6. Клиника и диагностика язвенного колита (як).

ЯК – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспаления слизистой оболочки толстой кишки с образованием язв, геморрагий и гноя.

Этиология не известна. Предположительными этиологическими факторами являются:

• бактерии и вирусы;

• нерациональное питание;

• наследственная предрасположенность в виде дефекта системы иммунитета с развитием иммунного воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, а так же с поражением других органов.

Патоморфология.

При ЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки (поражается вся толстая кишка (панколит) или прямая и дистальные отделы ободочной кишки, что встречается наиболее часто.

Характерно прогрессирующая деструкция эпителия, выраженное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, образование эрозий и язв на ее поверхности, псевдополипов, микроабсцессов крипт, кровоточивости, дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки кишки.

Клинические проявления.

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. Характерен частый стул (до 20 раз в сутки, в тяжелых случаях – 30-40 раз), преимущественно ночью и утром. Дефекации могут быть болезненными. После дефекации боли стихают.

Диарея обусловлена выраженным воспалением слизистой оболочки кишки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровоточивость – это следствие изъязвлений, повышенной ранимости слизистой оболочки и высокой проницаемости сосудов.

2. Боли в животе: коликообразные, локализуются преимущественно в зоне проекции сигмовидной и прямой кишок, дистальных отделов толстой кишки, реже – в области слепой кишки и в околопупочной зоне.

Боли возникают и усиливаются перед дефекацией, уменьшаются после отхождения стула и газов.

3. Интоксикиционный синдром.

4. Синдром системных проявлений.

• полиартрит: боли или артрит голеностопных, коленных, реже - межфаланговых суставов, признаки сакроилеита;

• узловатая эритема;

• поражения кожи (гангренозная пиодермия, дерматит, пустулезная и уртикарная сыпь);

• поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит, кератит, реже – панофтальмит;

• поражение печени и внепеченочных желчных протоков: жировая дистрофия, гепатит, цирроз, проявляющиеся болями в правом подреберье, увеличением печени, ее болезненностью и умеренным уплотнением; возможно развитие синдрома холестаза, как проявление склерозирующего холангита;

• поражения слизистых оболочек: стоматит, глоссит, гингивит и сильными болями;

• амилоидоз почек – проявляется нефротическим синдромом;

• аутоиммунный тиреоидит;

• аутоиммунная гемолитическая анемия.

5. Болезненность живота при пальпации, особенно по ходу толстой кишки, часто интенсивная. Можно выявить резистентность брюшной стенки. Пораженные отделы кишечника спазмированы или атонично расширены, с плеском жидкости, болезненные.

6. Дисторофический синдром. Характеризуется значительным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменениями ногтей.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Общий анализ крови:

• анемия гипохромная (железодефицитная как следствие кровопотери);

• анемия гемолитическая (редкий симптом);

• лейкоцитоз (нейтрофильный со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево);

• ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: изменений чаще всего нет. При тяжелом течении и амилоидозе почек выявляются протеинурия и микрогематурия.

3. Биохимический анализ крови. Характерно снижение уровня белка, особенно альбуминов, увеличение α₂- и γ-глобулинов (диспротеинемия, гипопротеинемия), снижение уровня железа сыворотки и другие признаки синдрома мальабсорбции.

4. Анализ кала. В кале выявляется большое количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. В силу интенсивной экссудации в просвет кишечника определяется резко положительная реакция Трибуле (высокое содержание белка).

5. Эндоскопическое исследование. Признаками НЯК, выявляемыми при рентероманоскопии или колоноскопии являются:

• диффузная гиперемия слизистой оболочки толстой кишки;

• эрозии слизистой оболочки;

• поверхностные язвы неправильной формы, не сливающиеся между собой, покрытые гноем;

• кровоточивость, особенно после контакта с эндоскопом;

• гной;

• псевдополипы (участки гиперплазии слизистой оболочки между язвами).

6. Клиника и диагностика синдрома раздраженного кишечника.

Классификация кишечных расстройств

С 1. Синдром раздраженной кишки. С 2. Функциональное вздутие живота. С 3. Функциональный запор. С 4. Функциональная диарея. С 5. Неспецифические функциональные расстройства кишечника.

Диагностически сложными являются клинические ситуации, когда тяжелые симптомы заболевания не находят объяснения в результатах лабораторных, инструментальных и морфологических исследований. Синдром раздраженного кишечника (СРК) служит ярким примером такой ситуации.

Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности. Характеристика синдрома требует особой стратегии постановки диагноза, дифференциального диагноза и осуществления программы лечения.    

Эпидемиология СРК

Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет 15 - 20%, при том, что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3 - 4%. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30 - 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин “проблемного” возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24 - 41 год. Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. У таких пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и другие органические заболевания кишечника.   

Определение

В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) впервые официально утвердила термин “синдром раздраженного кишечника”, дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК». В 1999 г. критерии были дополнены и приняты Римские критерии СРК II . Согласно критериям, СРК - это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.

В соответствии с новыми рекомендациями (Римские критерии III) о СРК как функциональном заболевании правомерно говорить при наличии у больного рецидивирующих болей и дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжение 3 месяцев, уменьшающихся после дефекации и сопровождающихся изменениями частоты и консистенции стула.

Римские критерии способствовали единому пониманию специалистами разных школ сущности патологии и позволили избегать использования многочисленных синонимов - дисбактериоз кишечника, функциональная колопатия, спастическая толстая кишка, слизистая колика, нервная диарея и др. В России до сих пор распространены диагнозы “дисбактериоз кишечника” и “хронический спастический колит”, которые неверно отражают суть патологии, поскольку у больных с СРК не находят клинически значимых специфических изменений кишечной флоры или характерной воспалительной реакции слизистой оболочки.