циррозы печени
.pdfwww.health ua.com |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЕПАТОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ |
||||||
Цирроз печени: ведение пациентов по стандартам |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
доказательной медицины |
|
|
|
|
|||||||||
В 1819 г. Лаэннек впервые описал клиническую картину заболевания, сопровождающегося резким уменьшением |
цирроза |
печени |
также подразумевает |
||||||||||||||||
размеров печени (как терминальная стадия хронического алкогольного поражения печени), и предложил термин |
|||||||||||||||||||
диагностику и лечение ГЦК. |
|
||||||||||||||||||
«цирроз печени» («рыжая печень»). Долгое время различали два вида цирроза: атрофический цирроз печени Лаэннека |
|
||||||||||||||||||
На недавней согласительной конфе |
|||||||||||||||||||
и гипертрофический цирроз Гано. На вирусную этиологию цирроза впервые указал Мэллори в 1911 г. |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
ренции было установлено, что компенси |
|||||||||||||||||
В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 |
|||||||||||||||||||
рованный цирроз нужно рассматривать |
|||||||||||||||||||
лет, составляя 14 30 случаев на 100 тыс. населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, за |
|
|
|||||||||||||||||
последние 20 лет отмечается непрерывный рост смертности от этого заболевания. В США смертность от цирроза печени |
как независимое от декомпенсированно |
||||||||||||||||||
выросла наиболее значительно по сравнению с показателями смертности от любых других заболеваний. В связи с этим |
го цирроза состояние с отличающимся |
||||||||||||||||||
сотрудники Информационного центра программы по борьбе с гепатитом С Департамента по делам ветеранов США |
лечением, прогнозом и причинами смер |
||||||||||||||||||
(Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program) совместно с учеными Национальной программы |
ти. Поэтому рекомендации по лечению |
||||||||||||||||||
США по борьбе с гепатитом С подготовили практические рекомендации по ведению пациентов с циррозом печени |
цирроза разделены в зависимости от ком |
||||||||||||||||||
и портальной гипертензией, которые были опубликованы в официальном журнале Американской коллегии |
|
|
пенсации или декомпенсации состояния |
||||||||||||||||
гастроэнтерологов (G. Garcia Tsao, J. Lim, Am J Gastroenterol 2009; 104: 1802 1829). Практические рекомендации |
|
больного |
с отдельными разделами по |
||||||||||||||||
обобщают данные систематических обзоров результатов рандомизированных контролируемых исследований |
|
скринингу, диагностике и лечению ГЦК |
|||||||||||||||||
и метаанализов этих исследований. При недостаточном количестве или отсутствии данных высококачественных |
|
||||||||||||||||||
|
в каждой части отдельно. |
|
|||||||||||||||||
проспективных исследований принимались во внимание результаты больших серий случаев и согласительных |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
конференций с участием признанных экспертов. В то же время указывается, что клиническая ситуация может |
|
|
Ведение пациентов |
|
|||||||||||||||
диктовать необходимость других лечебных мероприятий, отличающихся от этих рекомендаций. |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
с компенсированным циррозом |
|
|||||||||||||||
Предлагаем вниманию читателей краткий обзор практического руководства. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
У больных с компенсированным цир |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Цирроз – конечная стадия хроничес |
полного восстановления |
ткани печени |
Асцит развивается в результате сину |
розом отсутствует желтуха и еще не разви |
|||||||||||||||
кой болезни печени. Известно более 20 |
при этом не наблюдается. |
|
|
соидной гипертензии и задержки нат |
лись асцит, энцефалопатия и кровотече |
||||||||||||||
заболеваний печени, которые могут про |
При физикальном обследовании паци |
рия, которая, в свою очередь, является |
ние из варикозно расширенных вен. Ме |
||||||||||||||||
грессировать до цирроза печени. |
|
|
ента с хронической болезнью печени |
вторичной по отношению к вазодилата |
диана выживания больных с компенсиро |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
можно пропальпировать левую долю пе |
ции и активации нейрогормональных |
ванным циррозом составляет около 9 лет, |
|||||||||||
Основные причины цирроза печени: |
чени (твердую и узловатую) и уменьшен |
систем. Гепаторенальный синдром яв |
но в ряде случаев до момента развития де |
||||||||||||||||
Частые причины |
|
|
|
ную правую, что свидетельствует о воз |
ляется следствием тяжелой перифери |
компенсации может пройти 12 лет. |
|
||||||||||||
• Хронические гепатиты B, |
C |
и D |
никновении цирроза. Также на наличие |
ческой вазодилатации, которая обуслов |
При ведении пациентов с компенсиро |
||||||||||||||
(≈25%) |
|
|
|
|
|
этого заболевания указывают другие про |
ливает вазоконстрикцию в почках. Пе |
ванным циррозом необходимо придер |
|||||||||||
• Алкогольная болезнь печени (≈20 |
явления портальной гипертензии, выяв |
ченочная энцефалопатия (ПЭ) – резуль |
живаться двух целей: лечение основного |
||||||||||||||||
40%) |
|
|
|
|
|
ляемые при физикальном обследовании |
тат шунтирования крови через порто |
заболевания печени (например, вирус |
|||||||||||
• Криптогенные (неизвестной этиоло |
(спленомегалия, «голова медузы»), лабо |
системные коллатерали (следствие пор |
ный гепатит C или B, алкогольный или |
||||||||||||||||
гии) (≈10 40%) |
|
|
|
|
раторном (даже незначительное сниже |
тальной гипертензии), отека мозга (ва |
неалкогольный |
стеатогепатит); |
пред |
||||||||||
Редкие причины (<10%) |
|
|
|
ние количества тромбоцитов <175×109/л) |
зодилатации) и печеночной недостаточ |
упреждение/ранняя диагностика ослож |
|||||||||||||
• Неалкогольный |
стеатогепатит |
или |
визуализационном |
исследовании |
ности. |
|
|
|
нений цирроза. Лечение основного забо |
||||||||||
(≈10%) |
|
|
|
|
|
(«коллоидный сдвиг» – преимуществен |
Простой метод оценки тяжести цирро |
левания печени находится вне компетен |
|||||||||||
• Аутоиммунный гепатит |
|
|
ное накопление радиоизотопа в селезенке |
за – определение класса по Child Turcotte |
ции этих рекомендаций. Основная груп |
||||||||||||||
• Первичный билиарный цирроз |
|
при радионуклидном сканировании пе |
Pugh (CTP) (табл. 1). Пациенты, относя |
па рекомендаций для пациентов с вновь |
|||||||||||||||
• Применение лекарственных средств |
чень селезенка; узловатая поверхность, |
щиеся к классу А по CTP, являются ком |
диагностированным циррозом касается |
||||||||||||||||
и гепатотоксических веществ (≈5%) |
|
коллатерали и спленомегалия при КТ или |
пенсированными, а к классу B и C – де |
скрининга варикозных узлов и ГЦК. |
|||||||||||||||
Очень редкие причины (≈1%) |
|
|
УЗИ). Кроме того, даже такие мало спе |
компенсированными. |
|
|
Цели ведения пациентов с компенси |
||||||||||||
• Гемохроматоз |
|
|
|
цифичные индикаторы печеночной не |
Развитие гепатоцеллюлярной |
карци |
рованным (без проявлений желтухи, ас |
||||||||||||
• Болезнь Вильсона |
|
|
|
достаточности |
(уровень |
альбумина |
номы (ГЦК) может обусловливать де |
цита, варикозного кровотечения и энце |
|||||||||||
• Недостаточность α1 антитрипсина |
<38 г/л или международное нормализо |
компенсацию при циррозе, в то же время |
фалопатии) циррозом: |
|
|||||||||||||||
• Вторичный билиарный цирроз (вне |
ванное отношение (МНО) >1,3) могут го |
декомпенсированный цирроз – незави |
I. Скрининг ГЦК (см. соответствую |
||||||||||||||||
и внутрипеченочная обструкция билиар |
ворить о наличии цирроза печени. |
симый предиктор смерти |
при ГЦК. |
щий раздел) |
|
|
|||||||||||||
ных путей) |
|
|
|
|
|
Цирроз может оставаться компенсиро |
В связи с этим ГЦК нужно рассматри |
– УЗИ печени; |
|
|
|||||||||
• Синдром Бадда Киари |
|
|
|
ванным в течение многих лет до развития |
вать как прогностический индикатор на |
– Определение альфа фетопротеина. |
|||||||||||||
• Тяжелая |
правожелудочковая |
недо |
декомпенсации. Декомпенсированный |
любой стадии болезни, а не как стадию |
II. Скрининг варикозных узлов (табл. 2) |
||||||||||||||
статочность и др. |
|
|
|
|
цирроз характеризуется развитием любо |
цирроза или событие, предопределяю |
|
|
|
|
|||||||||
Таким образом, наиболее частыми при |
го из следующих осложнений: желтуха, |
щее декомпенсацию. Однако |
лечение |
Продолжение на стр. 34. |
|
||||||||||||||
чинами возникновения цирроза печени |
кровотечение из варикозно расширенных |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
являются вирусный гепатит С и хрони |
вен, асцит или энцефалопатия. Желтуха |
Таблица 2. Тактика ведения пациентов после получения результатов ФЭГДС |
|
||||||||||||||||
ческий алкоголизм. В результате цирроза |
возникает вследствие печеночной недо |
|
|||||||||||||||||
возникает портальная гипертензия и пе |
статочности, единственным методом лече |
Эндоскопическая |
|
|
|
Тактика |
|
|
|||||||||||
ченочная недостаточность. |
|
|
|
ния которой является трансплантация пе |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
картина |
|
|
|
|
|
|||||||||||
По определению Международного об |
чени. Однако важно вовремя распознать |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
щества по изучению болезней печени, |
и устранить другие сопутствующие фак |
Узлы не выявлены |
Повторить ФЭГДС через 3 года (при декомпенсации – раньше) |
|
|||||||||||||||
цирроз характеризуется диффузным про |
торы |
(например, алкогольный гепатит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
цессом с фиброзом и нарушением архи |
сепсис, гепатотоксичность |
лекарствен |
|
У пациентов |
|
|
|
Начать с пропранолола в дозе |
|||||||||||
тектоники печеночной дольки, сосудистой |
ных средств), которые могут способство |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
с циррозом |
|
|
20 мг 2 раза в сутки или надолола 20 мг |
|||||||||||||||
сети, приводящих к образованию струк |
вать |
возникновению желтухи. Другие |
|
|
|
||||||||||||||
|
класса |
|
Неселективные |
|
1 раз в сутки. |
|
|||||||||||||
турно аномальных узлов. Узлы в печени |
осложнения цирроза развиваются преи |
|
B/С по CTP или |
|
β адреноблокаторы |
Титровать до максимально |
|||||||||||||
без фиброза (синдром Фелти), а также |
мущественно |
в результате |
портальной |
узлы |
при варикозных |
|
(пропранолол или |
переносимой дозы или снижения |
|||||||||||
врожденный диффузный фиброз печени |
гипертензии и гипердинамического кро |
узлах |
|
надолол) |
частоты сердечных сокращений (ЧСС) |
||||||||||||||
с симптомами |
|
|
|
55 60 ударов в минуту |
|
||||||||||||||
не являются циррозом печени, поскольку |
вообращения. Варикозное |
расширение |
Небольшие |
тревоги |
|
|
Повторную ФЭГДС можно не проводить |
||||||||||||
при этих заболеваниях не нарушена доль |
вен пищевода возникает исключительно |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ковая структура органа. В узлах при цирро |
вследствие портальной гипертензии, ги |
|
|
Неселективные |
|
|
|
||||||||||||
зе печени изменяется структура дольки, |
пердинамическое кровообращение также |
У пациентов |
|
β адреноблокаторы |
|
|
|
||||||||||||
они окружены фиброзной тканью. Эти уз |
способствует увеличению варикозных уз |
|
с циррозом |
|
опционально. Если |
|
|
|
|||||||||||
лы называют регенераторными, однако |
лов и кровотечению. |
|
|
|
β адреноблокаторы не |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
класса А по CTP, |
|
См. выше |
|
|||||||||||||
|
|
|
назначали, повторить |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
без симптомов |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФЭГДС через 2 года |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тревоги |
|
|
|
|
|||
|
Таблица 1. Оценка тяжести цирроза печени по Child Turcotte Pugh |
|
|
(при декомпенсации – |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Баллы |
|
|
|
|
|
|
раньше) |
|
|
|
|||
Параметр |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неселективные β |
|
|
|
||||
|
1 |
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
узлы |
|
|
|
|
|
||||||
Энцефалопатия |
|
Нет |
|
|
Легкая (I II ст.) |
|
Тяжелая (III IV ст.) |
|
|
адреноблокаторы |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
(пропранолол или |
|
См. выше |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
Легкий/умеренный |
|
Тяжелый (плохо поддается |
Средние/большие |
|
|
|
|
||||||||
Асцит |
|
Нет |
|
|
Все пациенты |
|
надолол) |
|
|
|
|||||||||
|
(поддается лечению диуретиками) |
лечению диуретиками) |
|
или * |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Билирубин, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
независимо |
|
|
|
Перевязка каждые 1 2 нед до |
||||
|
<34 (<2,0) |
|
|
34 51 (2,0 3,0) |
|
>51 (>3,0) |
от класса по CTP |
|
Эндоскопическая |
||||||||||
мкмоль/л (мг/дл) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
облитерации варикозных узлов |
|||||||
Альбумин, г/л |
|
> 35 |
|
|
28 35 |
|
|
<28 |
|
|
перевязка варикозных |
Первая контрольная ФЭГДС через |
|||||||
ПТВ, с или МНО |
|
<4 (<1,7) |
|
|
4 6 (1,7 2,3) |
|
>6 (>2,3) |
|
|
узлов |
|
1 3 мес после облитерации, затем |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
каждые 6 12 мес неопределенно долго |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Примечание. ПТВ – протромбиновое время. Сумма баллов 5 6 соответствует классу A, 7 9 – классу B, а при общей сумме в 10 15 баллов |
|
|
|
|
|||||||||||||||
* Выбор зависит от характеристик или личных предпочтений пациента, местных особенностей системы здравоохранения. |
|
||||||||||||||||||
устанавливается класс C. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33 |
ГЕПАТОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ
|
|
|
Цирроз печени: ведение пациентов |
• Следует избегать терапевтического |
лю взвешивают, определяют азот моче |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее лечение: |
|
|
• Пациента как минимум 1 раз в неде |
|||
|
|
по стандартам доказательной медицины |
парацентеза при возникновении актив |
вины крови, креатинин и электролиты |
||||||||||
|
|
• Назначают альбумин внутривенно |
чения. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ной инфекции. |
|
|
каждые 1 2 нед в процессе коррекции ле |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
(1 г/кг массы тела), если азот мочевины |
• Удваивают дозы диуретиков, если по |
|||||
|
|
Продолжение. Начало на стр. 33. |
во время |
диагностической эндоскопии |
крови >300 мг/л, креатинин >10 мг/л, би |
теря массы тела <2 кг в неделю и уровень |
||||||||
|
|
– Фиброэзофагогастродуоденоскопия |
(в первые 12 ч после поступления в стаци |
лирубин 40 мг/л; повторяют на 3 и сутки |
азота |
мочевины |
крови, |
креатинина |
||||||
|
|
онар). |
|
|
|
при сохранении дисфункции почек. |
и электролитов сыворотки стабильный. |
|||||||
|
|
(ФЭГДС). |
Терапия |
спасения. |
Рассматривается |
• Избегают назначения аминоглико |
• Уменьшают в два раза дозы моче |
|||||||
|
|
Варикозное расширение вен пищевода |
в качестве терапии выбора у больных |
зидов. |
|
|
гонных средств или отменяют их, если |
|||||||
|
|
определяют у 50% больных циррозом пе |
с кровотечением из варикозных узлов пи |
Специфическое лечение: |
|
потеря массы тела ≥0,5 кг/сут или при |
||||||||
|
|
чени. Их наличие коррелирует с тяжестью |
щевода, у которых потерпела неудачу ме |
• Цефотаксим (2 г в/в каждые 12 ч) или |
отклонении показателей азота мочевины |
|||||||||
|
|
цирроза: в 40% случаев они встречаются |
дикаментозная + эндоскопическая тера |
• цефтриаксон (2 г каждые 24 ч) или |
крови, креатинина и электролитов сыво |
|||||||||
|
|
при циррозе печени класса А по CТР, |
пия, или у пациентов с кровотечением из |
• ампициллин/сульбактам (2 г/1 г в/в |
ротки. |
|
|
|
||||||
|
|
среди больных с циррозом класса С – уже |
варикозных узлов дна желудка при безус |
каждые 6 ч). |
|
|
• Максимальные дозы диуретиков – |
|||||||
|
|
в 85%. Частота кровотечений из варикоз |
пешности эндоскопической терапии: |
Дальнейшая терапия. Продолжают ле |
спиронолактон (400 мг 1 раз в сутки) |
|||||||||
|
|
ных вен пищевода и желудка у больных |
• трансъюгулярный |
внутрипеченоч |
чение в течение 7 суток. Повторный |
и фуросемид (160 мг 1 раз в сутки). |
||||||||
|
|
циррозом печени составляет 12 15% в год. |
ный портосистемный шунт; |
|
диагностический парацентез проводят на |
|
|
|
|
|||||
|
|
Таким образом, жизненная необхо |
• декомпрессионные анастомозы (при |
2 е сутки. Если количество полиморфно |
Рефрактерный асцит |
|
||||||||
|
|
димость профилактики первого крово |
возможности у пациентов с циррозом пе |
ядерных лейкоцитов в асцитической |
Определение: |
|
|
|||||||
|
|
течения (первичной профилактики) оче |
чени класса А по CTP). |
|
|
жидкости снижается как минимум на |
– Асцит, который не устраняется при |
|||||||
|
|
видна. |
Вторичная профилактика варикозных |
25% на 2 е сутки, то можно перейти |
терапии диуретиками в максимальных |
|||||||||
|
|
Существуют эндоскопические призна |
кровотечений (назначается до выписки |
с внутривенного применения препаратов |
дозах. |
|
|
|
||||||
|
|
ки, которые характеризуют состояние |
пациентов из стационара): |
|
на пероральное |
(хинолоны, |
например |
– Асцит, который не устраняется, пото |
||||||
|
|
варикозных вен пищевода и обозначают |
1. Терапия первой линии: |
|
ципрофлоксацин |
или левофлоксацин |
му что максимальные дозы мочегонных |
|||||||
|
|
ся общим термином «red signs» (симпто |
• Неселективные β адреноблокаторы. |
250 мг 2 раза в сутки) до завершения 7 |
средств не могут быть достигнуты вследс |
|||||||||
|
|
мы тревоги), которые означают для па |
Начать с пропранолола в дозе 20 мг 2 раза |
дневного курса. |
|
|
твие развития осложнений, обусловлен |
|||||||
|
|
циента 2 3 кратный повышенный риск |
в сутки или надолола 20 мг 1 раз в сутки. |
Профилактика рецидива спонтанного |
ных диуретической терапией. |
|||||||||
|
|
кровотечения. Точным методом опреде |
Титровать до максимально переносимой |
бактериального перитонита |
(назначают |
Рекомендованная терапия: |
|
|||||||
|
|
ления варикозных вен и толщины их |
дозы или снижения ЧСС 55 60 ударов |
до выписки пациента из стационара): |
• Тотальный парацентез + альбумин |
|||||||||
|
|
стенки является эндолюминальная со |
в минуту. Повторную ФЭГДС можно не |
1. Рекомендуемая терапия: |
|
внутривенно (6 8 г/л удаленной асцити |
||||||||
|
|
нография. Кроме того, эндосонография |
проводить. |
|
|
– норфлоксацин (предпочтительнее) |
ческой жидкости). |
|
|
|||||
|
|
применима для выявления и оценки па |
• Эндоскопическая |
перевязка вари |
400 мг 1 раз в сутки перорально или |
• Если удалено |
<5 л жидкости, то |
|||||||
|
|
раэзофагеальных вен. |
козных узлов. Перевязка каждые 1 2 нед |
– ципрофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки |
вместо альбумина можно применить син |
|||||||||
|
|
Ведение пациентов |
до облитерации варикозных узлов. Пер |
перорально или |
|
|
тетические плазмозаменители. |
|||||||
|
|
вая контрольная ФЭГДС через 1 3 мес |
– левофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки |
• Продолжают ограничение употреб |
||||||||||
|
|
с декомпенсированным циррозом |
после облитерации, затем каждые 6 |
перорально. |
|
|
ления соли и мочегонную терапию при |
|||||||
|
|
Развитие декомпенсации цирроза обус |
12 мес. |
|
|
|
2. Альтернативная терапия |
|
переносимости. |
|
|
|||
|
|
ловлено возникновением осложнений, |
2. Терапия второй линии (при безус |
– триметоприм/сульфометоксазол |
Альтернативная терапия: |
|
||||||||
|
|
два из которых (варикозное кровотечение |
пешности комбинированной медикамен |
960 мг 1 раз в сутки перорально (при ре |
• Проведение трансъюгулярного внут |
|||||||||
|
|
и спонтанный бактериальный перитонит) |
тозной и эндоскопической терапии): |
зистентности микроорганизмов к фтор |
рипеченочного портосистемного шунти |
|||||||||
|
|
требуют госпитализации, а третье (гепа |
• трансъюгулярный |
внутрипеченоч |
хинолонам, они могут быть не чувстви |
рования у пациентов, которым необходи |
||||||||
|
|
торенальная недостаточность) обычно |
ный портосистемный шунт; |
|
тельны к ко тримоксазолу). |
|
мо частое проведение парацентеза (каж |
|||||||
|
|
развивается в стационаре. Поскольку ге |
• декомпрессионные анастомозы (при |
Длительность профилактики – до лик |
дые 1 2 нед) и оценка по CTP ≤11 баллов. |
|||||||||
|
|
паторенальная недостаточность вызвана |
возможности у пациентов с циррозом пе |
видации асцита или до трансплантации |
• Проведение |
перитонеовенозного |
||||||||
|
|
экстремальными гемодинамическими на |
чени класса А по CTP). |
|
|
печени. |
|
|
шунтирования у пациентов, которым не |
|||||
|
|
рушениями, в результате которых возни |
|
|
|
|
|
|
|
показано трансъюгулярное |
внутрипече |
|||
|
|
кает асцит, то это осложнение рассматри |
Спонтанный бактериальный |
перитонит |
Асцит – одно из значимых осложнений |
ночное |
портосистемное шунтирование |
|||||||
|
|
вается в соответствующем разделе. |
(а также спонтанная бактериальная эмпи |
цирроза, возникает у 30% пациентов за |
или трансплантация печени. |
|
||||||||
|
|
Острое варикозное кровотечение связа |
ема и спонтанная бактериемия) определя |
5 летний период от постановки диагноза. |
|
|
|
|
||||||
|
|
но с высокой смертностью пациентов (15 |
ется как инфицирование асцита (а также |
Развитие асцита считают важным небла |
Гепаторенальный синдром – функцио |
|||||||||
|
|
20%). Тактика ведения пациентов с этим |
плевральной жидкости и крови) при от |
гоприятным прогностическим признаком |
нальная острая почечная недостаточ |
|||||||||
|
|
осложнением заключается в проведении |
сутствии видимого источника инфекции |
прогрессии цирроза, так как он связан |
ность у больных с выраженным наруше |
|||||||||
|
|
ряда скоординированных мероприятий: |
(в частности, повреждения желудочно |
с 50% смертностью в течение 1 года, |
нием функции печени. Характеризуется |
|||||||||
|
|
тщательной диагностики, эффективной |
кишечного тракта). Это частое и тяжелое |
по сравнению с <10% при компенсиро |
тяжелым нарушением функции почек, |
|||||||||
|
|
реанимации, остановки кровотечения |
осложнение у пациентов с циррозом пече |
ванном циррозе. |
|
|
обусловленным повышением резистент |
|||||||
|
|
и предупреждения осложнений. |
ни и асцитом с плохим прогнозом. |
Общее лечение: |
|
|
ности почечных сосудов. У госпитализи |
|||||||
|
|
Диагноз острого варикозного кровоте |
Спонтанный бактериальный перито |
• К лечению асцита приступают после |
рованных пациентов с циррозом в 19% |
|||||||||
|
|
чения устанавливается на основании од |
нит у больных циррозом с асцитом отме |
устранения других осложнений. |
случаев развивается острое повреждение |
|||||||||
|
|
ного из следующих признаков, выявлен |
чается с частотой от 10% до 20%, преиму |
• Отменить применение нестероидных |
почек. В целом гепаторенальный син |
|||||||||
|
|
ных в первые 12 ч после госпитализации |
ществено у пациентов с классом цирро |
противовоспалительных препаратов. |
дром наблюдается у 40% больных цирро |
|||||||||
|
|
больного при проведении ФЭГДС: |
за С. Клиническое значение спонтанного |
• Назначить профилактическое при |
зом с асцитом в ходе естественного тече |
|||||||||
|
|
1. Активное кровотечение из варикоз |
бактериального перитонита велико: про |
менение норфлоксацина (400 мг 1 раз |
ния заболевания. |
|
|
|||||||
|
|
ных узлов. |
должительность жизни пациентов после |
в сутки перорально) у пациентов с уров |
Выделяют два варианта гепатореналь |
|||||||||
|
|
2. Симптомы варикозного кровотече |
его развития сокращается, так как он пло |
нем белка <15 г/л, нарушением функции |
ного синдрома: |
|
|
|||||||
|
|
ния (признак «белого соска»). |
хо поддается лечению, склонен к рециди |
почек (креатинин сыворотки ≥12 мг/л, |
I тип – быстро прогрессирующее сни |
|||||||||
|
|
3. Наличие варикозных узлов без дру |
вам и сопровождается риском развития |
азот мочевины крови ≥25 мг/л, натрий |
жение почечной функции (повышение |
|||||||||
|
|
гих явных источников кровотечения. |
почечной |
недостаточности. |
Леталь |
сыворотки ≤130 мЭкв/л) или с тяжелой |
содержания креатинина на 150 200% или |
|||||||
|
|
Общее лечение при остром варикозном |
ность – 80%, при ранней диагностике |
печеночной недостаточностью (оценка |
выше 3 мг/л или сокращение клубочко |
|||||||||
|
|
кровотечении: |
и адекватном лечении – 10 20%. |
по CTP ≥9 баллов и билирубин сыворотки |
вой фильтрации на 50% до уровня ниже |
|||||||||
|
|
• осторожная трансфузия растворов |
Диагноз |
спонтанного бактериального |
≥30 мг/л). |
|
|
20 мл/мин в течение 2 нед). |
|
|||||
|
|
и компонентов крови с целью поддержа |
перитонита. |
|
|
Специфическое лечение: |
|
II тип – стабильный, непрогрессирую |
||||||
|
|
ния уровня гемоглобина около 80 г/л; |
Заподозрить спонтанный бактериаль |
• Ограничение употребления соли – |
щий. |
|
|
|
||||||
|
|
• профилактическое применение анти |
ный перитонит и выполнить диагности |
1 2 г/сут. Если ограничение приводит |
Гепаторенальный синдром следует запо |
|||||||||
|
|
биотиков (3 7 сут): |
ческий парацентез необходимо в следую |
к отказу от приема пищи, можно несколь |
дозрить у больных циррозом с асцитом |
|||||||||
|
|
– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза |
щих случаях: |
|
|
ко повысить количество соли в рационе. |
и уровнем креатинина >15 мг/л. Это диа |
|||||||
|
|
в сутки перорально или по 400 мг 2 раза |
• наличие симптомов/признаков (аб |
• Диуретическая терапия. |
|
гноз исключения; |
перед установлением |
|||||||
|
|
в сутки внутривенно или |
доминальная боль, лихорадка, озноб); |
– спиронолактон (стартовая доза 50 |
диагноза необходимо установить наличие |
|||||||||
|
|
– цефтриаксон 1 г в сутки внутривен |
• пациент находится в палате интен |
100 мг/сут перорально однократно утром) |
и провести лечение таких состояний: |
|||||||||
|
|
но, особенно при известной высокой ре |
сивной терапии; |
|
|
или |
|
|
• сепсис (необходимо произвести по |
|||||
|
|
зистентности микроорганизмов к фтор |
• ухудшение функции почек или утя |
– спиронолактон 50 100 мг/сут одно |
сев крови); |
|
|
|||||||
|
|
хинолонам. |
желение энцефалопатии. |
|
кратно + фуросемид (стартовая доза 20 |
• дефицит объема жидкости в организ |
||||||||
|
|
Специфическая инициальная терапия: |
Наличие спонтанного бактериального |
40 мг перорально однократно утром). |
ме (кровотечение, |
диарея, |
избыточный |
|||||||
|
|
• медикаментозное лечение начинают |
перитонита подтверждается при содержа |
• Объемный |
парацентез |
проводят |
диурез); |
|
|
|||||
|
|
как можно раньше после установления |
нии в асцитической жидкости поли |
только у пациентов с напряженным |
• отменить применение вазодилата |
|||||||||
|
|
диагноза: |
морфноядерных нейтрофилов >250 кле |
(объемным) асцитом. Назначают инфу |
торов; |
|
|
|
||||||
|
|
– октреотид 50 мкг внутривенно бо |
ток/мкл или 0,25×109/л (при геморраги |
зию альбумина (8 г/л выведенной асцити |
• органическая почечная недостаточ |
|||||||||
|
|
люсно, а затем длительная инфузия по |
ческом характере жидкости из общего |
ческой жидкости). |
|
ность (общий анализ мочи, УЗИ почек). |
||||||||
|
|
50 мкг/ч на протяжении 3 5 суток; |
числа полиморфноядерных нейтрофилов |
Дальнейшая терапия и ее цели: |
Необходимо прекратить применение |
|||||||||
|
|
– эндоскопическое лечение (предпоч |
вычитают 1 клетку на 250 эритроци |
• Коррекция доз диуретиков прово |
диуретиков и назначить альбумин внут |
|||||||||
|
|
тительно лигирование узлов) проводится |
тов/мкл). |
|
|
|
дится каждые 4 7 сут. |
|
ривенно. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тематичний номер • Лютий 2010 р. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
www.health ua.com |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЕПАТОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ |
||||||||
Если дисфункция почек сохраняется, |
нарушений у пациентов со значи |
– увеличение метаболизма аммиака |
болезни печени, распространенность ко |
|||||||||||||||||||||
устанавливается диагноз гепаторенально |
тельной |
дисфункцией |
печени после |
в тканях; |
|
|
|
торого в США выросла с 1,4 на 100 тыс. |
||||||||||||||||
го синдрома. |
|
|
|
|
исключения других известных психо |
– уменьшение продукции ложных ней |
населения в год в 1975 1977 гг. до 3 на |
|||||||||||||||||
Рекомендованная терапия – пересадка |
неврологических заболеваний. Пече |
ротрансмиттеров; |
|
|
100 тыс. населения в 1995 1998 гг. |
|
||||||||||||||||||
печени. |
|
|
|
|
ночная |
энцефалопатия |
представляет |
– блокада ГАМК бензодиазепиновых |
Группы пациентов, которых рекомен |
|||||||||||||||
Альтернативная терапия («мост к транс |
собой континуум |
от |
минимальных |
рецепторов. |
|
|
довано наблюдать по поводу ГЦК: |
|
||||||||||||||||
плантации»): |
|
|
|
|
(субклинических) нарушений до яв |
Существенную помощь в распознава |
1. Носители вируса гепатита B (HBsAg |
|||||||||||||||||
1. Вазоконстрикторы (цель – повыше |
ной печеночной комы различной сте |
нии печеночной энцефалопатии может |
положительные пациенты): |
|
|
|
||||||||||||||||||
ние среднего артериального давления на |
пени тяжести. Печеночную энцефа |
оказать |
выявление |
провоцирующих |
• мужчины |
монголоидной |
расы |
|||||||||||||||||
15 мм рт. ст.): |
|
|
|
|
лопатию принято |
подразделять на |
факторов. У больных циррозом печени |
≥ 40 лет; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
• октреотид (100 200 мкг подкожно два |
эпизодическую (острый эпизод с ус |
они, как правило, способствуют появле |
• женщины |
монголоидной |
расы |
|||||||||||||||||||
раза в сутки) |
|
|
|
|
тановленным |
или |
неустановленным |
нию энцефалопатии (70 80% случаев), |
≥50 лет; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
плюс |
|
|
|
|
(спонтанный) провоцирующим фак |
хотя у части пациентов ее эпизоды могут |
• все |
носители |
вируса |
гепатита B |
||||||||||||||
• мидодрин (5 15 мг подкожно 2 раза |
тором); |
рекуррентную |
(2 |
эпизода |
наступать спонтанно. Устранение про |
с циррозом (HBsAg положительные); |
||||||||||||||||||
в сутки) |
|
|
|
|
в |
течение |
года); |
персистентную |
воцирующих факторов составляет один |
• при наличии семейного анамнеза |
||||||||||||||
или |
|
|
|
|
(с когнитивным дефицитом, наруша |
из принципов лечения. |
ГЦК; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
• терлипрессин (0,5 2,0 мг внутривен |
ющим социальную и профессиональ |
Лечение эпизодической печеночной эн |
• представители |
негроидной |
расы |
|||||||||||||||||||
но каждые 4 6 ч) |
|
|
|
ную деятельность) или рецидивирую |
цефалопатии |
|
|
старше 20 лет; |
|
|
|
|
|
|||||||||||
2. Альбумин внутривенно (как минимум |
щую после прерывания лечения. |
Общее лечение: |
|
|
• носители вируса гепатита B при от |
|||||||||||||||||||
в течение 7 дней) 50 100 г 1 раз в сутки. |
|
Лечение печеночной |
энцефалопатии |
• устранение провоцирующих факто |
сутствии цирроза – риск ГЦК варьирует |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
проводится по нескольким направлениям |
ров (желудочно кишечное кровотечение, |
в зависимости от тяжести основного забо |
|||||||||||||||||
Печеночная |
энцефалопатия |
отра |
в соответствии с основными представле |
инфекция, азотемия, запор, применение |
левания, текущей и последующей актив |
|||||||||||||||||||
жает спектр |
обнаруживаемых |
при |
ниями о ее патогенезе: |
|
|
|
седативных средств); |
|
ности воспаления и уровня ДНК вируса |
|||||||||||||||
проведении психоневрологического |
|
– уменьшение продукции и всасыва |
• кратковременное (<72 ч) ограниче |
гепатита В. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
и психометрического |
обследования |
ния аммиака; |
|
|
|
|
|
ние употребления белков при тяжелой пе |
2. При циррозе, не связанном с вирус |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ченочной энцефалопатии. |
ным гепатитом В: |
|
|
|
|
||||||
Таблица 3. Алгоритм ведения пациента при выявлении объемных образований в печени |
Специфическая терапия: |
• гепатит C; |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
• клизмы с лактулозой (300 мл в 1 л во |
• алкогольный цирроз; |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
при хронических заболеваниях печени |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ды) пациентам, которые не в состоянии |
• наследственный гемохроматоз; |
|
||||||||||||||||
Визуализационная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
Тактика ведения пациента |
|
|
|
|
принимать препарат перорально |
• первичный билиарный цирроз. |
|
||||||||||||||
картина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или |
|
|
|
3. Также рекомендуется наблюдение за |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Диагностика |
|
|
|
Низкая вероятность ГЦК, |
|
|
|
• лактулоза 30 мл перорально каждые |
пациентами с рядом перечисленных ниже |
||||||||||||||
|
|
отсутствуют специфические диагностические тесты |
1 2 ч до опорожнения кишки, затем при |
состояний, хотя данных о его пользе не |
||||||||||||||||||||
Объемное |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Повторение визуализационных обследований через 3 мес |
меняют дозу, вызывающую 2 3 опорожне |
достаточно: |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
образование |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Дальнейшая |
• Отсутствие роста образования через 1 2 года, отсутствие ГЦК; |
ния кишечника в сутки (обычно 15 30 мл |
• неалкогольный стеатогепатит; |
|
||||||||||||||||||||
<1 см |
|
|||||||||||||||||||||||
|
тактика |
продолжать скрининг каждые 6 мес |
|
|
|
|
перорально 2 раза в сутки); |
• аутоиммунный гепатит; |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
• При выявлении роста вести как ГЦК |
|
|
|
|
• применение лактулозы может быть |
• дефицит альфа 1 антитрипсина. |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
Два визуализационных исследования в динамике |
прекращено, как только будет устранен |
В большинстве случаев такие методы |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
провоцирующий фактор. |
лечения ГЦК, как резекция, радиочас |
|||||||||||||||||||
|
|
|
(УЗИ, компьютерная аксиальная томография или магнитно |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
Лечение персистентной печеночной энце |
тотная абляция или трансплантация пе |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
резонансная томография) |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
• Типичные сосудистые изменения по данным обоих |
|
фалопатии |
|
|
|
чени не осуществимы, что оставляет |
|||||||||||||||
|
Диагностика |
исследований: вести как ГЦК |
|
|
|
|
|
Общее лечение: |
|
|
место только |
паллиативной |
терапии |
|||||||||||
|
• По результатам одного исследования – типичные изменения, |
• Не следует прибегать к длительному |
(табл. 4). Резекция |
и местная |
абляция |
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Объемное |
|
|
по результатам другого – нет: обсудить возможность биопсии |
ограничению белка. |
|
|
представляют собой наиболее вероятные |
|||||||||||||||||
|
|
опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Белок молочного или растительного |
методы лечения ГЦК у пациентов с вы |
|||||||||||||
образование |
|
|
• По результатам обоих исследований – нетипичные изменения: |
|||||||||||||||||||||
1 2 см |
|
|
обсудить возможность биопсии vs тщательное наблюдение |
происхождения предпочтительнее живот |
явленной во время скрининговой прог |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного белка. |
|
|
раммы опухолью. Оба этих метода позво |
||||||||
|
|
|
При изучении биоптата установлен диагноз ГЦК: вести как ГЦК |
• Следует избегать применения успо |
ляют надеяться на излечение заболева |
|||||||||||||||||||
|
Тактика по |
|
|
|
Диагноз не установлен |
|
|
|
коительных средств и транквилизаторов. |
ния только при опухолях малого размера. |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• Необходимо устранить запоры. |
• Частичная резекция печени: |
|
|
||||||||||||||
|
результатам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
биопсии |
• Повторять визуализационные исследования каждые 3 мес: |
Специфическая терапия: |
– Возможный эффективный |
подход |
|||||||||||||||||||
|
– Отсутствие роста образования через 1 2 года – отсутствие ГЦК; |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
• применение лактулозы в дозе, спо |
к лечению ГЦК. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
– При выявлении роста вести как ГЦК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
собствующей 2 3 опорожнениям кишеч |
– Этот метод показан только немногим |
||||||||||||||||
|
|
|
Одно визуализационное исследование в динамике (УЗИ, |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
ника в сутки начиная с 15 30 мл пер |
из пациентов, |
поскольку заболевание |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
компьютерная аксиальная томография или магнитно |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
орально 2 раза в сутки. |
|
быстро прогрессирует и/или сопровожда |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
резонансная томография) |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альтернативная терапия: |
ется снижением функции печени. |
|
|||||||||||||
|
Диагностика |
• Типичные сосудистые изменения по данным исследования: |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
вести как ГЦК |
|
|
|
|
|
|
|
|
• применение рифаксимина 400 мг |
– Рецидив может быть вызван либо |
|||||||||||
Объемное |
|
|
• Нетипичные изменения по данным исследования: провести |
перорально 3 раза в сутки пациентами, |
сохранившейся |
опухолью, |
|
которая |
||||||||||||||||
образование |
|
|
биопсию опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
которые не переносят лактулозу. |
в первый раз не была удалена полно |
||||||||||||
>2 см |
|
|
При изучении биоптата установлен диагноз ГЦК: вести как ГЦК |
Скрининг, диагностика и тактика |
стью, либо истинным рецидивировани |
|||||||||||||||||||
|
Тактика |
|
|
|
Диагноз не установлен |
|
|
|
ем, например развитием второй незави |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ведения при ГЦК |
|
|
симой опухоли в печени при склонности |
||||||||||||||
|
по результатам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Повторять визуализационные исследования каждые 3 мес: |
Гепатоцеллюлярная карцинома – наи |
к малигнизации. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
биопсии |
– Отсутствие роста образования через 1 2 года – отсутствие ГЦК; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
более тяжелое осложнение хронической |
• Чрескожные |
инъекции |
этанола |
||||||||||||||||||
|
|
|
– При выявлении роста вести как ГЦК |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ЧИЭ) |
или |
радиочастотная |
абляция |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
Таблица 4. Тактика лечения пациента с циррозом печени и ГЦК |
|
|
|
(РЧА): |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
– Эти методы безопасны и эффектив |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Характеристика пациента |
|
|
|
|
|
Исследуемые показатели |
|
|
Тактика лечения |
ны, когда резекция не является методом |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
выбора |
или |
когда |
пациент |
находится |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градиент печеночного венозного давления |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резекция печени |
в листе ожидания трансплантации пе |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<10 мм рт. ст. или билирубин <15 мг/л |
|
||||||||||||
Класс A по CTP, общее |
|
|
|
|
Градиент печеночного |
|
|
|
чени. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
Варикозные узлы/коллатерали |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
состояние больного по |
Единичная ГЦК < 2 см |
венозного давления и |
|
|
• Оценить возможность |
– ЧИЭ доступны повсеместно, но тре |
||||||||||||||||||
шкале ECOG WHO – 0 |
|
|
|
|
|
билирубин |
|
|
|
|
или |
|
буют, как минимум, проведения ультра |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трансплантации печени |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градиент печеночного венозного давления |
• РЧА |
звукового исследования. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>10 мм рт. ст. или билирубин >15 мг/л |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– ЧИЭ и РЧА равно эффективны при |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градиент печеночного венозного давления |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резекция печени |
размерах опухоли <2 см. |
|
|
|
||||||||
Класс A В по CTP, общее |
|
|
|
|
Градиент печеночного |
|
<10 мм рт. ст. или билирубин <15 мг/л |
|
|
– РЧА более эффективна, чем инъек |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Варикозные узлы/коллатерали |
|
|
||||||||||||||||
состояние больного по |
Единичная ГЦК < 5 см |
венозного давления |
|
|
• Оценить возможность |
ции спирта при размере опухоли > 3 см. |
||||||||||||||||||
шкале ECOG WHO – 0 2 |
|
|
|
|
|
и билирубин |
|
|
|
|
или |
|
– Некротический эффект РЧА более |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трансплантации печени |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градиент печеночного венозного давления >10 |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мм рт. ст. или билирубин >15 мг/л |
• РЧА |
прогнозируем при любом размере опу |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холи. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
3 узла ГЦК < 3 см |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Оценить возможность |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Трансартериальная хемоэмболиза |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трансплантации печени |
||||||||||||
|
|
(самый крупный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ция (ТАХЭ) – это стандарт лечения паци |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• РЧА |
||||||||||||
|
|
Промежуточная стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ентов с сохранной функцией печени и на |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
личием заболевания, которое не поддает |
|||||||||||
|
|
(многоузловой рак, общее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТАХЭ |
||||||||||||
|
|
состояние больного – 0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ся хирургическому лечению или абляции, |
||||||||||
|
|
Запущенный рак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но у которых отсутствует внепеченочная |
|||||||||
|
|
(инвазия в ворота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сорафениб |
диссеминация, нет |
сосудистой |
инвазии |
|||||||
|
|
печени, метастазы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и симптомов рака. |
|
|
|
|
|||||
Класс С по CTP, общее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптоматическая |
Подготовил Олег Мазуренко |
|
|
|
|||||
состояние больного по |
Терминальная стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗУ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
шкале ECOG WHO – >2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |