Заява про видачу дозволу
На _____________________________________________________________ (зазначається згідно з пунктом 1 Порядку)
Заявник ________________________________________________________ (найменування підприємства, організації, установи / прізвище, ім'я та по батькові громадянина)
Місцезнаходження (місце проживання) _____________________________
Код згідно з ЄДРПОУ ____________________________________________
Телефон ____________ Телекс ______________ Телефакс ______________
Обґрунтування готовності до початку роботи підприємства (оренди приміщення) за правилами пожежної безпеки ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Перелік документів, що додаються до заяви ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
|
Заявник |
__________ (підпис) |
______________________________ (розшифрування) | |
|
М. П. |
"___" _______________ 200_ р. |
|
|
|
______________________________________________________________________________________ (найменування органу державного пожежного нагляду, який видав дозвіл) |
Дозвіл n
|
на ___________________________________________________________________________________ (зазначається згідно з пунктом 1 Порядку видачі органами державного пожежного нагляду дозволу на початок роботи підприємств та оренду приміщень, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 лютого 2001 р. N 150) _____________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, організації, установи / прізвище, ім'я та по батькові громадянина; _____________________________________________________________________________________ код згідно з ЄДРПОУ) за адресою ___________________________________________________________________________ з ___ ____________ 200_ р. Умови дії дозволу _____________________________________________________________________ (дотримання правил пожежної безпеки, у разі виявлення фактів _____________________________________________________________________________________ порушення правил пожежної безпеки (крім зазначених у пункті 5 цього Порядку) - укладення _____________________________________________________________________________________ договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування _____________________________________________________________________________________ наслідків можливої шкоди на період до усунення порушень правил пожежної безпеки та _____________________________________________________________________________________ виконання запланованих заходів щодо усунення таких порушень) Дозвіл видано ___ ____________ 200_ р. | ||
|
Керівник органу державного пожежного нагляду |
___________________ (підпис) |
___________________________ (ініціали та прізвище) |
|
___ ____________ 200_ р. М. П. | ||
(додаток 2 у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22.06.2007 р. N 856)
|