защита интернатуры / Вика / Обследование больных с неврологической патологией

Неврологическое обследование должно сочетаться с общим клиническим (см. выше), так как при многих соматических заболеваниях в процесс вовлекается нервная система. При туберкулезе, заболеваниях уха, носоглотки, придаточных полостей носа могут встречаться различные формы поражения нервной системы. С другой стороны, заболевания нервной системы нередко сопровождаются изменениями внутренних органов, эндокринной системы и т. д. При собирании неврологического анамнеза следует установить, когда и как развилось неврологическое заболевание, время появления и последовательность развития отдельных симптомов (боли, параличи, судороги и т. п.), течение болезни (острое, подострое или хроническое), наличие общеинфекционных симптомов. Если у больного бывают судорожные припадки, очень важно установить их характер, длительность, частоту, а также наличие предвестников. Исследование нервной системы больного начинают с выявления общемозговых симптомов: головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Обращают внимание на сознание больного (ясное, оглушенное, спутанное, психомоторное возбуждение) и положение в постели. Устанавливают степень ориентированности, памяти, внимания, развитие интеллекта, поведение, характер сна. Важное значение имеет исследование речевых функций и их нарушений (см. Афазия, Дизартрия, Речь). Выявляют менингеальные симптомы (см. Менингит), которые в сочетании с головной болью, рвотой, высокой температурой свидетельствуют о воспалительных заболеваниях оболочек головного и спинного мозга. При неврологическом обследовании больного исследуют черепно-мозговые нерва (см.). I пару (обонятельный нерв) исследуют с помощью набора различных пахучих веществ. Односторонние изменения обоняния в виде гипосмии (снижение обоняния) или аносмии (отсутствие обоняния), а также обонятельные галлюцинации могут свидетельствовать о патологических процессах в лобной, височной доле и на основании мозга (передняя черепная ямка). Исследование II пары (зрительного нерва) состоит в определении остроты и поля зрения, цветного зрения, которые могут меняться при многих неврологических заболеваниях. Особенно важно исследование глазного дна (см.). К глазодвигательным нервам относятся: III пара—глазодвигательный нерв, IV пара — блоковый нерв и VI пара — отводящий нерв. При исследовании этих нервов обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей. При патологии можно выявить птоз (опущение верхнего века). Исследуют подвижность глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). При патологии выявляют сходящееся или расходящееся косоглазие, двоение, недоведение глазных яблок в стороны, ограничение движений глазного яблока вверх или вниз. Исследуют также зрачки: их форму, величину и реакцию на свет. Симптомы, выявляемые при исследовании глазодвигательных нервов, могут указывать на поражение самих нервов, ствола или основания мозга. При исследовании V пары (тройничного нерва) обращают внимание на движения челюсти, напряжение жевательных мышц, чувствительность лица, болезненность в месте выхода верхней, средней и нижней ветвей нерва (супраорбитальная, инфраорбитальная и ментальная точки). Вызывают конъюнктивальный и корнеальный рефлексы (при прикосновении ваткой к слизистой оболочке глаза в норме наступает зажмуривание). При исследовании VII пары (лицевого нерва) обращают внимание на выраженность лобной и носо-губной складок, глазные щели, полностью ли закрываются глаза при зажмуривании, оттягивается ли назад угол рта при оскале зубов. При исследовании VIII пары (слухового и вестибулярного нерва) определяют остроту слуха на правое и левое ухо, а также обращают внимание на наличие головокружений, тошноты, нистагма (см.). При исследовании IX пары (языко-глоточного нерва) и X пары (блуждающего нерва) следует обращать внимание на положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звука «А», глотание, звучание голоса. Определяют небный и глоточный рефлексы и чувствительность глотки и корня языка (см. Рефлексы). При исследовании XI пары (добавочного нерва) больного просят поднять плечи, повернуть голову, смотрят, нет ли атрофии грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. При исследовании XII пары (подъязычного нерва) обращают внимание на положение языка во рту и при высовывании; смотрят, нет ли отклонения языка в сторону, атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний. Затем исследуют двигательную сферу. Определяют объем и силу движений в конечностях (нет ли параличей и парезов), особенности походки, наличие нормальных и патологических синкинезий (содружественных движений), контрактур (см.), насильственных движений — гиперкинезов (см.). Выявляют состояние тонуса мышц — повышенный тонус (гипертония) и пониженный (гипотония). Исследуют рефлексы, в том числе патологические. Затем определяют координацию движений. Нарушения статики исследуют с помощью пробы Ромберга: больной стоит со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считают положительным, если больной пошатывается или теряет равновесие. Для исследования координации движений применяют пальце-носовую и пяточно-коленную пробу. Пальце-носовая проба — больной указательным пальцем касается кончика своего носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При нарушении координации — атаксии (см.), выполняя эту пробу, больной промахивается, движения его неловкие, наблюдается интенционное дрожание (см.). Пяточно-коленная проба — в положении лежа больной должен поставить пятку одной ноги на колено другой, а затем провести пяткой по передней поверхности голени. При атаксии нижних конечностей во время выполнения пробы отмечаются неточность и неловкость движений. Исследование чувствительности — см. Чувствительность. При исследовании вегетативно-трофической сферы обращают внимание на пигментацию, потоотделение и сальность кожи, дермографизм (см.), выраженность подкожной жировой клетчатки. При исследовании сфинктеров выясняют, нет ли задержки или недержания мочи и кала. В необходимых случаях в неврологической практике применяют электромиографию (см.), электроэнцефалографию (см.), реоэнцефалографию, рентгенологическое и биохимические исследования, а также спинномозговую пункцию. Спинномозговую пункцию (см.) производит врач по показаниям для исследования давления и состава спинномозговой жидкости.

Неврологическое обследование При собирании анамнеза у нервнобольного надо дать ему возможность самому рассказать обо всем, что его беспокоит, и после этого задавать дополнительные вопросы о жалобах, придерживаясь определенной схемы. Изучение неврологического статуса начинают с исследования черепно-мозговых нервов. Для исследования функции обонятельного нерва больному закрывают одну ноздрю, а к другой подносят пахучие вещества и просят его при закрытых глазах определить запах. Функцию зрительного нерва проверяют путем исследования остроты зрения, цветоощущения, поля зрения и глазного дна. Функции глазодвигательного, блокового, отводящего нервов и симпатическую иннервацию глаза исследуют одновременно, наблюдая за движением глаз и состоянием зрачков. Необходимо установить наличие или отсутствие птоза, косоглазия, двоения в глазах, экзофтальма или анофтальма, проверить возможность конвергенции, величину и форму зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию. При исследовании функционального состояния тройничного нерва определяют силу, тонус и трофику жевательных мышц, чувствительность роговицы, кожи лица, головы, верхней трети шеи, слизистой оболочки глаза, полости рта, носа, чувствительность к давлению на болевые точки тройничного нерва, восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка, конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Исследуя функцию лицевого нерва, проверяют состояние лица в покое и при мимических движениях: поднимание и нахмуривание бровей, закрывание глаз, наморщивание носа, оскаливание зубов, надувание щек, движение углов рта при смехе, свисте. Функцию слухового нерва исследуют, определяя состояние п. cochlearis и n. vestibularis. Проверяют остроту слуха на шепотную и громкую речь, на различные тона при помощи набора камертонов (см.) или аудиометра (см. Аудиометрия), проводимость звука через воздушные полости уха и через кости черепа (см. Вебера опыт, Ринне опыт, Швабаха опыт), локализацию звука, наличие спонтанного и оптокинетического нистагма, проводят калорическую и вращательную пробы (см. Вестибулометрия). Исследуя функцию языко-глоточного нерва, проверяют восприятие больным вкусовых ощущений с задней трети языка, глотание (этот нерв иннервирует шило-глоточную мышцу). При исследовании функционального состояния блуждающего нерва определяют стояние дужек мягкого неба, их подвижность, проверяют голос больного (дисфония, афония), глотание (дисфагия, афагия); при помощи гортанного зеркала (см. Ларингоскопия) выясняют состояние голосовых связок, гортани. При определении состояния добавочного нерва проверяют движения головы в стороны и вперед, поднимание плеч, тонус и трофику грудино-ключично-сосковых и трапециевидных мышц. Для исследования функции подъязычного нерва проверяют положение языка в покое, а также при высовывании его изо рта, наличие или отсутствие атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, речь больного (нет ли дизартрии). Исследование двигательной сферы включает проверку активных и пассивных движений, тонуса мышц, их трофики, нормальных рефлексов, патологических рефлексов, состояния механической возбудимости нервов и мышц, электровозбудимости, координации движений, наличия или отсутствия гиперкинезов. Проверка активных движений позволяет выявить наличие или отсутствие паралича или пареза, исследование пассивных движений — состояние суставов, мышц, сухожилий, наличие или отсутствие анкилозов, контрактур. Из нормальных рефлексов исследуют в основном сухожильные рефлексы: с сухожилия двуглавой мышцы плеча, трехглавой мышцы, коленный, ахиллов и нижнечелюстной рефлексы, надкостничный рефлекс с шиловидного отростка лучевой кости (карпорадиальный рефлекс), кожные рефлексы — верхний, средний и нижний брюшной, подошвенный и кремастерный, рефлексы со слизистых оболочек—роговичный, конъюнктивальный, глоточный и анальный. Проверяют патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского—Корнилова, Менделя—Бехтерева. К патологическим рефлексам относятся также защитные рефлексы (см.). При поражении пирамидного пути нередко обнаруживается наряду с перечисленными патологическими рефлексами клонус стопы и коленной чашки (см. Рефлексы патологические). Исследование электровозбудимости нервов и мышц на фарадический и гальванический токи имеет существенное значение для отличия периферического паралича от центрального в неясных случаях, для прогноза при периферических параличах, а также для распознавания миастении, миоплегии и миотонии. Целесообразно также использовать хронаксиметрию (см.) нервов и мышц, электромиографию (см.). Координацию проверяют, предлагая больному выполнить пальценосовую, коленопяточную пробы, пробу с указательным пальцем по Барани, стоять с закрытыми глазами в позе Ромберга. Проверяют также адиадохокинез (см.), походку с открытыми и закрытыми глазами. Гиперкинезы (см.) исследуются главным образом методом наблюдения. Необходимо выяснить характер судорог, их ритмичность, частоту, амплитуду, имеются ли они постоянно или появляются приступообразно, днем или ночью, при выполнении произвольных движений или в покое, точно очертить область их распространения, отнести их к определенному виду: хореическим, атетоидным, миоклоническим, тикозным судорогам, дрожанию, фибриллярным или фасцикулярным подергиваниям. Исследование двигательной сферы дополняют проверкой симптомов орального автоматизма, а также хватательных рефлексов. Исследование чувствительной сферы включает: исследование поверхностной чувствительности (болевой, температурной и тактильной), глубокой чувствительности (мышечно-суставной, вибрационной), сложных видов чувствительности (стереогноза, чувства локализации, двумернопространственного чувства), выяснение наличия или отсутствия субъективных нарушений в чувствительной сфере — парестезий, болей (см. Чувствительность). При нарушении деятельности тазовых органов (мочеиспускания, дефекации и половой функции) надо проверить, не зависит ли оно от местных причин. Расстройства половой функции часто связаны с органическими заболеваниями нервной системы или с эндокринными нарушениями. Они нередко наблюдаются также при невропатиях и психопатиях. Грубые афазические и апрактические расстройства легко и быстро улавливаются уже при простом наблюдении. Затем переходят к подробному исследованию речи, действования и узнавания (см. Афазия, Апраксия, Агнозия). При исследовании вегетативной нервной системы обращают внимание на состояние кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек. Выявляют наличие или отсутствие нарушений со стороны вегетативной иннервации глаз: экзофтальм, энофтальм, миоз, мидриаз, анизокория, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, синдром Горнера. Осмотр лица позволяет уловить асимметрию или даже гемиатрофию лица. Выясняют, нет ли неврогенных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата, пищеварительного тракта, обменных нарушений. Большое значение для суждения о состоянии вегетативной нервной системы имеют указания в анамнезе или статусе на характерные вегетативные синдромы: мигрень, бронхиальную астму, ангионевротический синдром Меньера, болезнь Рейно, «морскую болезнь» при езде в поезде, автомашине, трамвае и др. Исследуют рефлексы вегетативной нервной системы: глазо-сердечный Ашнера, шейно-сердечный Чермака, дыхательно-сердечный Геринга; ортостатическое ускорение и клино-статическое замедление пульса (орто-клинопроба); дермографическую реакцию (местную) и рефлекторный дермографизм (см.), пиломоторный рефлекс (см.), потоотделительный рефлекс. В специальных целях исследуют тонус вегетативной нервной системы при помощи фармакологических проб, проверяют терморегуляционный рефлекс Щербака, производят термометрию кожи при помощи электротермопары, проверяют электропроводность кожи, возбудимость мышц на конденсаторные электрические разряды, используют капилляроскопию, плетизмографию, ряд биохимических и биологических методов (см. Вегетативная нервная система). Из лабораторных исследований важнейшими для невропатолога являются общий анализ крови, мочи, реакция Вассермана в крови, определение протромбинового времени, содержания сахара в крови. Особенно большое значение имеет исследование цереброспинальной (спинномозговой) жидкости. Из инструментальных методов исследования наибольшее значение имеют рентгенологические методы: краниография, рентгенография позвоночника и костей конечностей, пневмоэнцефалография, вентрикулография, церебральная ангиография, миелография, томография (см.), электроэнцефалография (см.). В последнее время в клинику нервных болезней внедряются методы исследования при помощи радиоактивных изотопов, особенно J131, Аи198 и Р82. Часто практикуется исследование белковых фракций и аминокислот спинномозговой жидкости и крови методом электрофореза на бумаге или хроматографии на ионообменных смолах.