16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

При судорожном синдроме применяют сибазон.

Вслучае возникновения отека легких, внутривенно вводят 0,3– 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона

в20 мл 40% раствора глюкозы, а также назначают фуросемид по 2 мл 1% раствора внутривенно.

При остановке дыхания проводят искусственное дыхание.

Втяжелых случаях больные подлежат госпитализации в реанимаB ционное отделение.

7.9. Тепловой удар

Тепловой удар — болезненное состояние, обусловленное общим пеB регреванием организма и возникающее в результате воздействия внешB них тепловых факторов. Развитию теплового удара способствуют тепB лая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в теплое одеяло, пребывание в душном помещении, расположение детB ской кроватки около печи или батареи центрального отопления.

Больные предъявляют жалобы на чувство общей слабости, разбиB тости, головную боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, жажB ду, тошноту. При осмотре выявляется гиперемия кожных покровов, пульс и дыхание учащены, температура повышена до 40–41 °С. Больной теряет сознание, иногда возникают судороги, развивается коматозное состояние, возможен бред, психомоторное возбуждение. У детей грудB ного возраста наступают диспептические расстройства (рвота, понос), температура тела повышается, общее состояние ухудшается, возникаB ют судороги, развивается кома.

Неотложная помощь при тепловом ударе. Больного выносят в проB хладное место, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождают от одежды, дают выпить холодной воды, накладывают холодный компB ресс на голову.

Больного обертывают простыней, смоченной холодной водой, приB кладывают лед на голову и паховые области.

Для улучшения гемодинамики при сердечноBсосудистой недостаB точности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина К или внутривенно капельно 25 мг дофамина.

При падении артериального давления подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеинBбензоат натрия или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

Втяжелых случаях госпитализируют в реанимационное отделение,

вболее легких — в обычное терапевтическое (или детское) отделение.

161

ГЛАВА VIII

ТРАВМА. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Травма (повреждение) — воздействие внешних факторов на оргаB низм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические

ифункциональные нарушения. Повреждающие агенты бывают механиB ческого, электрического, термического, химического, лучевого происB хождения. Наряду с местными изменениями наблюдаются тяжелые

иопасные общие реакции пострадавшего организма. Через рану кожи или слизистых могут проникнуть микробы, что способствует развиB тию ранних или поздних осложнений.

Совокупность травм, повторяющихся при определенных условиях у одинаковых групп населения (на производстве, за определенный проB межуток времени (месяц, год и т. п.), называют травматизмом.

Травматизм подразделяют на производственный и непроизводB ственный; он занимает 3Bе место среди причин нетрудоспособности. У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1Bе место в структуре общей заболеваемости. Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом.

8.1. Классификация травм

Внастоящее время травмы являются одним из самых важных

иразнообразных разделов хирургии. В соответствии с принятой класB сификацией травмы подразделяют:

1. По месту возникновения:

• непроизводственные:

—транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные);

—уличные (полученные при пешеходном движении);

—бытовые (полученные при выполнении домашних работ и в реB зультате взаимных конфликтов);

—спортивные (полученные во время занятий различными видами спорта);

—травмы, полученные в результате природных катастроф (при земB летрясениях, оползнях, наводнениях).

•Травмы производственные (промышленныеисельскохозяйственные).

•Травмы умышленные (боевые травмы, злоумышленные нападения,

попытка самоубийства).

162

2.По виду вызвавшего фактора:

— механические;

— термические;

— химические;

— электрические;

— лучевые;

— психические;

— операционные.

3.В зависимости от повреждения кожи и слизистых оболочек:

— открытые;

— закрытые;

— ушиб;

— растяжение;

— разрыв;

— сотрясение.

4.В зависимости от повреждения черепа и внутренних органов:

— проникающие;

— непроникающие.

5.По поврежденной части тела: травмы головы, груди, туловища, конечностей; или поврежденных тканей: травмы кожи, слизистой обоB лочки, сухожилий, мышц, костей, суставов, органов.

6.Простая и сложная травмы — если повреждены ткани только одB ного вида или повреждены различные ткани (кожа, мышцы и кость), соответственно.

7.Однородные и комбинированные, если вызваны только одним или несколькими факторами (механическая травма и ожог), соответB ственно.

8.Сочетанные травмы — одномоментное поражение различных сиB стем (сотрясение головного мозга и перелом костей голени).

9.Прямые и непрямые травмы (повреждение, развившееся в отдаB лении от области воздействия вызвавшего его агента).

10.Единичные и множественные травмы (политравмы).

11.Острые (при однократном воздействии травмирующего фактоB ра) и хронические (при длительном многократном воздействии травB мирующего фактора).

12.Вызванные профессиональными вредностями.

8.2. Травматическая болезнь

Травматическая болезнь — это нарушение жизнедеятельности оргаB низма, вызванное травмой и проявляющееся комплексом расстройств

163

гомеостаза, которые при неэффективности центральной регуляции при лечении могут привести к возникновению тяжелых, угрожающих жизB ни осложнений.

В течении травматической болезни выделяют четыре периода, кажB дому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

I период (шоковый) продолжается несколько часов и характеризуB ется острой сердечноBсосудистой недостаточностью, снижением ОЦК, нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии. В этом периоде отмечается высокий уровень содержания гормонов гипофиза и коры надпочечников в крови.

II период (ранний постшоковый) характеризуется относительной адаптацией и возникновением ранних осложнений; продолжается до 7 суток; отличается уменьшением гипоксии и относительной стабилиB зацией общего состояния пострадавшего. Однако в первые двое суток после выведения пострадавшего из шока состояние гомеостаза все еще остается критическим и нуждается в интенсивной коррекции.

III период (поздний посттравматический) — поздних осложнеB ний — наблюдается только у больных с осложнениями.

IV период (выздоровление) — наступает через несколько месяцев от момента травмы; в части случаев травматическая болезнь завершается постоянной нетрудоспособностью пациента.

ВI периоде травматической болезни оказывают неотложную поB мощь пострадавшему (устраняют проявления, угрожающие жизни, проB водят коррекцию гемодинамики и дыхания).

Во II периоде продолжают борьбу за жизнь больного и осуществляB ют мероприятия по предупреждению осложнений.

ВIII периоде проводят интенсивное лечение развившихся осложB нений.

ВIV периоде завершают комплексное лечение, проводят реабилиB тацию больного и другие необходимые мероприятия (трудотерапия, подготовка к протезированию и т. п.).

8.3. Ушибы

Ушиб — травматическое повреждение тканей или органов без наруB шения их целости.

Они могут возникать как самостоятельно, так и сопутствовать друB гим травмам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов).

Причиной ушиба является удар твердым предметом или взрывной волной, падение.

164

8.3.1. Клинические признаки ушибов

Симптомы зависят от поврежденной части тела, природы и массы предмета, также скорости его воздействия. Чаще страдают незащищенB ные одеждой части тела — голова и конечности, т. к. одежда пострадавB шего смягчает удар. Часто ушибу подвержены поверхностно располоB женные мягкие ткани — кожа и подкожная клетчатка, однако возможен

иушиб внутренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Наиболее чувствительна к ушибам подкожная клетчатка, мышцы и паB ренхиматозные органы, менее чувствительны — кожа, фасции, апоневB розы и сухожилия.

Ушиб характеризуется отечностью, кровоизлиянием, болью и наB рушением функции поврежденной части тела. Все эти симптомы разB виваются постепенно. Прежде всего, возникают боли, которые появляB ются сразу после ушиба, однако они сравнительно быстро проходят. Интенсивность боли зависит от локализации ушиба (боль интенсивB нее, если ушиб расположен вблизи кости, сустава или нерва, особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы) и степени реактивB ности пострадавшего. Функциональные нарушения при ушибе происB ходят обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выB раженным болевым синдромом. Пассивные движения могут быть соB хранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от перелоB мов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движеB ний.

Отечность и кровоизлияние развиваются позже, часто достигая максимума лишь на 2–3Bй день после травмы. Цвет образовавшегося кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кроB воподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а чеB рез 3–4 дня синеет. Через 5–6 дней кровоподтеки становятся зеленыB ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. В случае обширB ных и тяжелых ушибов может наблюдаться повышение температуры

иухудшение общего состояния.

8.3.2. Первая доврачебная помощь при ушибах

Пострадавшей части тела необходим покой. В первые часы после травмы припухлость и нарастание кровоизлияния уменьшает холод (холодные компрессы, лед) (рис. 8.1). При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточную воду, забинтовать мокрым бинтом. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов

165

накладывают давящую повязку (как можно раньше от момента получеB ния травмы) (рис. 8.2). Для уменьшения отека применяют возвышенB ное положение конечности (рис. 8.3).

	Рис. 8.1. Прикладывание льда	Рис. 8.2. Наложение давящей
	к пораженному месте при ушибе
		повязки при ушибе

Рис. 8.3. Положение конечности при ушибе

После уменьшения отека применяют тепловые процедуры и физиоB терапию, а затем — двигательные упражнения и массаж. В случае обраB зования обширных и ограниченных кровоподтеков или кровяных кист необходимо произвести их пункцию. Являясь хорошей питательной средой для различных микроорганизмов, гематомы легко могут инфиB цироваться. В таких случаях необходимо вскрыть гематому, эвакуироB вать ее содержимое и произвести дренаж полости. Иногда после ушиB бов наблюдается отслоение тканей, для его устранения используют даB вящие повязки.

8.4. Растяжения и разрывы

Растяжением называется повреждение тканей с частичными разB рывами при сохранении анатомической непрерывности.

166

Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Разрывы бывают полные или частичные (рис. 8.4, 8.5, 8.6).

Механизмы происхождения растяжения и разрыва одинаковы. ПоB вреждение тканей происходит вследствие воздействия двух противоB положно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела. Сила, превышающая способность ткани к растяжению, обусловливает ее разрыв.

Травмы такого рода возникают во время внезапных и непривычных движений, а также при падении, беге, поднятии тяжестей и т. п. Чаще всего происходит растяжение или разрыв суставных связок, в первую

	очередь, голеностопного сустава или коленного сустава. Разрыв связок
			коленного сустава часто
			сопровождается развиB
			тием гемартроза. НалиB
			чие крови в суставе опреB
			деляют с помощью симпB
			тома баллотации надкоB
			ленника (охватывают
			сустав кистями, при этом
			первыми пальцами обеих
	Рис. 8.4. Растяжение и разрыв связок		кистей надавливают на
			надколенник и пальпаB
	голеностопного сустава
			торно ощущают плаваюB
			щеBпружинящее его смеB
			щение), а также при рентB
			генографии (расширение
			суставной щели).
			Могут быть разорваB
			ны также сухожилия,
			мышцы, фасции, нервы
			и кровеносные сосуды.
			Наиболее часто встречаB
			ются разрывы четырехB
			главой мышцы бедра, икB
			роножной мышцы, двуB
			главой мышцы плеча, суB
	Рис. 8.5. Разрыв		хожилий разгибателей
	связки коленного	Рис. 8.6. Разрыв	пальцев кисти, ахиллова
	сустава	ахиллова сухожилия	сухожилия.

167

Клинические проявления. Внешние проявления растяжений и разB рывов сходны с симптомами ушибов: на месте травмы появляется боль, припухлость и кровоизлияние. Сильнее выражены нарушения функB ции, которые особенно характерны для разрывов.

При полном разрыве мышцы пальпаторно определяется дефект («провал», «западение») в зоне повреждения, что связано с сокращениB ем разорванных концов мышцы. В зоне дефекта определяется гематома. При разрыве сухожилия отмечается локальная болезненность и приB пухлость. В области сухожилия полностью выпадает функция соответB ствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивB ных движений.

Растяжения, разрывы и сдавления нервов и сосудов особенно часB то встречаются при переломах костей и вывихах. Симптоматика тупых повреждений нервов чрезвычайно многообразна и характеризуется нарушением функции нерва вплоть до полного ее выпадения. ПоврежB дение сосудов под воздействием тупой силы иногда наблюдается даже без грубых макроскопических изменений. Самой чувствительной к травме является интима сосуда, адвентиция более устойчива. Под давлением пульсовой волны со временем может образоваться истинB ная аневризма, которая достигает значительных размеров и характериB зуется пульсирующим набуханием в области повреждения.

Первая доврачебная помощь при растяжениях. Транспортная имB мобилизация. Применение обезболивающих и противовоспалительB ных средств (диклофенак, ибупрофен, реопирин, солпадеин). ЛокальB ная гипотермия (хлорэтил или наложение льда). Применение мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные средства. РастяB жения лечат так же, как ушибы, только необходима более длительная и стабильная иммобилизация, к примеру, гипсовой повязкой (ланB гет).

Первая доврачебная помощь при разрывах. Остановка кровотеB чения (наложение артериального жгута), применение плазмозамещяB ющих растворов с целью профилактики геморрагического шока (поB лиглюкин, реополиглюкин, неогемодез), применение анальгетиков (анальгин, трамадол, кетопрофен), после чего проводится транспортB ная иммобилизация и госпитализация. При лечении разрывов эфB фективен только оперативный метод — разорванное сухожилие, нерв, сосуд или апоневроз сшивают или пользуются местной пластикой. В случаях застарелых повреждений сухожилий или суставных свяB зок необходимы оперативные вмешательства (аллопластика или проB тезирование).

168

8.5. Синдром длительного раздавливания мягких тканей

Синдром длительного сдавления (СДС) характеризуется прекраB щением кровотока и ишемией органа, в основе которого лежит длиB тельное сдавление тканей. Возникает при попадании пострадавшего под завалы при стихийных бедствиях, землетрясениях, авариях, взрывах и т. д. Различают также синдром длительного раздавливания (СДР) — своеобразный патологический комплекс, возникающий в результате длительного механического разрушения (размозжения) как мягких тканей, так и костей, что приводит к развитию травматического шока, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальносB тью. По патогенезу и клиническим проявлениям эти синдромы сходны.

Патогенез СДС складывается из семи факторов:

1.Сильное болевое раздражение в сочетании с эмоциональным стресB сом вызывают грубые изменения в ЦНС, что приводит к нарушению микроциркуляции во всех органах и тканях.

2.Травматическая токсемия вызвана всасыванием продуктов расB пада мышц (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальB ные ферменты). Более значительная токсемия возникает в период деB компрессии.

3.Снижение тонуса сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости и перемещению плазмы в мягкие ткани, в результате чего развивается уменьшение ОЦК, гипотония и отеки. Нарушение лимфоB и кровообращения приводит к формированию полиорганной патологии.

4.СердечноBсосудистая недостаточность вызвана следствием гиB перкатехолемии и гиперкалиемии, в результате чего регистрируются грубые нарушения проводимости (калиевый сердечный блок).

5.Развитие метаболического ацидоза наступает в результате поB ступления в кровоток недоокисленных продуктов обмена.

6.Нарушается свертываемость крови по типу синдрома диссемиB нированного сосудистого свертывания.

7.ИзBза нарушения микроциркуляции в печени и почках уменьшаB ется резистентность организма к токсемии, что приводит к почечноB печеночной недостаточности.

Клиническая картина синдрома длительного сдавливания. В периB

од компрессии обусловлена наличием травматического шока. В период декомпрессии выделяют четыре стадии:

1. Стадия эндогенной интоксикации длится 1–2 дня. Беспокоят боли поврежденной конечности, нарушение ее подвижности. При осмотре

169

отмечается бледность и синюшность. В течение нескольких часов нараB стают отек и боль, уменьшается пульсация сосудов в дистальном отделе конечности, на ощупь конечность становится холодной. Затем нарастаB ет общая слабость, снижается АД, повышается частота сердечных соB кращений, ослабевает наполнение пульса, возникает олигурия. При отсутствии помощи больной может погибнуть в течение первых или вторых суток с момента декомпрессии.

2.Стадия острой почечной недостаточности длится с 3–4 суток

иможет продолжаться до трех недель. Отмечается нарастание эндогенB ной интоксикации, в результате чего формируется полиорганная патоB логия, ДВС синдром. Продолжает нарастать острая почечная и печеB ночная недостаточность. Летальность в этой стадии достигает 35–40 %.

3.Стадия азотемической интоксикации начинается с 3–5 недели с момента травмы. Характеризуется почечноBпеченочной недостаточносB тью с нарушением кислотного равновесия, развивается уремический синB дром с тяжелой гиперазотемией (уровень мочевины более 25 ммоль/л). Летальность в этой стадии достигает 85–90 %.

4.Стадия реконвалесценции начинается с полиурии и восстановB лении гомеостаза. В течение нескольких лет могут присутствовать приB знаки функциональной недостаточности органов и систем. ПострадавB шему требуется длительное лечение по поводу остеомиелитов, контракB тур и невритов пораженной конечности.

Различают 4 степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть состояния зависит от сочетания целого ряда фактоB ров, но в конечном итоге тяжесть определяют площадь и время сдавлеB ния и наличие сопутствующих механических повреждений.

Первая доврачебная помощь и лечение. Исход СДР зависит от

своевременности проведения комплексного лечения и массы сдавленB ных мягких тканей. До освобождения изBпод завалов необходимо проB вести комплекс противошоковых мероприятий, включающих обезбоB ливающие и седативные препараты (промедол, морфин, фентанил, сиB базон), плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин, неогемодез).

Сразу после освобождения конечности от сдавления необходимо оценить жизнеспособность конечности. При явных признаках нежизB неспособности проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровеостанавливающий жгут. Если сохранены хотя бы пассивные двиB жения сустава конечности, наложение жгута противопоказано и рекоB мендуют туго перебинтовать эластичными бинтами и иммобилизироB вать конечность; иногда накладывают жгут. Пострадавшую часть тела охлаждают льдом или специальными охлаждающими устройствами,

170