protokoli-onkologiya / protokoli-onkologiya

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

либо 5FU + LV (флуороурацил 400 мг/м2 внутривенно + кальция фолинат 200 мг/м2 в 1–5-й день и 33–39-й день).

Через 6–8 недель консилиумом ведущих специалистов решается вопрос о резектабельности опухоли. При невозможности радикального удаления опухоли продолжают лучевую терапию до максимально переносимой дозы.

Лучевая терапия по радикальной программе выполняется больным раком прямой кишки в случае отказа от операции, непереносимости по функциональным показателям и т.д.

Дистанционную лучевую терапию проводят непрерывным курсом РОД в 2 Гр и СОД до 70 Гр или по расщепленному курсу в 2 этапа:

1-й этап – РОД 4 Гр, СОД до 28 Гр (изоэквивалентно 40 Гр); 2-й этап (через 2–3 недели) – РОД 2 Гр, СОД до 30–40 Гр.

Возможно проведение сочетанной лучевой терапии в 2 этапа:

1-й этап – дистанционная лучевая терапия в РОД 2 Гр, СОД до 50 Гр; 2-й этап (через 10–14 дней) – внутрипросветная лучевая терапия в РОД 3 Гр,

СОД до 21–28 Гр.

Доза на петли тонкой кишки не должна превышать СОД 45 Гр.

107. Наблюдение, сроки и объем обследования

107.1. Режим наблюдения:

первый – второй годы – 1 раз в 6 месяцев; в последующем – 1 раз в год.

107.2. Объем обследования: клиническое; лабораторное (по показаниям);

раково-эмбриональный антиген (первый – третий годы – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);

ирригоскопия (по показаниям); ректороманоскопия (первый – второй год – 1 раз в 6 месяцев, в последу-

ющем – 1 раз в год); колоноскопия (через 1 год, далее – 1 раз в 3 года); в случае стенозирующей

опухоли колоноскопия проводится не позднее 3 месяцев после операции для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;

рентгенологическое исследование легких – 1 раз в год; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного простран-

ства, малого таза (первый – второй год – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год);

другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) – по показаниям.

Минск, 2012

121

ГЛАВА 12. РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21)

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21)

Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной области (до соединения с покрытой волосом кожей). Он выстлан слизистой оболочкой, которая покрывает внутренний сфинктер, включая переходный эпителий и зубчатую линию.

Плоскоклеточный рак края заднего прохода, располагающийся дистальнее его и поражающий зону роста волос, классифицируются как рак кожи.

Втечение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком ануса и анального канала увеличилось более чем в два раза: с 26 в 2001 г. до 71 в 2010 г.

В2010 г. раком этой локализации заболело 20 мужчин и 51 женщина.

У6 больных (8,5%) установлена I стадия заболевания, у 45 (63,4%) – II, у 14 (19,7%) – III, у 5 (7,0%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости населения республи-

ки раком ануса и анального канала составил 0,70/0000 для всего населения, для мужчин – 0,40/0000, для женщин – 1,00/0000, а стандартизованные показатели

заболеваемости – 0,50/0000, 0,30/0000, 0,60/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 232 пациента (68 мужчин и 164 женщины). Болезненность в целом

по республике – 2,40/0000, у мужчин – 1,50/0000, у женщин – 3,20/0000.

В 2010 г. умерло 26 больных (7 мужчин и 19 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил для всего населения 0,30/0000, для мужчин – 0,20/0000, для женщин – 0,40/0000, а стандартизованные показатели заболеваемо-

сти – 0,20/0000, 0,10/0000, 0,20/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения – 25,0%, у мужчин – 45,5%, у женщин – 17,2%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,37 – среди всего населения, у женщин и мужчин по 0,35.

108. Гистологическая классификация

108.1. Эпителиальные опухоли:

108.1.1.Доброкачественные.

108.1.2.Злокачественные: плоскоклеточный рак;

рак, напоминающий базально-клеточный (базалоидный) рак; мукоэпидермоидный рак; аденокарцинома:

а) ректального типа; б) анальных желез;

в) в прямокишечном свище.

122

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

108.2.Неэпителиальные опухоли.

108.3.Злокачественная меланома.

108.4.Неклассифицируемые опухоли.

108.5.Вторичные опухоли.

Среди опухолей анального канала плоскоклеточный рак составляет более 80%.

109. Классификация TNM (7-е изд., 2009) 109.1. Т – первичная опухоль:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – рак in situ, болезнь Боуэна, сквамозное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) инвазия, анальная интраэпителиальная неоплазия II–III (AIN II–III);

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2 – опухоль более 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении; Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 – опухоль любого размера поражает прилегающий (-е) орган (-ы), например влагалище, уретру, мочевой пузырь1.

______________________________________________________________________________________________

Примечание:

1Опухоль с непосредственным распространением только на ректальную стенку, кожу перианальной области, подкожную ткань или мышцу (-ы) сфинктера не классифицируется как Т4.

______________________________________________________________________________________________

109.2.К регионарным лимфоузлам относятся периректальные, внутренние подвздошные и паховые узлы.

N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов; N1 – метастазы в периректальном лимфатическом узле (-ах);

N2 – метастазы во внутренних подвздошных и/или паховых лимфоузлах на стороне поражения;

N3 – метастазы в периректальных, паховых лимфоузлах, и/или во внутренних подвздошных, и/или паховых лимфоузлах с обеих сторон.

109.2.М – отдаленные метастазы: М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – имеются отделенные метастазы.

109.3.Патологическая классификация pTNM.

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 6 или более лимфатических узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как pN0.

Минск, 2012

123

ГЛАВА 12. РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21)

10.4. Группировка по стадиям (табл. 32):

Таблица 32

	Стадия 0		Tis			N0	M0
	Стадия I		T1			N0	M0
	Стадия II		T2, T3			N0	M0
	Стадия IIIA		T1, T2, T3			N1	M0
			T4			N0	M0
	Стадия IIIB		T4			N1	M0
			Любая Т			N2, N3	M0
	Стадия IV		Любая Т			Любая N	M1
109.5. Резюме (табл. 33):
Таблица 33
Т1					≤ 2 см
Т2				> 2 см (до 5 см)
Т3					> 5 см
Т4			Прилегающий (-е) орган (-ы)
N1			Периректальные лимфоузлы
N2	Внутренние подвздошные / паховые лимфоузлы на стороне поражения
N3	Периректальные и паховые, внутренние подвздошные / паховые лимфоузлы
				с обеих сторон

110. Диагностические мероприятия

110.1. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис; общий анализ крови; общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты – К, Na, Cl) – по показаниям;

опухолевые маркеры (РЭА); коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной

подготовки.

110.2. Другие исследования: ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки; пальцевое исследование прямой кишки; ректоскопия (аноскопия) с биопсией опухоли;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, трансректальное, паховых областей;

компьютерная томография таза – по показаниям; пункционная (или эксцизионная) биопсия паховых лимфоузлов (при подо-

зрении на их метастатическое поражение); другие исследования (колоноскопия, гастроскопия и т.д.) и консультации

специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) – по показаниям.

111. Общие принципы лечения

При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и флуороурацила. При наличии противопоказаний к химиотерапии проводится лучевая терапия.

124

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях наличия остаточной опухоли или рецидива заболевания (подтвержденной гистологически).

Лечение опухолей, соответствующих Т2–4 N0–3 и Т1 N1–3, начинают с 2–3 курсов полихимиотерапии (цисплатин, флуороурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2 курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. Не позднее 3 недель после окончания курсов химиотерапии проводится лучевая терапия в СОД не менее 50 Гр.

При наличии резидуальной опухоли (подтвержденной гистологически) после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия).

При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и T1 N0, лечение следует начинать с хирургического иссечения опухоли.

111.1. Химиотерапия.

Химиотерапия состоит из 2 либо 3 идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними.

Каждый блок включает: 1-й день:

цисплатин 75 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией;

1–5-й день:

флуороурацил 750 мг/м²/сут. непрерывная 24-часовая инфузия. 111.2. Методика лучевого лечения.

Всем пациентам с первичной опухолью анального канала показана лучевая терапия, которая проводится в СОД не менее 45 Гр за 25 фракций, РОД 1,8 Гр в течение 5 недель в условиях 3D планирования.

Лучевая терапия осуществляется на весь таз с верхней границей L5/S1

вРОД 1,8 Гр, СОД 30,6 Гр за 17 фракций при отсутствии поражения паховых лимфоузлов (при поражении паховых лимфоузлов – СОД 36 Гр). Затем верхняя граница переносится до крестцово-подвздошного сочленения (с уменьшением объема облучения) и подводится СОД до 45 Гр.

Для пациентов с Т3–4 с метастатически пораженными лимфоузлами или для пациентов с Т2 и наличием резидуальной опухоли после подведения СОД

в45 Гр рекомендуется подведение boost в СОД 9–14 Гр, РОД 1,8–2 Гр за фракцию. За весь курс лечения общая СОД на первичную опухоль составляет 54–60 Гр за 30–32 фракции в течение 6–7,5 недель, а на пораженные паховые лимфоузлы – СОД до 50–60 Гр.

Вторая схема лечения:

I этап – облучение малого таза дистанционным методом в СОД до 45 Гр и РОД 1,8–2 Гр;

II этап – локальное облучение методом брахитерапии (при брахитерапии высокой мощности дозы СОД до 5–10 Гр, РОД не должна превышать 4 Гр; при использовании брахитерапии низкой мощности дозы (или пульсирующей) СОД должна составлять 15–20 Гр). Рекомендуется ежедневное фракционирование дозы с интервалом между фракциями не менее 6 часов. Перерыв между этапами – не более 3 недель.

Облучение малого таза проводится на ускорителях тормозным фотонным излучением 15–18 МВ. Используются многопольные методики облучения

Минск, 2012

125

ГЛАВА 12. РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21)

(3, 4 и т.д.) обязательно с применением клиновидных фильтров. Верхняя граница полей – L5/S1, нижняя – определяется в зависимости от распространенности опухоли. По данным КТ в объем облучения включаются GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 2 см окружающих тканей и периректальные, внутренние подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. Облучаются паховые лимфатические коллекторы, особенно при наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастатическое поражение паховых лимфатических узлов или стадия T3, T4), до СОД не менее 50 Гр, РОД 1,8 Гр.

Объем локального облучения должен включать GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 3 см окружающих тканей.

Предпочтительно использовать конформную лучевую терапию с использованием 3D планирования, так как частота возникновения острой и отсроченной токсичности снижается при использовании современной техники лучевой терапии.

На этапе симуляции условий облучения на всех этапах лучевой терапии обязательно контрастирование анального канала, прямой кишки (плюс метки на анальном кольце). Обязательным условием для симуляции, планирования и проведения лучевой терапии является наполненный мочевой пузырь.

112.Схемы лечения больных плоскоклеточным раком анального канала в зависимости от стадии заболевания

112.1.0 стадия:

хирургическое лечение – иссечение опухоли; наблюдение;

112.2.I стадия:

хирургическое лечение – иссечение опухоли; наблюдение.

112.3.II и III cтадия: химиолучевое лечение;

операция (при неэффективности химиолучевого лечения); наблюдение.

112.4.IV стадия: химиолучевое лечение; колостомия – по показаниям; симптоматическое лечение.

113.Наблюдение, сроки и объем обследования

113.1.Режим наблюдения: первый год – 1 раз в 3 месяца; второй год – 1 раз в 6 месяцев;

в последующем – пожизненно 1 раз в год.

113.2.Объем обследования: клиническое; лабораторное (по показаниям); ректоскопия, аноскопия;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного простран-

ства, малого таза, трансректальное, паховых областей; рентгенологическое исследование легких;

другие методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография и др.) и консультации смежных специалистов (гинеколог, уролог и др.) – по показаниям.

126

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

ГЛАВА 13 ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)

Втечение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания гепатоцеллюлярным раком увеличилось в 2,7 раза: с 63 в 2001 г. до 173 в 2010 г.

В2010 г. зарегистрировано 111 новых случаев заболевания раком этой локализации среди мужчин и 62 – среди женщин. У 8 больных (4,6%) установлена I стадия заболевания, у 20 (11,6%) – II, у 90 (52,0%) – III, у 20 (11,6%) – IV, у 35 (20,2%) стадия заболевания не была установлена.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения

республики составил 1,80/0000, для мужчин – 2,50/0000, для женщин – 1,20/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 1,10/0000, 1,90/0000, 0,60/0000 соответ-

ственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 163 больных (94 мужчины и 69 женщин). Болезненность в целом по республи-

ке – 1,70/0000, у мужчин – 2,10/0000, у женщин – 1,40/0000.

В 2010 г. умерло 149 больных раком этой локализации (98 мужчин и 51 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности в целом составил 1,60/0000,

умужчин – 2,20/0000, у женщин – 1,00/0000, а стандартизованный – 0,90/0000, 1,60/0000, 0,50/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения – 73,7%, у мужчин – 75,0%,

уженщин – 71,4%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,86 – среди всего населения, 0,88 – у мужчин, 0,82 – у женщин.

По данным Белорусского канцер-регистра, в структуре первичных раков печени (С22) гепатоцеллюлярный рак (С22.0) занимает 40–42%.

114. Гистологическая классификация

Рекомендуется руководствоваться гистологической классификацией новообразований печени ВОЗ 2000 г.

114.1.Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).

114.2.Фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярного рака1.

______________________________________________________________________________________________

Примечание:

1Клинически значимым вариантом строения гепатоцеллюлярного рака является только фиброламеллярный.

______________________________________________________________________________________________

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является самой распространенной нозологической формой в структуре первичных злокачественных опухолей печени.

Минск, 2012

127

ГЛАВА 13. ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)

114.3.Выделяют следующие образцы гистоархитектуры гепатоцеллюлярно-

го рака:

солидный (компактный); трабекулярный; тубулярный; псевдопапиллярный;

ацинарный (псевдожелезистый); скиррозный.

114.4.Цитологические типы печеночно-клеточного рака следующие: светлоклеточный; веретеноклеточный; плеоморфный; с остеокластоподобными клетками.

114.5.Редко встречается лимфоэпителиомоподобный гепатоцеллюлярный рак, рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Вышеперечисленные гистологические и клеточные характеристики необходимо учитывать в процессе диагностики и дифференциальной диагностики.

115. Степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака

Определяют по системе Edmondson, Steiner (основано на сравнении опухолевой ткани с тканью нормальной печени):

GХ – степень злокачественности не может быть определена;

GI – высокая степень дифференцировки (опухолевые клетки практически не отличаются от гиперплазированных гепатоцитов, злокачественный характер процесса устанавливается по наличию инвазивного роста);

GII – умеренная степень дифференцировки (клетки напоминают нормальные гепатоциты, но с более крупными и гиперхромными ядрами, в просвете ацинусов содержится желчь);

GIII – низкая степень дифференцировки (опухолевые клетки имеют крупные гиперхромные ядра с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, цитоплазма зернистая, желчных пигментов нет, рост отдельных клеток в сосудистых пространствах);

GIV – недифференцированная / анапластическая карцинома (резкая гиперхромазия ядер, диффузный рост, очаговое веретеноклеточное / мелкоклеточное строение). Метастазы карциномы редко образуются в «цирротической» печени, на фоне цирроза развиваются первичные опухоли.

116. Классификация TNM (7-е изд., 2009) 116.1. Т – первичная опухоль:

TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; T0 – первичная опухоль не определяется;

T1 – солитарная опухоль без сосудистой инвазии;

T2 – солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤ 5 см;

T3а – множественные опухоли более 5 см;

T3b – одиночная или множественные опухоли с инвазией крупных ветвей воротной и печеночных вен;

T4 – опухоль с прямой инвазией в соседние органы, исключая желчный пузырь, или прорастание висцеральной брюшины.

128

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

116.2. N – регионарные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – есть поражение региональных лимфатических узлов (ворот печени, вдоль НПВ, вдоль общей печеночной артерии).

116.3.М – отдаленные метастазы: М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы.

116.4.Патологическая классификация pTNM. Категории рТ, pN соответствуют категориям Т и N.

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов

должно быть основано на исследовании не менее 3-х лимфатических узлов. 116.5. Оценка фиброза (F)1:

F0 – сумма баллов 0–4 (от отсутствия фиброза до умеренно выраженного); F1 – сумма баллов 5–6 (выраженный фиброз или цирроз).

______________________________________________________________________________________________

Примечание:

1 Степень фиброза ткани печени в соответствии со шкалой Ishak является фактором, влияющим на общую выживаемость пациентов, поэтому в TNM-классификацию ГЦР включен фактор F (табл. 34).

______________________________________________________________________________________________

Таблица 34

							Степень
Морфологические характеристики					Балл		выраженности
							фиброза
	Нет				0
Склерозирование портальных трактов с формировани-					1
ем или без формирования фиброзных прослоек (септ)
Фиброзное замещение большинства портальных трактов					2		Нет /
Фиброзное замещение большинства портальных трак-
							слабовыраженный
тов с единичными мостовидными порто-портальными					3		фиброз F0
	прослойками
Обширное фиброзное замещение портальных зон
с формированием мостовидных порто-портальных					4
и порто-центральных прослоек
Выраженные мостовидные фиброзные септы с формиро-					5		Цирроз /
ванием одиночных ложных долек (неполный цирроз)							выраженный
	Цирроз				6		фиброз F1
116.6. Группировка по стадиям (табл. 35):
Таблица 35
Стадия I	T1		N0				M0
Стадия II	T2		N0				M0
Стадия IIIA	T3а		N0				M0
Стадия IIIВ	T3b		N0				M0
Стадия IIIС	T4		N0				M0
Стадия IVА	Любая T		N1				M0
Стадия IVБ	Любая T		Любая N				M1
Минск, 2012							129

ГЛАВА 13. ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)

117. Другие классификации

117.1. Для определения тактики лечения TNM-стадирования недостаточно, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний печени, в частности цирроза печени, у большинства пациентов ГЦР. Общепризнанная классификация Child–Рugh позволяет установить тяжесть цирроза печени (табл. 36).

Таблица 36

Параметр		Количество баллов
	1		2	3
Асцит	Отсутствует		Незначительный	Умеренный
Билирубин, мг/дл	≤ 2		2–3	> 3
Альбумин, г/дл	> 3,5		2,8–3,5	< 2,8
	Протромбиновое время
Секунды до реакции	1–3		4–6	> 6
МНО	< 1,8		1,8–2,3	> 2,3
Энцефалопатия	Нет		Грейд 1–2	Грейд 3–4

Интерпретация:

5–6 баллов – класс А (легкокомпенсированное заболевание); 7–9 баллов – класс Б (значительные нарушения функции); 10–15 баллов – класс С (декомпенсированное заболевание).

117.2. На основании классификации Child–Рugh, а также факторов распространенности опухоли и уровня α-фетопротеина (АФП) разработана оптимальная прогностическая модель Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) (табл. 37).

Таблица 37

Параметр	Баллы
Child-Рugh:
А	0
Б	1
С	2
Характеристика опухоли:
1 узел и поражение < 50%	0
Много узлов и поражение < 50%	1
Массивное распространение или поражение ≥ 50%	2
АФП:
< 400 нг/мл	0
> 400 нг/мл	1
Сосудистая инвазия:
Нет	0
Есть	1

Модели CLIP и TNM приняты для определения тактики лечения пациентов ГЦР на фоне цирроза консенсусом AJCC и American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) в 2002 г.

117.3. Прогноз ГЦР неблагоприятный. Общая 5-летняя выживаемость больных ГЦР не превышает 4–10%. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 16% (при III стадии TNM) до 55 % (при I стадии TNM). Общая 3-летняя выживаемость после ОТП – 88%. При химиотерапии медиана выживаемости – 8–13 месяцев, при симптоматической терапии – 5–7 месяцев.

130