16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

Местные нарушения, способствующие возникновению отморожеB ний, включают заболевания сосудов (облитерирующие заболевания артерий, варикозное расширение вен), ранее перенесенные отморожеB ния, травмы конечностей (переломы, вывихи, контрактуры), тесную одежду, обувь.

Классификация отморожений. В зависимости от условий воздейB ствия холода выделяют:

1. Острое поражение холодом:

—замерзание (поражение внутренних органов и систем);

—отморожение (развитие местных некрозов со вторичными обB щими изменениями).

2. Хроническое поражение холодом:

—холодовой нейроваскулит;

—ознобление.

Патогенез отморожений. Пусковым механизмом патогенеза отмоB рожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. СтойB кий парез сосудов сопровождается замедлением кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элеменB тов на стенках сосудов, тромбообразованию. Вслед за функциональныB ми расстройствами происходят и морфологические изменения, котоB рые проявляются в виде эндомезопериартериита и флебита с гиперB плазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитеB рацией их просвета.

Нарушения гомеостаза и их выраженность усугубляется по мере разB вития деструктивноBнекротических изменений в пораженных тканях.

Клиника отморожений. В течении отморожений различают два пеB риода.

I период (дореактивный, период гипотермии) продолжается от неB скольких часов до 1 суток. Кожа в зоне поражения бледная или цианоB тичная, холодная. Выявляется пониженная болевая и тактильная чувB ствительность. Пострадавшие жалуются на жжение, онемение в обласB ти поражения.

II период (реактивный период) начинается с началом согревания. Наблюдается потепление, покраснение поврежденных областей, возB никает чувство жжения, покалывания, появляется боль, ткани станоB вятся отечными. Кожа пораженного участка принимает оттенки от выB раженной гиперемии до мраморного цвета. Выраженность отека и цвет тканей не всегда являются показателем глубины поражения.

151

В зависимости от тяжести и глубины поражения различают четыре степени отморожений.

Отморожения I степени возникают при короткой экспозиции хоB лодового воздействия. В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, чувствительность ее снижена или отсутствует, после согреваB ния она становится отечной, гиперемированной, иногда приобретает синюшную или мраморную окраску. I степень отморожения характериB зуется повреждением лишь поверхностного слоя эпидермиса. РасстройB ства кровообращения и трофики носят обратимый характер. После соB гревания восстанавливается болевая и тактильная чувствительность. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5–6 дню).

Отморожения II степени характеризуются гиперемией и отеком кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выражен болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает чеB рез 2–3 недели.

Отморожения I и II степени относятся к поверхностным.

При отморожениях III степени на фоне выраженной гиперемии

сцианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри

сгеморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения поB гибших тканей через 2–3 недели раневая поверхность покрывается граB нуляциями, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия

сдна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1–2 месяца. При обширных пораB жениях необходима кожная пластика.

Отморожения IV степени характеризуются картиной сухой или

влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэкB томию или ампутацию. При естественном течении через 1,5–2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуB ется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требуB ет реампутации.

Отморожения III и IV степени относятся к глубоким (рис. 7.8).

Первая доврачебная помощь при отморожении. Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, т. к. своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства.

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:

152

1.Устранить дейстB вие повреждающего факB тора — холода.

2.Согреть отмороB женныечаститела(конечB ности). При этом важно соблюдать ряд условий:

— согревание следуB ет проводить постепенно.

При серьезных поврежB

	дениях для этого испольB	Рис. 7.8. Зона местных патологических изменений
	зуют ванны с температуB	при глубоком отморожении: 1 — зона тотального
		некроза; 2 — зона необратимых дегенетативных

рой воды 18 °С и через изменений; 3 — зона обратимых дегенеративных

каждые 30 мин темпераB	изменений; 4 — зона восходящих патологических
туру повышают на 5 °С	процессов

в течение 2 часов и доводят до температуры тела (36–37 °С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромB боз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушеB ния кровообращения и глубину некрозов. Отогревание у костра, у печB ки приводит к развитию глубоких повреждений изBза неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;

— для согревания и оживления кровообращения можно использоB вать растирания с использованием спирта. Растирать отмороженные части снегом нельзя, т. к. его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входB ными воротами для инфекции.

3.Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее

питье.

4.Для восстановления кровообращения используют спазмолитиB ки (ноBшпа, папаверин), антиагреганты (аспирин, трентал, курантил, тиклид, плавикс), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно ранB нее введение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин).

5.Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков (анальгин, кетопрофен, трамадол).

6.При развитии декомпенсации жизненно важных функций проB водится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до проведения реанимационных мероприятий.

7.При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осущеB ствить меры по профилактике столбняка.

153

Лечение отморожений. Ранний реактивный период:

—необходимо общее согревание организма (температура в палатах 34–35 °С);

—восстановление кровообращения — спазмолитики (папаверин, ноBшпа), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин);

—местное лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажноBвысыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментные препараты («Ируксол», траваза, террилитин, коллагеназа, рибонуклеаза, дезоксиB рибонуклеаза). Перевязки делают через 2–3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефекB тов в последующем производят кожную пластику;

—при интоксикации — физиологический раствор, раствор РингеB раBЛокка, неогемодез, реополиглюкин;

—при выраженном болевом синдроме — анальгетики.

Поздний реактивный период. Проводят лечение инфекционных осложнений, для чего применяют антибиотики, иммуномодуляторы.

«Траншейная стопа». В результате длительного нахождения ног в холодной воде может появиться симптоматика так называемых «окопB ных ног». Конечность при этом немеет, становится белой и нечувствиB тельной, кожа может лопаться и покрываться язвами. Следует знать, что такое состояние может возникнуть не только в предельно холодной воде. Для этого может оказаться достаточным 15 °С, что существенно выше точки замерзания. Для профилактики следует стараться не доB пускать контакта ног с водой.

Первая доврачебная помощь.

1.Осушить ноги, не растирая кожи.

2.Место повреждения смазать антисептической мазью «Левомиколь».

3.Наложить асептическую повязку.

4.Согреть пострадавшего в положении с приподнятыми ногами, ступни необходимо отогревать медленно, насколько возможно.

5.Не разрешайте пострадавшему ходить.

6.Лечение «траншейной стопы» проводят, как при отморожении.

7.5. Общее охлаждение

Общее охлаждение (замерзание) — патологическое состояние оргаB низма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешB ней среды. Замерзание человека диагностируют при температуре тела

154

ниже 34 °С. При этом наступает нарушение механизмов терморегуляB ции, поддерживающих постоянство температуры тела.

Если тело теряет тепло быстрее, чем организм в состоянии его комB пенсировать, возникает переохлаждение. Среди условий, способствуB ющих этому, следует выделить холодную, влажную погоду, мокрую одежду, погружение в холодную воду, истощение, недостаточную одежB ду и нехватку еды и питья.

В зависимости от интенсивности и продолжительности действия холода различают три степени тяжести замерзания.

I степень (легкая, адинамичная) характеризуется усталостью, сонB ливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, озноB бом. У пострадавших наблюдается «гусиная кожа», бледность или сиB нюшность открытых участков тела. Речь затруднена, слова произносят по слогам. Отмечается урежение пульса. АД и дыхание практически не изменяются. Температура тела снижена до 35–33 °С.

II степень (средней тяжести, ступорозная) характеризуется сиB нюшностью или бледностью кожных покровов. Отмечается сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. ДвиB жения затруднены изBза начинающегося окоченения. АД нормальное или снижено. Дыхание поверхностное, замедлено до 8–10 в минуту. Температура тела снижена до 33–30 °С.

III степень (тяжелая, судорожная) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы ригидны. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная или синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (до 30 удаB ров в минуту), слабого наполнения. Дыхание поверхностное, 3–4 в миB нуту. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Возможна рвота, непроB извольное мочеиспускание. Температура тела снижена ниже 30 °С.

Первая доврачебная помощь.

1. Устранение гипотермии:

—укрыть пострадавшего от ветра и холода;

—заменить мокрую одежB ду на сухую;

—напоить горячим чаем или кофе, накормить горячей пищей.

Недопустимо произвоB дить согревание, используя источники тепла, температура

которых превышает 40 °С	Рис. 7.9. Согревание руки пострадавшеB
(рис. 7.9).	го при отморожении

155

2. Восстановление кровообращения (массаж пораженных участков со спиртом или вазелиновым маслом до покраснения, избегая поврежB дений).

3. При отеке мозга, легких — кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), диуретики (фуросемид, маннитол).

7.6. Электротравма

Нарушение техники безопасности и несоблюдение правил эксплуB атации электрооборудования создает условия для учащения случаев поражения электрическим током.

Электротравма — повреждение, вызванное воздействием на оргаB низм электрического тока. Она может произойти при непосредственB ном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится близко от источника, но его не касаB ется. Установлено, что при напряжении до 450–500 В более опасен пеB ременный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. ЭлектB рический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа

кместу выхода, образует «петлю тока». Менее опасной является нижB няя петля (от ноги к ноге), более опасна — верхняя петля (от руки

круке), и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги).

Электрический ток при прохождении через сердце может вызыB вать тяжелые нарушения сердечной деятельности.

Местные поражения тканей при электротравме проявляются в виде «знаков тока» главным образом в местах входа и выхода тока, где элекB трическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение элекB трического тока, тем тяжелее ожоги. Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна). Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопроB тивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1,5 кОм/см2). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет ее влажность: сухая кожа имеет сопротивление до 1000–2000 кОм/см2,, а влажная — лишь 200–500 кОм/см2. Глубокие ожоги возникают при напряжении от 380 В и выше.

По глубине поражения электрические ожоги делятся:

—ожоги I степени — образуются участки коагуляции эпидермиса;

—ожоги II степени — происходит отслойка эпидермиса с образоваB нием пузырей;

—ожоги III степени — происходит коагуляция всей толщи дермы;

156

— ожоги IV степени — поражается дерма, сухожилия, мышцы, сосуB ды, нервы, кости.

7.6.1. Клиника электротравм

Пострадавший жалуется на жгучую боль, судорожное сокращение мышц. После прекращения действия тока возникает слабость, ощущеB ние тяжести, испуг, угнетение или возбуждение сознания.

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. ПреB валируют изменения со стороны сердечноBсосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.

Выделяют четыре степени общей реакции организма на электроB травму:

—I — судорожное сокращение мышц без потери сознания;

—II — судорожное сокращение мышц с потерей сознания;

—III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и наруB шением сердечной деятельности или дыхания;

—IV — клиническая смерть.

При общей реакции I и II степени могут возникнуть симптомы поB вышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. При реакции III степени наблюдается глухость тонов серB дца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия.

После высоковольтного поражения наблюдаются более тяжелые и стойкие изменения сердечноBсосудистой системы (экстрасистолия, повышение АД, систолический шум, диффузные или очаговые измеB нения миокарда).

Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и проB ведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообB ращения и наступлению клинической смерти.

Электроожоги головы сопровождаются изменением наружной, а иногда и внутренней пластинки костей свода черепа. Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазмам мышц гортани и дыхательной мусB кулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушениям зрения и др.). При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. В позднем периоде возB можно развитие недостаточности функции печени и почек.

Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков, асистолия и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

157

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редB кое. Такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаеB мые симптомы могут восстанавливаться даже через длительный проB межуток времени. При электротравме принято оказывать помощь вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

После электротравмы возможны астенические состояния, при коB торых часто отмечаются психогении. Дифференцирование указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования.

Первая доврачебная помощь при электротравме. Неотложная поB мощь пострадавшему при поражении электрическим током заключаетB ся в быстром осуществлении следующих мероприятий.

Прекращение действия электрического тока (рис. 7.10). Следует помнить, что касаться пострадавшего можно только после обесточиваB ния электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и резиновые сапоги), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекоB мендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянной сухой палкой и оттащить тело, взяв его за края одежды.

При наличии у пострадавшего признаков клинической смерти проB вести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца

идефибрилляцию.

1.Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожоB говый центр). Лечение электротравмы проводится в соответствии

сглубиной и характером поB вреждения тканей.

2.При остановке дыхания проводят искусственное дыхаB ние (рот в рот или рот в нос), вводят сердечные и сердечноB сосудистые средства (0,1% раB створ адреналина — 1 мл, 10% раствор кофеинаBбензоата наB трия — 1 мл подкожно), стимуB ляторы дыхания (1% раствор лобелина гидрохлорида по 1 мл

Рис. 7.10. Первая помощь при ударе

током

внутривенно медленно или внутримышечно).

158

3.При резком возбуждении ЦНС назначают седативные препараты.

4.При повышении внутричерепного давления проводят дегидратаB ционную терапию, иногда спинномозговую пункцию.

5.При функциональных расстройствах нервной системы назначаB ют снотворные средства.

6.Для ускорения отторжения некротизированных тканей при неB больших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия (1:1000), УФBоблучение, маслоBбальзамические повязки.

7.Восстановительное лечение электротравм включает, по показаB ниям, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.

7.7. Поражение молнией

При поражении молнией принципы первой помощи, а также послеB дующее лечение аналогичны изложенным выше. К сожалению, до сих пор распространено мнение, что пораженного молнией надо закопать на время в землю. Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожоB гов, это не приводит. В то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприятий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадавшего.

Первая доврачебная помощь при поражении молнией. Если у поB страдавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходиB мо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхаB ние изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушеB ния дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощуB пывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто приB чиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную венB тиляцию легких и, кроме того, необходимо произвести электрическую дефибрилляцию.

При низком АД необходимы внутриартериальное введение полиB глюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% раствор аминазина — 1 мл, 2% раствор промедола — 1 мл, 1% раствор димедрола — 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (0,005% раствор фентанила — 2 мл, 0,25% раствор дроперидола — 2–4 мл) под контролем АД. Если боль не проходит, можно дать кислоB

159

родноBзакисный наркоз в соотношении 1:2. При судорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30–40 мл) в клизме. От дегидратационной терапии на догоспитальном этапе следует воздержаться. В стационарB ных условиях дегидратацию можно провести по строгим показаниям (отек легких).

Лечение пострадавших от молнии. После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, кардиотонические препараты). В остальB ном методы лечения электрических и термических ожогов принципиB ально схожи.

Профилактика поражений электрическим током состоит в строB жайшем соблюдении правил техники безопасности, причем это касаетB ся как электротехнического персонала, так и всего населения, с котоB рым должна проводиться постоянная разъяснительная работа.

7.8. Солнечный удар

Солнечный удар — тяжелое патологическое состояние, обусловленB ное общим перегреванием под интенсивным воздействием на организм (особенно области головы) прямого солнечного излучения.

При солнечном ударе происходит поражение ЦНС, вызываемое действием прямых солнечных лучей на область головы. Солнечный удар может произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6–8 часов после инсоляции.

Больные предъявляют жалобы на недомогание, разбитость, головB ную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, а иногда рвоту. На ранних стадиях перегревания отмечается жажда, общая слабость, одышB ка, тахикардия. При осмотре обнаруживают у больного покраснение кожи, лица и головы, усиленное потоотделение, повышение температуры, иногB да носовое кровотечение. В некоторых случаях отмечаются судороги, коB матозное состояние, иногда возбуждение, галлюцинации, бред.

Неотложная помощь при солнечном ударе. Больного помещают в тень, освобождают от одежды, оборачивают простыней, смоченной холодной водой, дают выпить холодной воды, кладут холодный компB ресс на голову.

В тяжелых случаях эти мероприятия дополняют внутривенным или подкожным введением физиологического раствора.

Дегидратационная терапия — для уменьшения отека мозга внутриB венно вводят фуросемид в дозе 20 мг.

При снижении артериального давления подкожно вводят 1–2 мл 10 % раствора кофеинBбензоат натрия.

160