защита интернатуры / Я / Особенности физиологии и патологии недоношенных детей

Недоношенным считается новорожденный, родившиеся между 22 и 37 неделями (154—259 дней от первого дня последнего менструального периода) внутриутробного развития с массой от 500 до2500гр. и длиной тела от 25 до 45 см. Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.

Достаточно отчетливо у недоношенных выражены морфофункциональные особенности различных внутренних орга­нов и систем.

Особенности ЦНС. Преобладает подкорковая деятель­ность, характерны некоординированные движения рук и ног в состоянии покоя, адинамия, общая слабость, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного и сосательного ре­флексов, гипорефлексия.

Несовершенство терморегуляции проявляется преобла­данием теплоотдачи над теплопродукцией, что связано с недо­развитием подкожного слоя и большей поверхностью тела по отношению к собственной массе. Сниженная теплопродукция обусловлена недостаточностью окислительных процессов. В этой связи оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температу­ра тела при наименьшем напряжении процессов терморегуля­ции.

Особенностями ЖКТ у недоношенных являются: слабое развитие сфинктерного аппарата кардиального отдела и про­дольных мышечных пучков стенки желудка, что приводит к частым срыгиваниям, вялости и вздутию желудка при перекорме и попадании воздуха; характерны также медленная эвакуация содержимого желудка; большая вязкость первородного кала в силу отсутствия трипсина; функциональная неполноценность печени, связанная с недостаточным образованием фермента глюкуронилтрансферазы, следствием чего является длительное течение физиологической желтухи; предрасположенность к дис­функциям кишечника, стенка которого обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся здесь, легко всасываются в кровь.

Для недоношенных характерна незрелость органов ды­хания. Дыхание у них неравномерное по ритму и глубине, очень лабильное. Наблюдаются все типы патологического дыхания, нередки апноэ, вплоть до развития приступа асфиксии особенно при беспокойстве, крике, сосании. В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоконедоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных менее воздушны, эластическая ткань развита недостаточно. Страдает и накопление сурфактанта в альвеолах, что ведет к ателектазам легочной ткани.

Незрелость легочной ткани обуславливает высокую частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств. На этапе выхаживания это самая серьезная патология и ведущая причина смерти недоношенных детей.

Из патологических состояний кровообращения наиболее часто отмечается синдром персистирующей фатальной циркляции.

Синдром возникает вследствие высокого давления в легочной артерии на фоне патологических состояний, затрудняющих расправление легких — пневмопатий, асфиксии в родах массивной аспирации, пневмонии. Состояние ребенка при этом синдроме тяжелое, выражен цианоз, тахикардия, дыхательная недостаточность. Различные кардиоваскулярные нарушения  недоношенного могут быть связаны также с энцефалопатией или острыми инфекционными заболеваниями.

Дефицит иммунитета проявляется сокращением числа периферических Т-лимфоцитов и снижением уровня гуморальных факторов. Физиологический дефицит факторов иммунитета у недоношенного усугубляется значительным снижением факторов неспецифической защиты. Особенно это относится к некоторым функциям фагоцитоза, показателям комплемента и пропердина. Эти изменения вызывают повышенную восприимчивость этих детей к инфекциям.

Предрасполагают к инфицированию и анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных:

-наличие пупочной ранки;

-тонкость рогового слоя кожи и щелочная ее реакция в течение первой недели жизни;

-низкая кислотность желудочного содержимого и отсутствие е кишечнике фактора подавления патогенной микрофлоры;

-тонкость и нежность слизистой оболочки дыхательных путей, несформированность мерцательного эпителия;

- незавершенная дифференцировка лимфатических узлов.

Наиболее частыми входными воротами инфек­ции является пупочная ранка, кожа, пищеварительный тракт и дыхательные пути. Становление иммунокомпетенции недоно­шенных идет в течение первого года жизни. Возможно, что пе­ринатальные нарушения иммунитета у этих детей имеют и бо­лее долгосрочные последствия. Замедленное становление им­мунокомпетенции в определенной мере связано с более низким содержанием в молозиве лактоферрина, Т-лимфоцитов и их активных форм, IgA, комплемента, лизоцима. Подобная же на­правленность изменений установлена для переходного и зрело­го молока женщин, родивших преждевременно.

Общие закономерности течения заболеваний у недоношенных детей

1.  Незаметное начало.

2.  Подострое течение.

3.  Преобладание общих симптомов.

4.  Слабовыраженная воспалительная реакция.

5.  Склонность к генерализации, токсикозу.

6.  При любой патологии появление симптомов со стороны ЖКТ.

7.  Легкое развитие эксикоза.

8.  В первые дни жизни частое присоединение отечного синдрома.

9.  Склонность к геморрагическому синдрому.

10.Склонность к гипербилирубинемии.

11 Слабая температурная реакция.

12.Легкая и быстрая анемизация.

13. Большая чувствительность к инфекциям.

14. Слабая  воспалительная  реакция  со  стороны  перифери­ческой крови.

Система гемостаза у недоношенных характеризуется низкой концентрацией в крови протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания. Дефицит этих факторов связан с функциональной незрелостью печени и гиповитаминозом К.

Из патологических состояний, связанных с особенностями свертывания крови, у недоношенных надо отметить геморраги­ческий синдром, проявляющийся кровоизлияниями в мозг, кожу, желудочно-кишечными кровотечениями, а также ДВС-синдромом.

Отечный синдром. Отек представляет собой общее или местное проявление нарушений водного обмена, характеризу­ется избыточным накоплением воды, электролитов и белка во внеклеточном тканевом пространстве. Частота этого синдрома колеблется от 14 до 62%.

Отеки могут возникать внутриутробно вследствие сомати­ческих или инфекционных заболеваний матери (резус-конфликт, диабет, цитомегалия), ведущих к интранатальным заболева­ниям плода.

В ранний неонатальный период развитию отеков содей­ствует внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, врожденные пороки сердца, инфекционные и неинфекционные пневмопатии, сепсис, охлаждение.

Более редко возникновение отеков обусловлено наслед­ственными факторами: почечной патологией, аномалиями раз­вития лимфатической системы.

Особенности обмена веществ. Для недоношенных харак­терны недостаток жира, гликогена и гипопротеинемия, нередко довольно значительная. В связи с недостатком жира и гликоге­на белок у этих детей может использоваться на энергетические цели, что задерживает переход катаболической фазы обмена к анаболической и диктует необходимость своевременной белко­вой дотации этим детям. Недоношенные демонстрируют от­четливую склонность к гипогликемии. Наиболее частым ее симптомом является нарушение функции дыхания. У ребенка возникают упорные апноэ,    склонность к цианозу и асфиксии обычно на фоне мышечной гипотонии и гипорефлексии. Нередко при этом наблюдается расширение границ сердца.

Знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных позволяет врачам своевременно прогнозировать и рано выявлять развитие патологических процессов.

Нередко у преждевременно родившихся масса тела при рождении ниже нормативных величин, соответствующих гестационному возрасту. Скорость внутриутробного роста таких младенцев замедлена, что обозначается как задержка внутриутробного развития(ЗВУР).

При центильной (перцентильной) оценке физического раз­вития недоношенных за нормальные принимаются показатели от 25 до 75 центиля (Р25-75). Значения, расположенные влево от 25 центильного коридора, относят к гипотрофии: Р25-10- I сте­пень, р10-3 — II степень, ниже Р₃ — III степень.

Рост недоношенных детей в первом полугодии жизнь ежемесячно в среднем на 2,5—5,5 см.

Прирост окружности головы у недоношенных детей при всех степенях недоношенности составляет в первом полугоду в среднем в месяц 1-3 см.

Прирост окружности головы у недоношенных  степенях недоношенности составляет в 1-ом месяц 1-т-З см. «Перекрест» окружности головы недоношенных детей наступает в возрасте 3-5 мес, реже в возрасте 6—7 месяцев.