она становится отечной, гиперемированной, болезненной при пальпации. Реже образуются поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются. При осмотре в этом участке видны обрывки эпителия белого цвета на гиперемированном основании. В более тяжелых случаях определяют участок некроза, который может иметь цвет от серо-белого до темнокоричневого.

ДИАГНОСТИКА

Основана на сборе анамнеза и физикального обследования ребенка, дифференциальная диагностика Дифференцируют ожог с аллергической реакцией на пластмассу, амальгаму, химические вещества в

малых концентрациях.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения - ускорить эпителизацию с помощью кератопластических средств.

Показания к госпитализации: при ожогах глотки и пищевода ребенка госпитализируют в ЛОРотделение.

Медикаментозное лечение

Применяют аппликации обезболивающих лекарственных средств, обрабатывают антисептическими растворами в низких концентрациях, проводят аппликации кератопластических средств. При наличии очага некроза проводят аппликации ферментами.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания благоприятный. Присоединение вторичной инфекции в сочетании с местными травмирующими факторами приводит к осложнениям и замедляет эпителизацию обожженной поверхности.

Лучевые поражения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Воспаление слизистой оболочки в результате воздействия ионизирующей радиации на организм.

КОД ПО МКБ-10

Т66. Неуточненные эффекты излучения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У детей встречаются редко. Проявляются при проведении лучевой терапии при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение техники безопасности при работе с лучевой аппаратурой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной является несоблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами, а также лучевая терапия (рентген-, радио-, гаммаоблучение) при опухолях челюстно-лицевой области. Развивается лучевое поражение слизистой оболочки полости рта. которое называют радиомукозитом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют три периода заболевания.

Первый период наступает через несколько часов после повреждения. Больные жалуются на сухость во рту, потерю вкуса и чувствительности слизистой оболочки.

Второй период (благополучия) — субъективные явления первого периода проходят. и в полости рта не наблюдается никаких объективных изменений.

319

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Третий период (разгара) в полости рта наступают значительные патологические изменения. Больные жалуются на жжение и сухость в полости рта и глотке. Слизистая оболочка анемичная, сухая, мутнеет, теряет блеск, появляются складки и участки ороговения. Развивается отечность десневых сосочков (лучевой гингивит) и всей слизистой оболочки полости рта. Ярко выраженная тромбоцитопения в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости десен и кровоизлияниям в подслизистый слой. Слизистая оболочка спинки языка, твердого нёба гиперемирована. отечна, отмечают десквамацию эпителия и появление участков пленчатого радиомукозита - эрозии, покрытые некротическим налетом. Вследствие увеличения секреции слюнных желез слизистая оболочка покрывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. Появляющиеся ишемические белые пятна вследствие некроза трансформируются в язвы. Язвы без четких границ, края неровные, возвышающиеся. Дно язвы покрыто серым налетом. При дальнейшем развитии болезни и резком снижении сопротивляемости организма быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъязвлению всего десневого края. Особенно быстро развиваются язвы в местах кровоизлияний, давления протезов, пломб, зубных отложений. Некроз может распространяться и на кость. При этом наблюдают деструкцию костной ткани альвеолярного отростка и тенденцию к расшатыванию и выпадению зубов. Ткани зубов тусклые, характерны множественные меловидные пятна и кариозные полости, дентин рыхлый, влажный.

Хроническая форма может быть первичной либо выступает следствием перехода острой формы.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на сборе анамнеза, клинических проявлениях, их стадийности.

Дифференциальная диагностика

Лучевую язву дифференцируют с рецидивом опухоли методом цитологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Лечение направлено на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, замедление радиохимических реакций.

Показания к госпитализации: при необходимости и по показаниям проводят иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой.

Медикаментозное лечение

Санация полости рта.

Назначение антигистаминных препаратов, препаратов кальция, витаминов группы В.

Местно: аппликации 5-10% взвеси бензокаина (анестезина) в персиковом масле: обработка

растворами антисептиков, протеолитических ферментов, кератопластическими и глюкокортикоидными мазями.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания настороженный. Плохая гигиена полости рта, кариозные зубы способствуют осложнениям лучевых поражений.

Химические травмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Повреждение слизистой оболочки вследствие воздействия на нее химических реагентов.

КОД ПО МКБ-10

Т28.5- Химический ожог рта и глотки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Химические травмы слизистой оболочки полости рта у детей чаще наблюдают в раннем возрасте при случайном проглатывании употребляемых в домашних условиях растворов кислот и щелочей. Происходит это из-за любопытства детей, а также при небрежном хранении этих веществ.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение мер безопасности (хранение химических растворов в недоступном для детей месте).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Химические вещества могут попасть на слизистую оболочку полости рта и при лечении зубов. Растворы фенола, формалина, спирта, нитрата серебра, резорцин-формалиновую пасту и смесь, мышьяковистую пасту и кислоту для протравливания эмали следует использовать очень аккуратно. учитывая легкую ранимость слизистой оболочки полости рта у детей и часто бурную реакцию организма в ответ на ее повреждение (рис. 31-2).

Рис. 31-2. Ожог резорцин-формалиновой смесью.

320