MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

			Додаток
	Закінчення табл. Д.14
Нозологічна форма	Лікування		Терміни
			лікування
5. Імунологічна безплід9	Внутрішньоматкова інсемінація		до 4 менстр.
ність:	спермою чоловіка		цикл
а) з наявністю антиспер
мальних антитіл тільки
у цервікальному слизі
б) з наявністю антиспер	Внутрішньоматкова інсемінація		до 4–6 менстр.
мальних антитіл у крові	спермою донора на фоні стимуля		цикл
жінки, яйцеклітині, фолі	ції овуляції
кулярній рідині
6. Інші форми жіночої
безплідності:
а) жіноча безплідність,	Антибактеріальна терапія відпо		до 3 міс
обумовлене урогеніталь	відно до виявленого збудника ін
ною інфекцією;	фекції у чоловіка та жінки.
б) ендометріоз і безплід	Оперативна лапароскопія, гормо		до 6 міс
ність;	нальна терапія у післяоперацій
	ному періоді ГнРГ або антигонадо
	тропні препарати (даназол)
в) міома матки і безплід	Залежно від розмірів та розташу		3–6 міс
ність	вання фіброматозних вузлів —
	оперативне лікування (консерва
	тивна міомектомія) або консерва
	тивна терапія з використанням
	агоністів ГнРГ рилізинг гормонів
	(золадекс, диферелін), прогестагенів.
	Далі індукція овуляції залежно
	від гормонального фону
	При відсутності ефекту від ліку
	вання — сурогатне материнство.
7. Безплідність, обумов9	При олігоастеноспермії 1–2 го сту		3–4 міс
лена чоловічим факто9	пеня — лікування у андролога
ром	та ІСЧ.
	При олігоастеноспермії 3 го сту		до 6 менстр.
	пеня та азооспермії — ІСД (інсе		цикл
	мінація спермою донора) або ICSI
	При відсутності ефекту — ЕКО
	з ПЕ з донорською спермою
8. Безплідність неясного	ІСЧ		3 міс
генезу
(при використанні всіх
попередніх тестів)	При відсутності ефекту – ЕКО		до 6 менстр.
	з ПЕ		цикл

349

Акушерство і гінекологія. Том 2

Жінки, що страждають на ановуляцію

Клінічні	ознаки
Оцінка гормональ	ного статусу
Ультразвукове	дослідження
Діагностична	лапароскопія
Діагноз

Олігоменорея чи аменорея

Аменорея із негатив

Відсутність

із позитивною реакцією

ною реакцією на про

ознак недостат

на провокаційну пробу

вокаційну пробу

ності гіпофіза

з прогестероном

з прогестероном

ФСГ від ↔ до ↓ ,

ФСГ від ↔

до ↓ ,

ФСГ ↑↑

ФСГ ↓↓

ПРЛ ↑

ЛГ > 10 МО/л

ЛГ від ↔

до ↓

ЛГ ↑↑

ЛГ ↓↓

Збільшення яєчників (>10 см3 ), внутрішня струк тура з гіперплазією строми та наявність кіст різних за розмірами, зазвичай не більше 10 мм в діаметрі

Збільшені яєчники із гладкою, «перлинно

білою», мутною або крап частою синьою капсулою

		Гіпоталамо		Первинна		Гіпоталамо		Гіперпро
СПКЯ		гіпофізарна		недостатність		гіпофізарна
								лактинемія
		дисфункція		яєчників		недостатність

Рис. Д.25. Алгоритм ановулярного циклу «нормальний рівень; ↑↑ – дуже високий; ↓↓ – дуже низький; ФСГ— фолікуло

стимулюючий гормон; ЛГ— лютеїнізуючий гормон; СПКЯ — синдром полікістозу яєчників

350

Додаток

ПУБЕРТАТНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ (В, С)

Шифр МКХ910 N 92.2

Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі – це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18 річного віку).

Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомео стаза дівчинки при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, ано малії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія тощо).

Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:

—тривалі (більш ніж 7–8 діб) кров’янисті виділення зі статевих шляхів;

—кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня;

—крововтрата більш ніж 100–120 мл на добу.

Тяжкість захворювання визначається:

—характером крововтрати (інтенсивність, тривалість);

—ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нижня межа нормального рівня гемоглобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків – 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.

Розрізняють 3 ступені тяжкості анемії:

—легкий – рівень Hb 119–90 г/л;

—середній – рівень Hb 89–70 г/л;

—тяжкий – рівень Hb 69 г/л та нижче.

Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:

—несприятливий перебіг антенатального періоду;

—гострі та хронічні інфекційні захворювання;

—хронічні соматичні захворювання;

—гострі та хронічні форми стресу;

—патологічні стани ендокринних залоз (щитоподібна залоза, надниркові залози, гіпоталамічний синдром).

Алгоритм обстеження дівчат з пубертатними матковими кровотечами наведено на рис. Д.26.

Діагностика пубертатних маткових кровотеч

Анамнез:

—початок кровотечі;

—тривалість кровотечі та її особливості;

—менархе, особливості перебігу менструальної функції, попереднє лікування;

—особливості перебігу вагітності та пологів у матері;

—перенесені соматичні захворювання;

—запальні захворювання статевої та сечовидільної системи;

—наявність алергії;

351

Акушерство і гінекологія. Том 2

Кровотеча зі статевих шляхів

Анамнез.

Обстеження (у присутності матері, родички):

—загальний стан: забарвлення шкіри та слизових оболонок;

—огляд живота;

—огляд зовнішніх статевих органів, оцінка ступеня кровотечі (виключити ушкодження статевих органів);

—еритроцити, гемоглобін, згортання крові (по можливості)

Направлення до дитячого гінеколога (чи при відсутності його —

до акушера гінеколога)

Рис. Д.26. Алгоритм обстеження дівчат з пубертатними матковими кровоте чами

—особливості травлення, наявність гіповітамінозу;

—соціально побутові умови, екологічні фактори;

—наявність психічних травм, гострого, хронічного стресу.

Обстеження:

—загальний стан (із урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріаль ний тиск);

—забарвлення шкіри та слизових оболонок;

—фізичний розвиток, зріст, маса тіла;

—ступінь розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахв, лобка), наявність гіперандрогенії;

—огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).

Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчинки чи близьких родичів):

—огляд зовнішніх статевих органів (ступінь розвитку, наявність аномалій розвит ку, характер кровотечі);

—ректоабдомінальне обстеження — для оцінки стану внутрішніх статевих органів;

—огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сек суально активних дівчаток.

Ультразвукове дослідження органів малого таза, що дозволяє оцінити розміри та структуру матки, розміри та стан фолікулярного апарату яєчників, наявність гіпер плазії ендометрія.

Лабораторне обстеження:

—клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення початку та закінчен ня кровотечі, її тривалості, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбо цитів;

—біохімічний аналіз крові з визначенням сироваткового заліза;

—коагулограма;

352

Додаток

— при можливості — вивчення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) та статевих гормонів крові, кольпоцитограма.

Консультації профільних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невро лога.

Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами на кров’янисті виділен ня зі статевих шляхів подано на рис. Д.27.

Лікування пубертатних маткових кровотеч складається з двох етапів:

I етап:

— власне гемостаз (проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологі чних відділеннях).

II етап:

— профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).

Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч подано на рис. Д.28.

Об’єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визна чається:

—особливостями перебігу маткових кровотеч;

—наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх тяжкості.

1.Анамнез.

2.Обстеження:

—загальний огляд, АТ, пульс;

—огляд зовнішніх статевих органів;

—гінекологічний огляд (ректоабдомінальний чи вагінальний у сексуальноактивних дівчаток);

—УЗД органів малого таза;

—лабораторне обстеження крові (еритроцити, Hb, тромбоцити, тривалість кровотечі).

Первинне порушення коагуляційних властивостей крові

Травматичне ушкодження геніталій

Стани, що пов’язані з вагітністю

Поліп уретри, кровотечі з прямої кишки

Пухлини стінок піхви та шийки матки

Дисфункціональна маткова кровотеча

Консультація та подальше лікування гематологом

Хірургічне лікування

Лікування відповідно до клінічної ситуації

Направлення до уролога, хірурга

Направлення до онкогінеколога

Лікування у дитячого гінеколога або акушера-гінеколога

Рис. Д.27. Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами на кров’я нисті виділення зі статевих шляхів

353

Акушерство і гінекологія. Том 2

Компенсований			Декомпенсований			Стан, що загрожує
стан дівчини			стан дівчини			життю дівчини

Консервативне лікування Хірургічне лікування

ефекту

ефекту

Симптоматична

Гормональний

Лікувально діагностичне

терапія

немає

гемостаз

немає

вишкрібання порожнини матки

Гемостаз є

Гемостаз є

Гемостаз є

Протирецидивна терапія в амбулаторних умовах

Рис. Д.28. Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч

NB! Перед призначенням медикаментозного лікування проводиться вивчен! ня анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормо! нальні препарати призначаються дівчатам!підліткам за згодою їх батьків.

Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу, подано у табл. Д.15. Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу, подано у табл. Д.16. Показання до гормонального гемостазу:

—тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;

—відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій крово

течі;

—тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрія (М ехо більше 10 мм).

Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат!підлітків вимагає вико! нання таких принципів:

—можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрі вання;

—гормонотерапія не повинна порушувати фолікулогенез та повинна сприяти нор малізації стероїдогенезу та секреторної трансформації ендометрія;

—гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

—гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи мішені.

3. Хірургічне лікування.

Лікувально діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за такими показаннями:

354

Додаток

Таблиця Д.15

Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим із пубертатними матковими кровотечами

	Фармако	Назва	Спосіб	Добова	Тривалість
	терапевтич
		препарату	застосування	доза	призначення
	на група засобів
	Гормон задньої	Окситоцин	в/в крапельно	1 мл	до 7 днів
	частки гіпофіза		у 500 мл 5% го
			розчину глюкози
	Гемостатичні	Етамзилат	в/м	2 мл 1–	7 днів
	засоби	натрію		4 рази
			перорально	0,25x4
		Вікасол	в/м	1 % 1 мл	3 дні
			перорально	по 0,015 г	3 дні
				3 рази
	Засоби, які	Аскорутин	перорально	по 0,25 г	7 днів
	зміцнюють			3 рази
	судинну
	стінку
	Засоби, які	Кропива, водя	перорально	100 мл	7 днів
	підвищують	ний перець, гри	у вигляді	3 рази
	тонус та ско	цики звичайні	настоїв
	ротливу ак
	тивність міо
	метрія
	Протианемічні	Залізовмісні	перорально	1 табл.	до нормалі
	засоби	препарати		на день	зації Hb

—профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

—виражена вторинна анемія (Hb — 70 г/л та нижче, гематокрит — нижче 25,0 %);

—підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за дани ми УЗД малого таза).

Умови для проведення лікувально діагностичного вишкрібання матки:

—згода батьків неповнолітньої хворої;

—наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболювання;

—наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збережен ням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповід них інструментів у піхву пацієнтки;

—патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.

II етап — профілактика рецидивів захворювання.

Етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих із пубер татними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подаль ших порушень менструальної функції:

— ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних мат кових кровотеч;

355

Акушерство і гінекологія. Том 2

				Таблиця Д.16
Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу
		Кількість
Препарати	Склад	діючої	Добова	Тривалість
		речовини	доза,	призначення
		у таблетці,	таблетки
		мг
Гестаген	Дидрогестерон	10 мг	2	15–21 день
	Норетистерону ацетат	5 мг	1–2	15–21 день
Комбіновані ест	Етинілестрадіол +	0,05	1–3	15–21 день
роген гестаген	норетистерону ацетат	1,0
ні препарати	Етинілестрадіол+	0,05	1–3	15–21 день
(КОК)	левоноргестрел	0,15
	Етинілестрадіол+	0,03	1–3	15–21 день
	левоноргестрел	0,15

—нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням ме дикаментозних засобів;

—додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

—при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.

Алгоритм протирецидивної терапії залежно від типу гемостазу подано на рис. Д.29.

Консервативний

Лікувально діагностичне

гемостаз

вишкрібання порожнини матки

I курс симптоматичної терапії

Гістологічне дослідження

Гіперпроліферативні

Ефект є

Ефекту немає

Гіперпроліферативні

процеси ендометрія

процеси ендометрія

на фоні хронічного

ендометриту

Симптоматична

Гестагени або КОК

Гестагени 3–6 місяців

Курс протизапальної

терапія 2 місяці

2 місяці

(залежно від ПГЗ)

терапії, гестагени

3–6 місяців (залежно

від ПГЗ)

Симптоматична терапія 2 місяці

Спостереження протягом року до повної нормалізації

менструальної функції

Рис. Д.29. Алгоритм протирецидивної терапії залежно від типу гемостазу

356

Додаток

МЕДИКАМЕНТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ З МЕТОЮ НОРМАЛІЗАЦІЇ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

	Симптоматична терапія (протирецидивна терапія)				Таблиця Д.17
	Фармако тера	Назва	Спосіб	Добова	Тривалість
	певтична група
		препарату	застосування	доза	призначення
	засобів
	Вітаміни	Фолієва	перорально	1 мг x 3 рази	5–15 й день
		кислота			циклу
		Токоферолу	перорально	100 мг	16–28 й день
		ацетат			циклу
		Аскорбінова	перорально	50 мг x	16–28 й день
		кислота		3 рази	циклу
	Гомеопатичні препарати, що нормалі		перорально		3 місяці
	зують менструальний цикл

Протирецидивна терапія гормональними препаратами призначається протягом 2– 3 менструальних циклів (табл. Д.17). Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрія (за даними ультра звукового дослідження). При цьому, якщо гормони призначалися на фоні гіперплазії ендометрія, то на час настання менструальноподібної реакції хворій рекомендується госпіталізація (табл. Д.18).

При наявності, за результатами гістологічного дослідження, виражених гіперплас тичних процесів ендометрія (аденоматозних поліпів) гестагени призначаються з 5 го дня від проведеного лікувально діагностичного вишкрібання по 25 й день мен струального циклу протягом 3 місяців із обов’язковим УЗД малого таза у динаміці

					Таблиця Д.18
	Медикаменти, що застосовуються з метою гормональної корекції
	(протирецидивна терапія)
			Кількість	Добова
	Препарати	Склад	діючої		Тривалість
			речовини	доза,	призначення
			в таблетці,	таблетки
			мг
	Гестагени	Дидрогестерон	10 мг	2	16–25 й день
		Норетистерону ацетат	5 мг	1–2	16–25 й день
	Комбіновані ест	Етинілестрадіол +	0,05	1	5–25 й день
	роген гестаген	гестоден	0,075
	ні препарати	Етинілестрадіол +	0,03	1	5–25 й день
	(КОК)
		дезогестрел	0,15
		Етинілестрадіол +	0,02	1	5–25 й день
		гестоден	0,075

357

Акушерство і гінекологія. Том 2

лікування. При цьому звертається особлива увага пацієнток на необхідність позачер гового обстеження із УЗД при затримці менструації на 10 днів для своєчасного ви явлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрія матки через 3 місяці, ви рішується питання про подальше призначення гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч:

—нормалізація менструального циклу протягом року;

—відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;

—відсутність больового синдрому під час місячних;

—відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдоміналь ному та ультразвуковому їх обстеженні.

358