Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 27-4. Рентгенограмма зуба 37 с несформированными корнями через 6 нес после начала лечения методом прямого покрытия пульпы препаратами гидроокиси кальция.

Диспансерное наблюдение осуществляют 1 раз в 6 мес с проведением рентгенологического контроля в целях наблюдения за формированием дентинного мостика и ростом корня до окончания формирования зуба (рис. 27-5).

Рис. 27-5. Рентгенограмма зуба 46 через 12 нес после начала лечения методом прямого покрытия пульпы препаратами гидроокиси кальция. Наблюдается формирование дентинного мостика

Частичная пульпотомия (ампутация)

Метод позволяет максимально сохранить жизнеспособность сосудисто-нервного пучка.

Показания: при переломе коронки со вскрытием полости зуба в постоянных зубах с неоконченным формированием корня в первые 48 ч с момента травмы.

Методика проведения

После инфильтрационной анестезии осуществляют антисептическую обработку линии отлома, стерильным алмазным бором в области вскрытой пульпы создают углубление 1-2 мм, одновременно иссекают часть коронковой пульпы. После остановки кровотечения и медикаментозной обработки на область эндодонтической раны наносят материал, содержащий гидроокись кальция. Лечебную повязку и линию отлома закрывают с помощью СИЦ. В течение 2-3 нед проводят динамическое наблюдение за состоянием пульпы (клинический осмотр и ЭОД). При положительной динамике проводят либо косметическую реставрацию методом неинвазивного пикирования, либо фиксируют стальные коронки с поликарбоксилатным покрытием, изготовленные лабораторным путем.

Ребенок нуждается в диспансерном наблюдении. Критериями нормального формирования корня считают его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьшение полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

Более подробно методика частичной пульпотомии представлена в главе «Травма зубов».

Рис. 27-6. Рентгенограмма зуба 46 через 6 мес после проведения лечения методом пулыютомии. Наблюдается продолжение 'формирования корней и периапикальных тканей. Форсирование дентинных мостиков.

Пульпотомия (витальная ампутация)

Показания

Метод применяется в постоянных зубах с несформированными корнями при остром очаговом пульпите и фиброзной форме хронического пульпита без выраженных изменений в тканях периодонта, при травматическом пульпите со сроками обращения более 30 ч с момента травмы.

Широкое применение данного метода обоснованно различием в строении коронковой и корневой пульп зубов. Коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов, следовательно при воспалении наибольшие изменения микроциркуляции происходят именно в ней. В корневой пульпе клеточных элементов практически нет, преобладают соединительнотканные волокна,

251

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавленна сосудов и явлений застойной гиперемии. Данная особенность строения позволяет провести удаление (ампутацию) коронковой пульпы с последующим сохранением функций корневой.

Методика проведения

проводят анестезию.

Широко раскрывают полость зуба.

Удаляют устьевую пульпу.

Останавливают кровотечение.

Покрывают устьевую пульпу лечебным препаратом, содержащим гидроокись кальция, либо

МТА.

Накладывают изолирующую прокладку или временную пломбу при отсроченном пломбировании

(СИЦ).

Восстанавливают анатомическую форму коронки зуба (рис 27-6).

Через 6-8 мес при нормализации состояния пульпы восстанавливают анатомическую форму коронки зуба реставрационными композиционными материалами (рис 27-7.27-8).

Рис. 27-7. Рентгенограмма зуба 46 с несформированными корнями. Хронический фиброзный пульпит упациента 9 лет.

Рис. 27-8. Рентгенограмма зуба 46 через 12 мес после лечения методом пульпотомии. Наблюдается продолжение формирования корней и периапикальных тканей, формирование дентинных мостиков.

В связи с применением физиотерапевтических методов лечения, в частности магнитно-лазерной терапии, метод витальной ампутации пульпы как достаточно щадящий заслуживает самого пристального внимания. Основными критериями успешного лечения считают высокую электрочувствительность пульпы (2-6 мкА). образование дентинного мостика над раневой поверхностью пульпы. продолжение формирования корня зуба и окружающих тканей периодонта (рис. 27-9).

Рис. 27-9. Рентгенограмма зуба 21 через 12 мес от начала лечения методом пульпотомии и покрытия культи пульпы препаратами гидроокиси кальция. Наблюдается формирование дентинного мостика.

Однако при всех вышеперечисленных достоинствах данного метода витальная ампутация недостаточно широко используется в детской клинической практике.

Частичная пульпэктомия (высокая ампутация)

Показания

Метод показан при травматическом пульпите с поздними сроками обращения, пульпите однокорневых зубов вследствие осложнений кариеса, применяется в однокорневых зубах с незавершенным формированием корня.

Методика проведения

После широкого раскрытия полости зуба под визуальным и тактильным контролем удаляют из канала нежизнеспособную часть пульпы твердосплавным шаровидным или торцевым бором на удлиненной ножке или

Gates-дрилем.

252

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Особенности инструментальной обработки канала зуба.

Широкое раскрытие полости зуба.

Отсутствие этапа расширения устья канала.

Применение стандартной техники обработки канала.

Применение инструментов большого размера с безопасной верхушкой, преимущественно Н- файлов.

Необходимость тщательного удаления размягченного инфицированного предентина.

Отсутствие необходимости формирования апикального упора.

Осторожное промывание корневого канала.

Посте щадящей механической обработки проводят гемостаз и высушивают канал с последующим наложением минерального триоксиагрегата (МТА), пломбируют одонтотропиыми пастами с противовоспалительным действием («Йодекс», «Метапекс»). После рентгенологического контроля накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу (рис. 27-10-27-12).

Рис. 27-10. Рентгенограмма зуба 45 с несформироваными корнем до лечения. Хронический фиброзный пульпит упациента 9 пет.

Рис. 27-11. Рентгенограмма зуба 45 через 6 мес после проведения метода глубокой пульпотомии.

Рис. 27-12. Рентгенограмма зуба 45 через 3 года после лечения методом глубокой пульпотомии. Продолжение формирования корня и периапикальных тканей, исчезновение патологических изменений в области верхушечной части корня.

По окончании апексогенеза рекомендуют окончательное пломбирование канала и функциональную косметическую реставрацию коронки.

Пульпэктомия (экстирпация) у подростков и лиц молодого возраста

Показания

Данный метод применяется при любых формах пульпита в зубах со сформированными корнями и проводится как под анестезией, так и после предварительной девитализации пульпы.

Методика проведения

Для эффективного проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста необходима не только точная диагностика заболеваний пульпы и периодонта. но и выбор адекватной тактики проведения эндодонтического лечения с учетом анатомических особенностей постоянных зубов у данной категории пациентов, а также зрелости твердых тканей зуба, которые должны обеспечить индивидуальный подход к лечению конкретного зуба, снизить количество возможных осложнений, повысить процент успешного лечения.

Анатомические особенности постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста:

широкий просвет корневого канала и отсутствие анатомического апикального сужения;

неправильная форма поперечного сечения несформированного апикального отверстия;

253

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

расширение просвета канала от устья к апексу;

выраженное воронкообразное расширение в апикальном отделе корневого канала;

малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала:

низкая степень минерализации корневого дентина.

При механической обработке каналов необходимо учитывать топографически, особенности различных зубов. В однокорневых временных зубах каналы относительно широкие и прямые. Для полноценной обтурации каналов удаляют слабоминерализованный предентин со стенок канала и смазанного слоя. После механической и медикаментозной обработки каналы высушивают бумажными штифту и обтурируют. Для окончательного пломбирования каналов используют корневые пастообразные материалы, гуттаперчу, термофилы.

В многокорневых зубах каналы часто узкие, уплощенные по форме просвета имеют изгибы в ту или иную сторону. При эндодонтической обработке учитывают кривизну корней, чтобы избежать разрушения стенок или фуркации. потому проводят предварительное рентгенологическое исследование для определения количества каналов, их формы, длины, проходимости. В молярах и премолярах на рентгенограмме нечетко определяется просвет канала за счет отложения предентина на его стенках. Возможны внутрипульпарные кальцифицированные отложения (петрификаты и деитикли). Во время механической обработки удаляют слабоминерализованный предентин и просвет канала расширяется.

Применение стандартов и технологий эндодонтической техники без учета анатомических особенностей постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста приводит к развитию большего количества осложнений.

При широком апикальном отверстии на этапе медикаментозной обработки возможно проникновение антисептика (гипохлорита натрия) в периапикальную область, что вызывает развитие некроза.

На этапе обработки корневых каналов при низком уровне минерализации твердых тканей возможно перерасширение корневого канала, что приводит к формированию продольных перфораций и трещин корня.

Важная роль отводится медикаментозной антисептической обработке корневых каналов при пульпите. Необходимо применять препараты широкого и комбинированного действия для полноценной деконтаминации инфицированных каналов, например, «Каталюгем», «Алкасепт», которые помимо антисептического действия обладают кровоостанавливающими свойствами.

На этапе обтурации корневых каналов одной из главных трудностей считается проблема герметичного закрытия широкого апикального отверстия корневого канала. При использовании холодной латеральной конденсации возникают сложности в подгонке мастер-штифта, возможно микроподтекание системы корневого канала вследствие негерметичного закрытия. При использовании методик обтурации термопластифицированной гуттаперчей отмечается вытеснение избытка гуттаперчи в периапикальную область, которая идентифицируется клетками периодонта как инородное тело и может либо инкапсулироваться, либо стать причиной хронического воспаления (рис. 27-13-27-15).

Рис. 27-13. Рентгенограмма зуба 46. Перерасширение апикальной части мезиального корневого канала, транспортация апикального отверстия. Очаги деструкции костной ткани уверхушек корней зуба.

Рис. 27-14. Рентгенограмма зуба 36. Избыточное расширение корневых каналов и апикальных отверстий. Выведение мастер-штифта и силлера за пределы корневого канала. Наблюдается очаг деструкции у верхушки нёбного корня.

254

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 27-15. Рентгенограмма зуба 46. Избыточное расширение корневых каналов и апикальных отверстий, выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Наблюдается очаг деструкции костной ткани и патологическая резорбция медиального корня.

В целях объективизации степени сформированности и уровня минерализации твердых тканей постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста можно использовать данные, полученные при 30 компьютерной томографии. При этом в ходе исследования измеряют ширину апикального отверстия и определяют значения деиситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корней вдоль продольной оси, совпадающей с осью зуба, и вдоль поперечной оси, проходящей через середины корней зуба.

Ширина апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста, поданным 3D КТ, варьирует от 0.62 до 0.80 мм, что превышает аналогичные показатели у лиц старше 24 лет, где они составляют от

0.52 до 0,62 мм.

При сравнении денситометрической плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным 30 КТ выявлено, что максимальный уровень минерализации твердых тканей расположен в области эмали (составляет 2183 ед. оптической плотности НU) и коронкового дентина (составляет 1706 ед. НU); минимальный уровень минерализации находится в апикальной части корня (составляет 1247 ед. НU). В группе пациентов старше 25 лет показатели минерализации в области эмали и коронкового дентина идентичны аналогичным показателям у подростков и лиц молодого возраста. Минимальные уровни минерализации у лиц старше 25 лет отмечены в апикальной части корневого канала (1438 ед. HU), однако у подростков и лиц молодого возраста этот показатель достоверно ниже.

На основании изучения данных 3D КТ определены средние пороговые значения ширины апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для сформированных постоянных зубов.

В зависимости от того, в каком диапазоне лежат величины ширины апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба, предлагается выбрать тактику проведения эндодонтического лечения.

Если ширина апикального отверстия равна или менее 0.65 мм, а денситометрическая плотность твердых тканей зуба - более 1400 ед. HU, манипуляции проводят по общепринятым стандартам эндодонтического лечения.

Если ширина апикального более 0.65 мм, а денситометрическая плотность твердых тканей зуба в апикальной части корня менее 1400 ед. HU, то рекомендуют:

выполнять минимально инвазивное препарирование корневого канала, особенно в корневых каналах с малым радиусом и максимумом кривизны в апикальной части корневого канала:

использовать пассивные эндодонтические инструменты малой конусности:

проводить щадящую ирригацию, используя нетоксичные и нераздражающие вещества (0.2% раствор хлоргексидина):

временно (на 1-3 мес) заполнять корневой канал препаратами гидроокиси кальция:

создавать апикальный упор с применением препаратов на основе минерального триоксиагрегата

споследующим дозаполнением корневых каналов разогретой гуттаперчей:

при обтурации исключать чрезмерные конденсирующие силы;

по возможности, отдавать предпочтение термопластифицированной гуттаперче на носителе, оказывающей минимальное давление на стенки корня.

Девитальная ампутация Метод в настоящее время не рекомендуют к применению в постоянных зубах (независимо от стадии

формирования корня). Показан при хронических формах пульпита в молярах с несформированными корнями (используют только в случае неэффективности витальных методов лечения при необходимости сохранения зуба). Методика проведения

Метод девитальной ампутации коронковой пульпы основан на импрегнации мумифицирующими средствами ранее девитализированной пульпы зуба. Для девитализации применяются препараты, содержащие параформальдегидную пасту, которая оказывает девитализирующее и слабое мумифицирующее воздействие на пульпу.

Методика проведения девитальной ампутации.Первое посещение.

-Адекватная анестезия. -Вскрывают рог пульпы.

-Накладывают девитализирующий препарат на вскрытую пульпу (по инструкции). -Ватный шарик с крезофеном на девитализирующий препарат.

-Временную повязку.

Второе посещение.

-Удаляют временную повязку. -Широкое раскрывают полость зуба.

-Ампутируют девитализированную коронковую и устьевую пульпы.

255

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

-Накладывают на культю пульпы тампон с мумифицирующим средством (жидкостью «Форфенан» или 1-2 капли 40% раствора формалина и резорцин до насыщения).

-Накладывают герметичную временную повязку (на 3-5 дней).

Третье посещение.

-Удаляют временную повязку в асептических условиях.

-Покрывают культю пульпы пастой «Форфенан» или резорцин-формалиновой пастой густой консистенции.

-Дно полости зуба перекрывают изолирующей прокладкой.

-Выполняют постоянное восстановление коронки зуба.

При импрегнационном методе: мумифицирующей жидкостью пропитывается только девитализированная пульпа, затем происходит ее «высыхание», поэтому неприемлемо сокращать количество посещений и пропускать какой-либо из этапов данного метода. Воздействие резорцин-формалиновой составляющей папы на корневую пульпу продолжается в течение нескольких недель в условиях полной герметичности.

Возможные осложнения девитальной ампутации пульпы

В детской стоматологической практике следует отказаться от использования высокотоксичных девитализирующих и импрегнирующих средств с высокой способностью проникновения в ткани, и повсеместно применять в клинической стоматологии пульпосохраняющие методы лечения.

При нарушении методики и техники проведения импрегнациоиного метода лечения пульпита в постоянных зубах происходят неблагоприятные изменения в окружающих зуб тканях: слизистой оболочке полости рта, комплексе тканей пародонта и периодонта.

При несоблюдении сроков воздействия девитализирующих средств на пульпу зуба, особенно при применении паст, содержащих мышьяковистый ангидрид, возникает токсическое поражение ткани периодонта. Мышьяк и его соединения являются клеточными ядами, их токсическое воздействие ведет к необратимым последствиям в тканях, нарушению в митохондриях и гибели клеток. Костная ткань на глубине поражения трудно поддается детоксикации, что приводит к секвестрированию некротизированного участка и удалению зуба еще до завершения предполагаемого лечения.

Окружающие зуб ткани пародонта также подвергаются неблагоприятному воздействию применяемых сильнодействующих веществ. Прежде всего, это возможное попадание девитализирующей пасты при разрушении кариозным процессом одной из стенок коронки зуба на десну с последующей ее некротизацией и обнажением костной ткани. При использовании мумифицирующих препаратов возможны аналогичная ситуация и возникновение химического ожога слизистой оболочки полости рта вплоть до появления обширного дефекта тканей. В такой ситуации требуется хирургическое вмешательство: иссечение некротизированных участков с последующей пластической реконструкцией утраченных тканей.

Нельзя исключать также возможность возникновения аллергических и аутоиммунных реакций как местного, так и общего характера при применении данных препаратов. Аллергическая реакция может носить характер как немедленного, так и замедленного действия, может возникнуть спустя годы при повторном контакте с аллергеном.

Недостаточная девитализация корневой пульпы ведет к образованию хронического очага инфекции в канале зуба, так как резорцинсодержащая мумифицирующая смесь воздействует только на девитализированную пульпу. В дальнейшем воспаление распространяется на периодонт. Клинические симптомы - сохранение спонтанных и стимулированных болевых ощущений после проведенного лечения, неприятные ощущения при накусывании. При рентгенологическом исследовании а первые месяцы, какправило, патологические изменения не выявляются.

В последующем воспалительный процесс в периодонте протекает хронически, периодически обостряется вследствие снижения иммунитета при общих заболеваниях, при стрессовых ситуациях. На рентгенограмме определяют признаки одной из форм хронического периодонтита: фиброзной (расширение периодонтальной щели у апикальной части корня, утолщение кортикальной пластинки лунки зуба); гранулирующей (разрежение костной ткани, ослабление рисунка костных балочек у апекса и/или у фуркации корней без видимого ограничения), гранулематозной (разрежение костной ткани, отсутствие тени костных балочек у апикальной части корня с четкой границей, зону склерозирования костной ткани по периметру гранулемы).

Возможно сужение или полное исчезновение просвета периодонтальной щели вследствие пропитывания резорцинсодержащей смесью и мумификации соединительной ткани периодонта. Зуб теряет физиологическую подвижность, что вкупе с хрупкостью твердых тканей ведет к разрушению коронки зуба даже при незначительных механических нагрузках.

С течением времени, вследствие нарушения питания и кровоснабжения прилегающих тканей пародонта. возникают различные нарушения у девитализированного зуба: цианоз и застойные явления на слизистой оболочке десны и переходной складки, изменение цвета слизистой оболочки, обнажение шейки зуба и корней, убыль костной ткани у фуркации корней, явления локального пародонтоза. Как правило, данные изменения не сопровождаются болевыми ощущениями, зуб неподвижен. Пациенты обращают внимание на данные изменения, если они имеют место у передней группы зубов и влияют на эстетическое восприятие индивидуума и окружающих. Изменения у жевательной группы зубов вызывают беспокойство при грубых нарушениях функции жевания, изменении положения зуба в зубном ряду или явлениях галитоза.

При попытке повторного лечения зуба, ранее подвергшегося лечению методом девитальной ампутации с импрегнацией резорцинсодержащими препаратами, врачстоматолог, как правило, сталкивается с невозможностью провести полноценную обработку канала еще на этапе механического расширения. Резорцинсодержащая смесь при полимеризации превращается в вязкую стекловидную массу, плотно прилегающую к стенкам канала. В отдельных случаях невозможно определить устья каналов в полости зуба. Данная ситуация может спровоцировать отлом часта эндодонтических инструментов в просвете канала или в толще дентина при попытке «обойти» облитерированную часть канала, возможны перфорации дна полости зуба и стенок корневых каналов, транспортация апикального отверстия.

Вышеперечисленные симптомы только в малой степени отражают широкий спектр морфофункциональных нарушений, возникающих при применении метода девитальной ампутации пульпы с последующей импрегнацией мумифицирующими препаратами.

256

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 28

Периодонтит

СИНОНИМЫ

Воспаление периодонта.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Периодонтит - воспалительный процесс в тканях периодонта. Периодонт представлен соединительнотканной связкой, удерживающей корень зуба в костной альвеоле и расположенной между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт анатомически связан с кортикальной пластинкой альвеолы, пульпой зуба (через апикальное отверстие), десной и надкостницей челюсти.

Строение периодонта

Волокна:

транссептальные;

косые;

группа верхушечных волокон;

свободные волокна десны;

циркулярные;

альвеолярные гребешковые.

Клеточные элементы:

фибробласты;

тучные клетки:

цементоциты;

гистиоциты;

плазматические клетки.

Сосудистая сеть:

верхушечная часть периодонта (rami dentales a. areolaris superior, posterior et anterior)',

средняя и пришеечная часть периодонта (rami dentales a. areolaris inferior);

межальвеолярные артериальные ветви, проникающие вместе с венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках альвеолы;

лимфатические сосуды вливаются в лимфатические узлы - подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, медиальные заглоточные.

Иннервация:

в верхушечной части периодонта, где нервные волокна вплетаются в соединительную ткань;

в средней и пришеечной частях иннервация осуществляется нервными волокнами, которые проникают из костных стенок альвеолы.

Функции периодонта:

опорно-удерживающая;

сенсорная;

трофическая;

гомеостатическая;

пластическая;

репаративная;

защитная.

КОД ПО МКБ-10

К04.1. Некроз пульпы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди обратившихся за стоматологической помощью детей у 30-35% выявляют осложнения кариозного процесса, к которым относится и периодонтит.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика заключается в соблюдении гигиены полости рта, осуществлении комплекса мероприятий, направленных на сохранение здоровья ребенка, повышение иммунного статуса, устранение основных этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания.

Вторичная профилактика состоит в своевременном выявлении и лечении кариеса, воспалительных процессов пульпы и маргинального периодонта, ранней диагностике осложнений после травматических воздействий, а также в регулярном диспансерном наблюдении пациентов.

СКРИНИНГ

Специализированный скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИИ

Международная классификация болезней МКБ-10

К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.

К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).

К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения).

-К04.60. Абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой.

257

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

-К04.61. Абсцесс, имеющий сообщение с носовой полостью. -К04.62. Абсцесс, имеющий сообщение с полостью рта. -К04.63. Абсцесс, имеющий сообщение с кожей.

-К04.69. Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный.

К04.7. Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный. периодонтальный пульпарного происхождения, периапикальный без свища).

К04.8. Корневая киста [апикальная (периодонтальная) и периапикальная].

-К04.80. Апикальная и боковая киста. К04.81. Остаточная киста. -К04.82. Воспалительная парадентальная киста.

-К04.89. Корневая киста неуточненная.

К04.9. Другие болезни пульпы и периапикальных тканей.

По локализации процесса периодонтит подразделяют

на верхушечный (апикальный):

маргинальный (краевой).

По клиническому течению выделяют периодонтит

острый;

-хронический: « фиброзный: -гранулирующий: -гранулематозный:

хронический в стадии обострения.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития периодонтита

Инфекционные - распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях):

-воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие: -пародонтального кармана; -верхнечелюстной пазухи:

-очага инфекции от соседнего зуба. -через линию перелома.

Токсические:

-в результате воздействия на ткани периодонта биогенных аминов, микробных токсинов из инфицированной пульпы:

-вследствие попадания в периапикальные ткани сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств при эндодонтическом лечении.

Травматические:

-в результате острой травмы зуба, когда повреждается связочный аппарат (при вывихе, ушибе или в результате выхода продуктов распада пульпы, некротизировавшейся после разрыва или длительной ишемии сосудистонервного пучка):

-вследствие хронической травмы зуба, что происходит при избыточной нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии.

Ятрогенные - возникают в результате:

-нарушений в механической и медикаментозной обработке корневых каналов, выведения избыточного количества пломбировочного материала за апекс

-нарушения окклюзионных контактов при протезировании и восстановлении коронковой части зуба; -осложнений при удалении соседних зубов; -погрешности эндодонтического лечения.

ПАТОГЕНЕЗ

При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и токсины поступают в периодонт зуба, где вызывают местную воспалительную реакцию. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и другие клетки, происходит дегрануляция тучных клеток, образуются биологически активные вещества, усиливаются проницаемость сосудистой стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение микроциркуляции приводит к нарушению функций периодонта зуба.

Затем воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая интоксикацию в организме ребенка, либо переходит в хронический процесс.

Постоянное поступление антигенов из корневого канала способствует образованию иммунных факторов, активизирующих деятельность остеокластической системы. В результате при хроническом течении периодонтита происходит деструкция окружающей костной ткани, а также нередко наблюдается патологическая резорбция корня зуба.

Обострение хронического процесса у детей нередко сопровождается общей интоксикацией организма, развитием лимфаденита, периостита и других воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что связано с анатомофизиологическими особенностями организма ребенка.

Периодонтит временных зубов

Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:

отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период формирования корней;

периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью;

большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов;

широкие апикальное отверстие и периодонтальная щель;

близкое расположение зачатка постоянного зуба:

258

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

сниженная минерализация костной ткани челюстных костей.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

возраст ребенка:

сопутствующую патологию;

жалобы;

давность и динамику заболевания:

оказанную ранее медицинскую помощь;

травматические повреждения;

вредные привычки;

Физикальное обследование (осмотр)

При внешнем осмотре выявляют.

возможное нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мягких тканей лица в области воспалительного процесса:

увеличение региональных лимфатических узлов на стороне причинного зуба при их пальпации;

свищевой ход на коже в проекции очага хронического воспаления;

травматические повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы). Внутриротовое обследование включает:

осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба (выявляется гиперемия. отек,

сглаженность, флюктуацию по переходной складке, ограниченный инфильтрат, болезненность при пальпации, свищевой ход);

осмотр коронковой части зуба (изменение цвета зуба, наличие отлома коронки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду);

обнаружение и исследование кариозной полости (обращают внимание на расположение. глубину, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при зондировании, наличие грануляционной ткани);

оценку состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих:

оценку состояния периодонта (проведение вертикальной и горизонтальной перкуссии, определение степени подвижности зуба).

Инструментальные исследования

Рентгенологический метод позволяет выявить:

степень сформированности корня, физиологическую или патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса;

наличие зачатков постоянных зубов, степень их минерализации, состояние компактной

пластинки, положение фолликула в челюстной кости и по отношению к временным зубам, сравнительную оценку с симметричными зубами или зубами одного периода развития;

состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, наличие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность процесса в сторону соседних зубов либо фолликула, присутствие кисты, ее размер, положение, содержание в полости зачатка постоянного зуба;

состояние тканей периодонта: расширение периодонтальной щели, целостность компактной пластинки костной стенки альвеолы;

направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного вещества).

Электроодонтодиагностику (ЭОД), поскольку она опирается на субъективные ощущения пациента, для диагностики патологических процессов во временных зубах (т.е. у маленьких детей) ее практически не используют.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 28-1.

Таблица 28-1. Дифференциальная диагностика периодонтита временных зубов с другими заболеваниями

	Заболевание	Диагностические отличия от периодонтита
	Средний кариес	Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсут-
		ствие изменений в периапикальных тканях
	Хронический фиброзный	Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и
	пульпит	при проведении температурной пробы
	Хронический гангренозный	Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
	пульпит
	Острый периостит челюстных	При пальпации определяется субпериостальный абсцесс
	костей
	Радикулярная киста	Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами в
		диаметре больше 1 см при рентгенологическом исследовании

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНАИДИАГНОСТИКА Острый периодонтит

Во временных зубах практически не встречается, так как преобладает первичнохронический воспалительный процесс. Может возникать при острой травме зуба (чаще при неполном вывихе).

Жалобы:

постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;

припухлость;

нарушение общего самочувствия.

259

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Основные симптомы:

отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;

увеличение региональных лимфатических узлов;

положительная перкуссия зуба;

зондирование кариозной полости безболезненное;

подвижность зуба.

Особенности у детей:

стремительное развитие процесса;

преобладают явления экссудации;

отмечают выраженную реакцию окружающих тканей и лимфатических

узлов;

часто возникает нарушение общего самочувствия (симптомы интоксикации организма - слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна);

в клиническом анализе крови отмечают повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз. При внешнем осмотре выявляют нарушение конфигурации лица. Лимфатические узлы со стороны причинного

зуба при пальпации болезненны, увеличены в размерах. Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отек по переходной складке, болезненность при пальпации. При осмотре зуба выявляют перелом коронки различной степени, изменение положения зуба в зубном ряду, что свидетельствует о перенесенной травме. Перкуссия чаще резко положительная, зуб подвижен. При рентгенологическом исследовании изменений в периодонте и костной ткани, окружающей зуб. не выявляется.

Хронический фиброзный периодонтит

Во временных зубах практически не встречается.

Хронический гранулирующий периодонтит

Это наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Протекает чаше бессимптомно. Жалобы, как правило, отсутствуют.

Основные симптомы:

подвижность зуба;

положительная перкуссия;

изменение цвета коронки зуба;

наличие свищевого хода.

Особенности у детей:

быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом стоящих зубов и

зачаток постоянного зуба (возможно повреждение или гибель фолликула);

воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней;

основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в области фуркации корней,

что возникает вследствие проникновения микробной флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации корней из пульповой камеры при некрозе коронковой пульпы;

в этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а ближе к маргинальной части десны.

При осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области его закрытия.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный опенок. При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба выявляют глубокую кариозную полость, зондирование которой безболезненна. Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмотре более темный по сравнению с соседними зубами или розоватого цвета, если ранее проводилось лечение резорцин-формалиновым методом. Перкуссия незначительно отличается от соседних зубов. Зуб чаще подвижен за счет резорбции корней или разрушения связочного аппарата зуба. На рентгенограмме определяет очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушек корней либо их фуркации (рис 28-2).

Рис. 28-2. Рентгенограмма. Хронический гранулирующий периодонтит временного митрального резца верхней челюсти слева. Определяются разрежение костной ткани в периапикальной области, патологическая резорбция верхушки корня, разрежение кортикальной пластинки зачатка постоянного резца.

При хроническом гранулирующем периодонтите нередко выявляют патологическую резорбцию корней временных зубов (рис. 28-3). Между резорбирующимися корнями и зачатком постоянного зуба возникает очаг резорбции костной ткани.

260