MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Додаток

Фактори ризику:

—наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);

—гормональні порушення;

—тривале носіння ВМС;

—наявність ендометріозу у матері, сестер;

—зниження імунологічної толерантності.

Діагностика Можливі скарги (С):

—больовий синдром (альгодисменорея, біль внизу живота, не пов’язаний із мен струальним циклом, диспареунія);

—безплідність (первинна, вторинна);

—геморагічний синдром (передменструальні кровомазання, метрорагія, гіперполі менорея, порушення менструального циклу);

—тривале безефективне лікування хронічних аднекситів, метритів);

—психоневрологічні розлади;

—порушення функції суміжних органів (дизурія, болючість при дефекації);

—відсутність симптомів.

I.

Внутрішній ендометріоз (ендометріоз тіла матки, цервікального каналу,інтрамуральноїчастиниматковихтруб)

Бімануальне дослідження

–помірне збільшення матки у передньозадньому розмірі;

–болючість при пальпації (С)

Ультразвуковедослі9	Гістероскопія	Гістеросальпінго9	Лапароскопія (А,
дження абдомінальним, вагінальним,	(С):	графія (А, С):	С):
ректальнимдатчиком(А,С):	– наявність синіх	– наявність	– сині, багряні,
– помірне збільшення матки, особливо	або багряних плям,	позаконтурних	кістозні, крапчасті
її передньозаднього розміру;	кіст, білявих вуз	тіней;	або вузликові
– округлість її форми;	ликів, нерівностей,	– проксимальна	структури, білуваті
– поширення перешийка;	ригідність рельєфу	тубарна оклюзія	або сіруваті
– потовщення однієї зі стінок матки;	ендометрія;	(стадія не	вузлики
– нерівність контурів матки;	– отвори ендомет
– деформація М ехо;	ріоїдних ходів	визначається)	(при III стадії
– порушення акустичної структури	(стадія не визна		аденоміозу)
міометрія (I, II, III стадія залежно від
глибини ураження міометрія),	чається)
деформація та розширення зони
підвищеної ехогенності навколо
М ехо, наявність анехогенних комірок
із ехогенним контуром, утворення
підвищеної ехогенності неправильної
форми, кістозні структури)

Рис. Д.38. Типи ендометріозу та його діагностика

379

Акушерство і гінекологія. Том 2

II.

Ендометріозяєчників,матковихтруб,очеревини

Бімануальне дослідження:

–збільшення, тяжистість, нерухливість, фіксація у позаматковому просторі придатків;

–обмеження в рухливості органів малого таза;

–болючість при пальпації (С)

Ультразвукове дослідження	Лапароскопія(А):	Комп'ютерна	Визначення
абдомінальним, вагінальним,	– сині, багряні, кістозні, крап	томографія, магніт9 онкомаркерів
ректальнимдатчиком(А):	часті або вузликові струк	но9резонансна	(СА–125) (А, С)
– збільшення придатків,	тури, білуватіабосіруваті	томографія(А,С):
їх неоднорідна акустична	вузлики;	– утворення округ
щільність, фіксація у зад	– наявність рубцевих змін,	лої форми із до
ньому склепінні;	спайкового процесу;	статньо щільною
– наявність утворення	– синюваті кістозні	капсулою;
округлої форми із чіткою	структури — ендометріоїдні	– зрощення із ін
капсулою, слабоехогенною	кісти	шими структурами
внутрішньоюструктурою
(зависсю);
– ознаки перифокального
спайкового процесу

ІII.

Ретроцервікальний ендометріоз, ендометріоз зв’язок, клітковини

Бімануальне дослідження:

–потовщення, скорочення крижово маткових, кардинальних зв’язок;

–дрібновузлуваті структури позаду шийки матки на рівні внутрішнього зіва, часто різко болючі;

–обмеження рухливості органів малого таза;

–болючість при пальпації (С)

Лапароскопія(А):

–сині, багряні, кістозні, крапчасті або вузликові структури, білуваті або сіруваті вузлики;

–наявність рубцевих змін, спайкового процесу

IV.

Ендометріоз піхвової частинишийки матки(інтрацервікальний, субепітелі9 альний), піхви,вульви

Бімануальне дослідження:

— без особливостей або щільні бо лючі вузли, рубці, потовщення у стінці піхви, вульви (С)

Кольпоцервікоскопія(С):

– вузлики, плями або крапки синього, багряного кольору на шийці матки, вульві, піхві

V.

Зовнішньо9внутрішнійендометріоз

Різні комбінації І, II, III, IV.

Рис. Д.38. Типи ендометріозу та його діагностика (продовження)

380

Додаток

Цитологічне та гістологічне дослідження матеріалу із порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).

Диференційна діагностика проводиться із лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пух линами геніталій, кишечнику, гіперпластичними процесами ендометрія, позаматковою вагіт ністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.

Лікування

Вибір тактики лікування залежить від:

—віку жінки;

—локалізації та ступеня поширеності захворювання;

—вираженості симптомів та тривалості захворювання;

—наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при без плідності;

—наявності супутніх гінекологічних захворювань;

—ефективності попереднього лікування;

—стану інших органів та систем.

Вибір тактики лікування ендометріозу подано в табл. Д.20.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком по ширених, пухлинних та злоякісних форм.

Алгоритм лікування хворих на різні види ендометріозу подано на рис. Д.39–Д.45.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком пошире них, пухлинних форм, злоякісне переродження.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком пошире них, пухлинних форм.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком по ширених форм.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком по ширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування у обсязі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком по ширених, пухлинних форм, порушення функції суміжних органів.

При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком по ширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.

381

382

Таблиця Д.20

Консервативна терапія при внутрішньому ендометріозі

			Внутрішній ендометріоз
			Консервативна		терапія
			1. Гормональна терапія:
Нормальний рівень фолікулости		Нормальний	рівень фоліку	Нормальний		рівень фолікулостимулю	Гіперпродукція
мулюючого гормону,нормо або		лостимулюючого гормону,		ючого гормону, лютеїнізуючого			фолікулостимулюючого гормону,
незначна гіперестрогенемія, дефі		лютеїнізуючого гормону,		гормону, прогестерону; виражена			лютеїнізуючого гормону, естро
цит прогестерону та надлишок		гіперпродукція естрогенів		гіперестрогенемія			генів

лютеїнізуючого гормону
						Агоністи гонадотропін9
Урепродуктивному віці —		У перименопаузі —	Антигонадотропні	Антиестрогенні
естрогенгестагенні препара9		гестагенні препарати (А):	препарати (А)	препарати (С):		рилізинг9гормонів (А)
ти (А):		– прогестерон (утрожестан) 200–	(з урахуванням мате	– тамоксифен		(з урахуванням матері
– овлон,нон овідон, ригеві		300 мг/добу в 2 прийоми з го14	ріальних можливос	(зитазоніум, нол		альних можливостей
дон, марвелон, фемоден,		по й26 або з го5пой26 день	тей та побажань паці	вадекс) 20–40 мг		та побажань пацієнта):
35,Діане логест, жанін та ін.		менструального циклу вагінально	єнта):	на добу 6–9 міс;		– трипторелін (дифе
Перевага надається монофаз		або перорально 6–9 міс;	– даназол (дановал,	– тореміфен (фа		релін, декапептил)
ним комбінованим оральним		– дидрогестерон (дуфастон) 10 мг	данол, даноген) 200 м г	рестон) 10–20 мг		3,75 мг підшкірно у пе
контрацептивам із сильним		1–3 рази на добу з го5 по й25 або	1–4 рази на добу після	х 2–3 рази на		редню черевну стінку
прогестагенним ефектом.		з го14 по й26 день менструально	їжі з го5 по й26 день	добу 6–9 міс.		протягом перших 5 днів
По 1 табл/добу у безперервно		го циклу 6–9 міс;	менструального цик	Протипоказання:		менструального циклу
мурежиміпротягом6–9–12міс,		– медроксипрогестерону ацетат	лу; у перименопаузі –	вагітність, лактація,		кожні 28 днів, 3–6 міс;
збільшуючи дозу до 2–3 табл		(Провера)10мг х 3 разинадобу	у безперервному ре	підвищена чут		– гозереліну ацетат
при проривних кровотечах.		безперервно 3 міс;	жимі 3–6 міс.	ливість до препара		(золадекс) 3,6 мг під
Протипоказання:		– медроксипрогестерону ацетат	Протипоказання:	ту, виражена		шкірно у передню черев
вагітність, лактація, підви		депо Провера)(Депо 50 мг 1 раз /	підвищена чутливість	тромбоцитопенія,		ну стінку протягом пер
щена чутливість до препара		тиж або 100 мг 1 раз/2 тиж або	до препарату, захво	лейкопенія, гіпер		ших 5 днів менструаль
ту, тромбоемболічні процеси,		150 мг на й14 день менструально	рювання печінки,	кальціємія.		ного циклу кожні 28 днів,
судиннісерцево захворюван		го циклу 6 міс;	нирок, судинні захво	Побічні ефекти:		3–6 міс;
ня (інфаркт, інсульт), онко		– оксипрогестерону17 капронат	рювання (тромбо	диспепсія, депресія,		— бузерелін (супрефакт
логічні захворювання, вагі		12,5 % 1 мл 1 раз/тиж на 7, 14,	флебіт,висока гіпер	головний біль,		депо) 900–1200 мг/добу
нальні кровотечі неясної		й21 день менструального циклу,	тензія, серцева недо	тромбоцитопенія,		ендоназально або
етіології, тяжкі порушення		3–6 міс;	статність).	анемія, припливи,		підшкірно 200–400 мг/
функції печінки, мігрень,тяж		– норетистерон (норколут, при		набряки, гіперкаль		добу, 3–6 міс;

2 Том .гінекологія і Акушерство

кий цукровий діабет із судин ними ускладненнями, пору шення ліпідного обміну.

Побічні ефекти:диспепсія, нагрубання молочних залоз, мігрень, алергічніреакції,зни ження лібідо, депресія, хлоаз ма, збільшення маситіла, порушення функції печінки, набряки

383

молютнор) 5–10 мг/добу з 14го	Побічні ефекти:	ціємія, більукіст	— нафареліну ацетат
по 25й або з 5го по 26й день	андрогеноанаболічні	ках, свербіжу ді	(синарел) 0,4–0,8 г/добу
менструального циклу 6–9–12 міс.;	розлади (припливи,	лянці зовнішніх	інтраназально
– гестонорону капронат (депос	гірсутизм, зниження	статевих органів,	у 2 прийоми, 3–6 міс;
тат) 200 мг 1 раз /тиж 3 міс;	тембру голосу,	алопеція, флебіт,	– лейпролід (люпрон)
– лінестренол (оргаметрил) 5–	збільшення маси тіла,	тромбоемболія,	3,75 мг підшкірно у
10 мг/добу з 14го по 25й день	набряки, мігрень,	ретинопатія	передню черевну стінку
менструального циклу або у	зниження		протягом перших 5 днів
безперервному режимі 6–9–12 міс	лібідо, себорея, акне,		менструального циклу
Протипоказання:вагітність,тяжкі	зменшення		кожні28 днів, 3–6 міс.
захворювання та порушення	молочних залоз, пору		Протипоказання:
функції печінки, вагінальні крово	шення функції		вагітність,лактація, підви
течі неясної етіології, підвищена	печінки, підвищення		щена чутливість до препа
чутливість до препаратів.	інсулінорезис		ратів.
Побічніефекти:	тентності, зниження		Побічні ефекти: менопау
сонливість, ациклічнікровотечі,	ліпопротеїнів високої		зальноподібні симптоми
скорочення менструального циклу,	щільності, диспепсія		(припливи, сухість у
зниження лібідо, збільшення маси			піхві), диспареунія, змен
тіла,диспепсія,депресія,нервоз			шення молочних залоз,
ність,мігрень,пітливість, акне,			вегетосудинна дистонія,
гірсутизм, алергічніреакції,			мігрень,депресія, змен
набряки,змінапрофілюліпопро			шення лібідо, остеопороз,
теїнів, функціональних показників			збільшення маси тіла
печінки, зниження толерантності до
глюкози

Додаток

Акушерство і гінекологія. Том 2

2. Неспецифічна протизапальна терапія:

1.Нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак (вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25–50 мг х 2–3 рази на добу після їжі, індометацин 25–50 мг х 2–3 рази на добу після їжі, німе сулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу або ректально 1 супозиторій протягом 10–15 днів та ін.);

2.Контрикал 10 000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно протягом 10–15 днів.

3.Засоби, що впливають на центральну нервову систему (седативні препарати, малі транквілізато ри, психотерапія)(С).

4.Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим, флогензим 3–5 табл. 3 рази/добу 1–2 міс) (С).

5.Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С) (вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсу лах 1–3 рази/добу, Т активін 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од внутрішньом'я зово протягом 10 днів та ін.).

6.Засоби, що підтримують функцію шлунково кишкового тракту та гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене 1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2–3 рази на добу, хофітол 2 табл. х 2–3 рази на добу під час їжі 20–30 днів).

7.Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) (ультразвук із електрофорезом міді та цинку, електрофорез із лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія, низь коінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в імпульсному режимі 15–20 сеансів та ін.

(С).

8.Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних захворювань (С).

9.Дієта відповідно до супутніх екстрагенітальних захворювань (С).

Контроль ефективності

При неефективності гормональної терапії, безплідності, пухлинних формах внутріш нього ендометріозу,підозрінамалігнізацію

При позитивному ефекті — дис пансерне спостереження, періодич ні курси терапії3–6міс

Хірургічне лікування (А)

У репродуктивному віці — органозберігаюче хірургічне лікування лапаротомним або лапа роскопічним доступом

(С)

У перименопаузі — хірургіч не лікування у обсязі гістер ектомії, субтотальноїгістер ектомії з висіченням церві кальногоканалу, екстирпації матки з трубами

Консервативне лікування (А), лікування безплідності

Рис. Д.39. Алгоритм лікування хворих на ендометріоз

Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:

—внутрішній ендометріоз у сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрія;

—аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ен дометрія;

384

Додаток

Ендометріоз яєчників

Інфільтративна форма

Консервативне лікування			При протипоказаннях до
(див. лікування внутріш			гормональноїтерапії —
нього ендометріозу)			хірургічне лікування

Контроль ефективності

При неефективності кон			При позитивному ефекті
сервативного лікування,			— диспансерне спостере
безплідності, розвитку			ження, періодичні курси
пухлинних форм			терапії 3–6 міс

Пухлинна форма

Хірургічне лікування (А)

Консервативне лікування (див. лікуван ня внутрішнього ендометріозу)

Хірургічне лікування (А)

У репродуктивному віці — органозберігаючий обсяг операції лапаротомним або лапароскопічним доступом: кістектомія, резекція яєчника, аднексекто мія,лазернавапоризація, електро , термокоагуляція, використання ультразвукового скальпеля, аргоново го коагулятора, пресакральна нейротомія (С)

Консервативне лікування (А) (див. ліку вання внутрішнього ендометріозу), ліку вання безплідності

У перименопаузі із переходом про цесу на тіло матки — надпіхвова ампутаціяматки з придатками, при наявності патології у цервікальному каналі або на шийці матки — екстир пація маткиз придатками

Рис. Д.40. Алгоритм лікування хворих на ендометріоз яєчників

—ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціону

ють);

—відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперерв но протягом 6 місяців;

—залучення до патологічного процесу інших органів та систем з порушенням їх функції;

—гнійне ураження придатків матки, уражених ендометріозом;

—спайковий процес із залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що є головною причиною безплідності;

—ендометріоз пупка;

—ендометріоз післяопераційного рубця;

—сполучення ендометріозу із деякими аномаліями статевих органів;

—наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональ ної терапії.

385

Акушерство і гінекологія. Том 2

Ендометріоз маткових труб

Консервативне лікування (див. ліку вання внутрішнього ендометріозу)

Контроль ефективності

При неефективності консервативно			При позитивному ефекті — диспансерне спосте
го лікування, безплідності			реження, при рецидивах — хірургічне лікування

Хірургічне лікування (А)

У репродуктивному віці — лазер на вапоризація вогнищ, електро , термокоагуляція, використання ультразвукового скальпеля

У перименопаузі — тубекто мія лапаротомним або лапа роскопічним доступом

Консервативне лікування (А) (див. лікування внутрішнього ендометріозу).

Рис. Д.41. Алгоритм лікування хворих на ендометріоз маткових труб

Ендометріоз тазової очеревини

Хірургічне лікування лапаротомним або лапароско пічним доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою СО2 лазера, електро , термокоагуляція) (А)

Консервативне лікування (А) (див. лікування внутрішнього ендометріозу)

Рис. Д.42. Алгоритм обстеження хворих на ендометріоз тазової очеревини

386

Додаток

Критерії ефективності лікування:

—відсутність рецидивів захворювання;

—відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні та орга нозберігаючих операціях);

—позитивна динаміка якості життя.

Ендометріоз піхвової частини шийки матки, піхви, вульви

Консервативне лікування (див. лікування внутрішнього ендометріозу)

Контроль ефективності

При неефективності консервативного ліку вання — кріохірургічне лікування, видален ня вогнищ ендометріозу (С)

При позитивному ефекті — диспансерне спостереження, періодичні курси терапії

Консервативне лікування (А) (див. лікування внутрішнього ендометріозу)

Рис. Д.43. Алгоритм лікування хворих на ендометріоз піхвової частини ший ки матки, піхви, вульви

Ретроцервікальний ендометріоз, ендометріоз зв’язок, клітковини

Хірургічне лікування (А) лапаротомним або лапароскопічним доступом

У репродуктивному віці — електро , термокоагуляція, лазерна вапориза ція, при розповсюдженні на суміжні органи — за участю профільних спеціалістів (С)

У перименопаузі — видалення вогнищ ендо метріозу, з екстирпацією матки і придатка ми, при проростанні у пряму кишку або сечовий міхур, сечовід — за участю профіль них спеціалістів (С)

Консервативне лікування (А) (див. лікуван		Консервативне лікування (див. ліку
ня внутрішнього ендометріозу)		вання внутрішнього ендометріозу)

Рис. Д.44. Алгоритм лікування хворих на ретроцервікальний ендометріоз

387

Акушерство і гінекологія. Том 2

Зовнішньо внутрішній ендометрі оз

Консервативне лікування (див. лікування внутрішнього ендометріозу)

Контроль ефективності

При неефективності консервативного ліку вання, безплідності, пухлинних формах

При позитивному ефекті — диспансерне спо стереження, періодичні курси терапії 3–6 міс

Хірургічне лікування (А)

У репродуктивному віці — хірур			У перименопаузі —
гічне лікування в органозберігаю			екстирпація матки
чому обсязі (див. хірургічне ліку			з придатками
вання внутрішнього та зов
нішнього ендометріозу)

Консервативне лікування (А) (див. лікування внутрішнього ендометріозу)

Рис. Д.45. Алгоритм лікування хворих на зовнішньо внутрішній ендометріоз

388