protokoli-onkologiya / protokoli-onkologiya

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

Таблица 73

Объемы облучения при проведении послеоперационной ЛТ после органосохраняющих операций

		0 стадия – вну-	CTV (ткань молочной железы), PTV (CTV + 3–5 мм). При дополни-
		трипротоковая
			тельном локальном облучении ложа опухоли в РОД 2 Гр, СОД
		карцинома
			16 Гр: CTV – ложе опухоли должно быть маркировано скрепками,
		in situ
			PTV (CTV + 3–5 мм), из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis
		I стадия	major, PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи
		IIA стадия		CTV (ткань молочной железы),
				PTV (CTV + 3–5 мм).
		(T0 N1 M0;
				При дополнительном локальном
		T1 N1 M0;
			При отсутствии	облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД
		T2 N0 M0),
	Органосохраняю-		метастазов	16 Гр: CTV – ложе опухоли должно быть
		IIB стадия
	щая операция		в подмышечных	промаркировано скрепками,
		(T2 N1 M0;
			лимфоузлах (N–)	PTV (CTV + 10 мм). Из зоны ЛТ исключает-
		T3 N0 M0),
				ся musculus pectoralis major.
		IIIA стадия
				PTV должно быть на 5 мм ниже
		(T3 N1 M0)
				поверхности кожи
				CTV (ткань молочной железы),
				PTV (CTV + 3–5 мм).
				При дополнительном локальном
				облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД
				16 Гр: CTV – ложе опухоли должно быть
				маркировано скрепками,
				PTV (CTV + 10 мм).
			С наличием	Из зоны ЛТ исключается musculus
				pectoralis major.
			метастазов в
				PTV должно быть на 5 мм ниже
			подмышечных
				поверхности кожи.
			лимфоузлах (N+)
				Зоны субклинического распространения:
				надключичные, подключичные
				лимфоузлы.
				Облучение парастернальной области
				проводится при клиническом или
				патогистологическом подтверждении
				поражения парастернальных
				лимфатических узлов
			CTV (ткань молочной железы), PTV (CTV + 3–5 мм).
		IIIA стадия	При дополнительном локальном облучении ложа опухоли РОД
		(T0 N2 M0;	2 Гр, СОД 16 Гр: CTV – ложе опухоли должно быть маркировано
		T1 N2 M0;	скрепками, PTV (CTV + 10 мм).
		T2 N2 M0;	PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи.
		T3 N2 M0),	Из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis major.
		IIIB стадия	Зоны субклинического распространения: надключичные,
		(T4 N0 M0;	подключичные, CTV лимфоузлы; PTV (CTV + 3–5 мм).
		T4 N1 M0;	Облучение парастернальной области проводится при
		T4 N2 M0)	клиническом или патогистологическом подтверждении
			поражения парастернальных лимфатических узлов

Минск, 2012

241

ГЛАВА 22. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

Таблица 74

Объемы облучения при проведении послеоперационной ЛТ после мастэктомии

		0 стадия – внутри-
		протоковая карци-	Лучевая терапия не проводится
		нома in situ
		I стадия
			Отсутствие	CTV (все ткани, включая
			метастатического
				грудную стенку),
			поражения
				PTV (CTV + 3–5 мм); CTV (все
			подмышечных
				ткани, включая грудную
			лимфоузлов, размер
		IIA стадия		стенку), PTV (CTV + 3–5 мм).
			опухоли < 5 см,
		(T0 N1 M0;		Зоны субклинического
			позитивный край
		T1 N1 M0;		распространения:
			резекции; отсутствие
		T2 N0 M0),		надключичные, подключичные,
			метастатического
		IIB стадия		CTV лимфоузлы,
			поражения
		(T2 N1 M0;		PTV (CTV + 3–5 мм).
			подмышечных
		T3 N0 M0),		Облучение парастернальной
			лимфоузлов и размер
		IIIA стадия		области проводится
			опухоли
	Ради-	(T3 N1 M0)		при клиническом или
			> 5 см, Т4, поражение
	каль-			патогистологическом
			подмышечных
	ная			подтверждении поражения
			лимфоузлов (N+, T0–3),
	ма-			парастернальных
			положительный край
	стэк-			лимфатических узлов
			резекции
	томия
		IIIA стадия	CTV (все ткани, включая грудную стенку),
		(T0 N2 M0;
			PTV (CTV + 3–5 мм).
		T1 N2 M0;
			Зоны субклинического распространения:
		T2 N2 M0;
			надключичные, подключичные, CTV лимфоузлы, PTV
		T3 N2 M0),
			(CTV + 3–5 мм).
		IIIB стадия
			Облучение парастернальной области проводится при
		(T4 N0 M0;
			клиническом или патогистологическом подтверждении
		T4 N1 M0;
			поражения парастернальных лимфатических узлов
		T4 N2 M0)
			CTV (все ткани, включая грудную стенку),
			PTV (CTV + 3–5 мм).
			Зоны субклинического распространения: подмышечные,
		IIIС стадия	надключичные, подключичные, CTV лимфоузлы,
		(любая T N3 M0)	PTV (CTV + 3–5 мм).
			Облучение парастернальной области проводится при
			клиническом или патогистологическом подтверждении
			поражения парастернальных лимфатических узлов

201.10. Адьювантную полихимиотерапию рекомендуют больным раком молочной железы со средним и высоким риском возврата болезни. Обычно применяют антрациклинсодержащие схемы, особенно при Her2/neu: 3+. Однако некоторым пациенткам (старше 70 лет, выраженная сопутствующая патология, патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.) целесообразно назначать CMF. Пациенткам с высоким риском возврата болезни, с HER2 neu-позитивными опухолями и при наличии противопоказаний к назначению антрациклинов предпочтительно назначать карбоплатин + доцетаксел.

Рекомендуемые режимы адъювантной полихимиотерапии (табл. 75):

242

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

Таблица 75

		Количество	Интервал между	Группы риска
	Режимы			Высокий	Низкий
		курсов	курсами (недели)
				риск	риск
	АС1	4	3	–	+
	CMF	6	2	–	+
	A– CMF	4–4	3–2	+	–
	CАF	6	3	+	–
	AТ– CMF	4–4	3–4	+	–
	AC– Т еженедельно	4–4	3–1	+	–
	ddAC– ddT (G–СSF)	4–4	2–2	+	–
	CRBPDOCETRAS	6	3	+	–

Примечание:

1 A – доксорубицин; С – циклофосфмид; Е – эпирубицин; F – флуороурацил; Т – паклитаксел; М – метотрексат; (G–СSF) – филграстим; dd – дозовый интенсивный режим; CRBPDOCETRAS – карбоплатин + доцетаксел + трастузумаб; CMF – циклофосфамид + метотрексат + флуороурацил.

______________________________________________________________________________________________

201.10. 1. Для адъювантной ПХТ используются следующие схемы: АC:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день. Интервал – 3 недели (4 курса);

CMF (табл. 76):

Таблица 76

	Схема	Препарат	Разовая доза,	Путь введе-	Дни введения
			мг/м2	ния
	C	Циклофосфа-	100	Внутрь	ежедневно с
		мид			1-го по 14-й
	M	Метотрексат	40	Внутривенно	1–8-й
				струйно
	F	Флуороура-	600	Внутривенно	1–8-й
		цил		струйно

Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29 день, то есть интервал между курсами – 2 недели). Всего – 6 курсов2

Примечание:

2 Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, флуороурацила – 400 мг/м2. Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

______________________________________________________________________________________________

CAF:

циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день.

Интервал 3 недели (6 курсов); A–CMF:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1 день. Интервал – 3 недели (4 курса);

CMF – 4 курса (14-дневный вариант).

Минск, 2012

243

ГЛАВА 22. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

Интервал – 2 недели; АТ– CMF:

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно в 1-й день на фоне пре- и постмедика-

ции.

Интервал – 3 недели (4 курса).

CMF – 4 курса (14-дневный вариант), интервал – 2 недели; АС–Т еженедельно:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Интервал – 3 недели (4 курса); паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал – 1 неделя (12 курсов);

ddAC– ddT (G–СSF):

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день; филграстим 5 мкг/кг в день подкожно в 3–10-й день.

Интервал – 2 недели (4 курса); паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

филграстим 5 мкг/кг в день подкожно в 3–10-й день. Интервал – 2 недели (4 курса);

CRBPDOCETRAS:

доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день; карбоплатин AUC6 внутривенно в 1-й день;

трастузумаб 8 мг/кг (первое введение 90-минутная инфузия, последующие введения 6 мг/кг 30-минутная инфузия) внутривенно в 1-й день.

Интервал – 3 недели (6 курсов).

201.10.2. Трастузумаб с адьювантной целью при наличии совокупности следующих признаков: с Her2/neu 3+ (или Her2/neu 2+ и положительной Fishреакцией), поражением 4 и более лимфатических узлов, высокой пролиферативной активностью опухоли (уровень экспрессии Ki–67 более 15%). Схемы введения трастузумаба:

первое введение (обязательно в условиях стационара) в дозе 4 мг/кг, последующие – 2 мг/кг еженедельно или первое введение (обязательно в условиях стационара) 8 мг/кг, последующие – 6 мг/кг с интервалом в 3 недели. Продолжительность адъювантной терапии трастузумабом 1 год.

При введении трастузумаба необходимо контролировать фракцию выброса левого желудочка сердца.

201.11. IV стадия.

Эта стадия РМЖ неизлечима. В ряде случаев в результате лечения можно получить длительную многолетнюю выживаемость и сохранить качество жизни пациенток.

При IV стадии рака молочной железы больные получают системную терапию. Лучевая терапия может быть использована с симптоматической целью.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением выполняется паллиативная мастэктомия или ампутация молочной железы с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.

Если хирургическое лечение не планируется, то на первом этапе выполняют трепанобиопсию опухоли либо биопсию метастатического лимфатическо-

244

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

го узла. Определяют гормонорецепторный HER2/neu статус опухоли, уровень пролиферативной активности опухоли Ki–67. В соответствии с результатом исследования проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию, либо лечение трастузумабом. По показаниям проводится лучевая терапия.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли и наличии метастазов в костях и (или) в мягких тканях (при условии отсутствия метастазов в висцеральных органах) у больных в менопаузе проводится первая линия эндокринотерапии: тамоксифен по 20 мг внутрь длительно до прогрессирования. При появлении признаков прогрессирования заболевания на фоне приема тамоксифена последний отменяется, назначается 2 линия эндокринотерапии: ингибиторы ароматазы. Если не помогает – 3 линия: прогестины.

При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначаются последовательные линии монохимиотерапии.

После окончания ремиссии от последовательных схем монохимиотерапии проводится полихимиотерапия.

У больных в пременопаузе с вышеуказанной локализацией метастазов и с положительным гормонорецепторным статусом опухоли производится хирургическая либо фармакологическая (гозерелин) кастрация, затем – антиэстрогенотерапия тамоксифеном, после окончания которой назначают ингибиторы ароматазы, прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначаются последовательные схемы монохимиотерапии. После окончания ремиссии от последовательных схем монохимиотерапии проводится полихимиотерапия.

При отрицательном гормонорецепторном статусе опухоли проводится системная химиотерапия. При этом у больных с гиперэкспрессией / амплификацией HER2/neu назначается трастузумаб в сочетании или без ПХТ.

Схемы химиотерапии такие же, как и при лечении рецидивов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения.

При гиперкальциемии и литических метастазах в костях длительно назначаются бисфосфонаты.

202. Лучевая терапия при метастазах рака молочной железы

202.1. Метастазы в головном мозге.

При солитарном метастазе в головном мозге тактика лечения должна определяться консилиумом с участием хирурга-маммолога, радиационного онколога, химиотерапевта и нейрохирурга для определения тактики лечения (хирургическое, радио-, химиотерапевтическое, назначение темозоломида).

Облучается весь головной мозг РОД 4 Гр, СОД 20–24 Гр (либо РОД 3 Гр, СОД 30 Гр), затем прицельно зона метастаза РОД 2 Гр, СОД до эквивалента 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг.

После окончания облучения обязательна консультация химиотерапевта. 202.2. Метастатическое поражение костей.

При поражении позвоночника в облучаемый объем включают пораженный позвонок и по одному выше и ниже лежащим позвонкам. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костей скелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Минск, 2012

245

ГЛАВА 22. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавления спинного мозга в зоне планируемого облучения с симптоматической обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения в СОД 8 Гр.

При метастазах в костях показано применение золедроновой кислоты (4 мг внутривенно капельно 1 раз в 3–4 недели) или клодроновой кислоты (1600 мг в сутки (при необходимости доза может быть повышена, но не выше 3200 мг в день)).

202.3. Метастазы в печени.

При выявлении метахронного солитарного метастатического очага в печени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога

ихимиотерапевта. При отказе от проведения системной терапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучевая терапия.

При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучение прицельно на зону метастаза в РОД 2 Гр, СОД 60 Гр.

При множественном поражении возможно облучение печени РОД 2 Гр, СОД 30–40 Гр.

203.Лечение рецидивов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенной терапии

При возврате болезни у больных с гормоночувствительными опухолями, которые получали адъювантную гормонотерапию в течение первого года и более, обязательно надо рассматривать вопрос о гормональном лечении 2-й линии. Если физическое состояние больной удовлетворительное (ECOG 0–1) и нет массивного поражения висцеральных органов, назначают гормонотерапию 2–3-й линии (ингибиторы ароматазы, прогестины) до прогрессирования заболевания, и только затем назначается химиотерапия.

При появлении локального рецидива болезни лечение всегда индивидуальное. Обязательным при этом является предварительное обследование по системам с целью исключения отдаленных метастазов.

Если локальный рецидив возник после ранее выполненной мастэктомии, при возможности проводится хирургическое лечение с послеоперационной лучевой терапией и последующим системным воздействием.

Если локальный рецидив возник после ранее выполненной органосохраняющей операции с лимфодиссекцией и лучевой терапией, производится удаление оставшейся части железы с последующим системным воздействием, если лимфодиссекция ранее не выполнялась, – мастэктомия с последующей системной терапией. Обязательно гистологическое исследование удаленного препарата и определение в нем уровней гормональных рецепторов и экспрессии HER2/neu.

204.Общая стратегия при лечении IV стадии заболевания и рецидивов

иметастазов после ранее проведенного радикального лечения

При общем удовлетворительном состоянии больной и незначительном распространении опухолевого процесса лечение начинают с гормонотерапии антиэстрогенами. При прогрессировании процесса от приема антиэстрогенов назначают ингибиторы ароматазы, в последующем – прогестины.

При дальнейшем прогрессировании проводят монохимиотерапию с применением антрациклиновых производных (доксорубицин, эпирубицин), если процесс развивается дальше, проводят монотерапию таксанами или винорельбином, затем – капецитабином и /или тегафуром.

246

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

При прогрессировании процесса разрастания от приема капецитабина и/или тегафура переходят к полихимиотерапии в любых комбинациях (СМF, гемцитабин + карбоплатин и т.д.).

При ургентном состоянии пациентки и массивном распространении опухолевого процесса лечение сразу начинают с полихимиотерапии.

204.1. Монохимиотерапия:

204.1.1.Доксорубицин 10–20 мг/м2 внутривенно или в фиксированной дозе 30 мг внутривенно еженедельно.

204.1.2.Паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно в течение более 1 часа ежене-

дельно.

204.1.3.Гемцитабин 800–1000 мг/м2 внутривенно еженедельно.

204.1.4.Винорельбин 25–30 мг/м2 внутривенно в течение 6–10 мин или 60–80 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю. У больных с площадью поверхности тела 2 м2

иболее разовая доза винорельбина не должна превышать 60 мг.

204.1.5.Паклитаксел 175 мг/м2 (внутривенная 3-часовая инфузия на фоне премедикации). Интервал – 3 недели.

204.1.6.Капецитабин по 1000–1250 мг/м2 внутрь 2 раза в день (2500 мг/м2/сут.) не позднее чем через 30 минут после еды в течение 14 дней, запивая только водой. Повторные курсы через 7 дней.

204.1.7.Тегафур 800 мг внутрь 2 раза в день в 1–21-й день. Интервал – 2 не-

дели.

204.2. Полихимиотерапия:

204.2.1.CMF:

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; метотрексат 40 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день; флуороурацил 600 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин в 1-й и 8-й дни. Интервал – 3 недели (курс повторяют на 21-й день).

204.2.2.FAC:

флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин в 1-й день; доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день. Интервал – 3 недели.

204.2.3.Доксорубицин + паклитаксел:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 1 час;

паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в течение 3 ч (на фоне премедикации) в 1-й день.

Интервал – 3 недели;

204.2.4.Винорельбин + доксорубицин:

винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в течение 6–10 мин или внутрь 60 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день. Интервал – 3 недели.

204.2.5.Капецитабин + винорельбин:

капецитабин по 1000 мг/м2 внутрь утром и вечером с 1 по 14 дни; винорельбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 7 дней после окончания приема капецитабина.

204.2.6.Паклитаксел + карбоплатин:

паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в течение 3 часов (на фоне премедикации) в 1-й день;

Минск, 2012

247

ГЛАВА 22. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

карбоплатин AUC 5–6 внутривенно в течение 15–30 мин в 1-й день. Интервал – 3 недели.

204.3.У больных с гиперэкспрессией / амплификацией HER2/neu в опухоли химиотерапию проводят по следующим схемам:

204.3.1.Винорельбин + трастузумаб:

винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в течение 6–10 мин в 1-й день еженедельно;

трастузумаб внутривенно в 1-й день еженедельно (первое введение в дозе 4 мг/кг в виде 90-минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг; при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин (или первое введение трастузумаба в дозе 8 мг/кг, все последующие введения

вдозе 6 мг/кг с интервалом в 3 недели)).

204.3.2.Трастузумаб + паклитаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день еженедельно (первое введение в дозе 4 мг/кг в виде 90-минутной инфузии; все последующие введения в дозе 2 мг/кг; при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин (или первое введение трастузумаба в дозе 8 мг/кг, все последующие введения в

дозе 6 мг/кг с интервалом в 3 недели)); паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии

на фоне премедикации.

Повторные введения через 3 недели; 204.3.3. Трастузумаб + карбоплатин + паклитаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день еженедельно (первое введение в дозе 4 мг/кг в виде 90-минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг; при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин (или первое введение трастузумаба в дозе 8 мг/кг, все последующие введения в

дозе 6 мг/кг с интервалом в 3 недели)); паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии

на фоне премедикации (курс повторяется каждый 21-й день); карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день внутривенно в течение 15–30 мин. Интервал – 3 недели; 204.3.4. Гемцитабин + цисплатин:

гемцитабин 750 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно на 250 мл физиологического раствора в течение 30 мин;

цисплатин 30 мг/ м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно на 500 мл физиологического раствора в течение 45 мин.

Пациенткам, у которых было 2 и более предшествующих режима химиотерапии, рекомендуется стартовая доза гемцитабина 600 мг/м2. Интервал – 3 недели;

204.3.5. Гемцитабин + паклитаксел:

паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день (3-часовая инфузия на фоне премедикации);

гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно на 250 мл физиологического раствора в течение 30 мин.

Интервал – 3 недели; 204.3.6. Метрономная полихимиотерапия (циклофосфамид + метотрексат):

циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно; метотрексат 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели – до

прогрессирования.

204.3.7. Винорельбин + циклофосфамид + флуороурацил:

248

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

винорельбин 30 мг/м2 в 1-й и 5-й дни; циклофосфамид 500 мг/м2 в 1-й день;

флуороурацил 600 мг/м2/сут. (непрерывная инфузия в 1–5-й день). Интервал – 3 недели.

205. Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится так же, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Пациентам с гормоночувствительными опухолями рекомендован в адъювантном режиме тамоксифен по 20 мг в течение 5 лет.

206. Рак Педжета

Для правильного установления диагноза болезни Педжета необходимо выполнить следующие диагностические мероприятия:

клиническое обследование; двустороннюю маммографию;

биопсию сосково-ареолярного комплекса и кожи молочной железы на всю ее глубину;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

После гистологического исследования может быть выявлен рак Педжета сосково-ареолярного комплекса, а также сочетание его с:

протоковой карциномой in situ; инвазивной карциномой молочной железы.

Во всех случаях выполняется радикальная мастэктомия, которая является методом выбора лечения для любой манифестирующей формы болезни Педжета.

Возможен вариант органосохраняющего лечения: удаление опухоли молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом с последующим проведением курса послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу и локально на ложе опухоли и зону сосково-ареолярного комплекса.

При раке Педжета сосково-ареолярного комплекса возможно хирургическое удаление последнего с проведением курса послеоперационной лучевой терапии на область всей молочной железы и локально на зону сосково-арео- лярного комплекса.

При сочетании рака Педжета с протоковой карциномой in situ лечение дополняется назначением тамоксифена в течение 5 лет.

При сочетании рака Педжета с инвазивной карциномой молочной железы проводится лечение как при инвазивной карциноме соответствующей стадии (табл. 68–70).

207. Филлоидные опухоли (филлоидные цистосаркомы)

Филлоидные опухоли состоят как из стромальных, так и эпителиальных элементов. Существуют доброкачественные, пограничные и злокачественные подтипы филлоидных опухолей, хотя нет общих единых рекомендаций относительно критериев их отнесения к тому или иному подтипу или прогнозирования биологического поведения.

В плане риска развития рецидива более важным представляется состояние края резекции, чем гистологический подтип опухоли. Больные с синдромом Ли–Фраумени подвержены высокому риску развития филлоидных опухолей.

Минск, 2012

249

ГЛАВА 22. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)

Лечение филлоидных опухолей – хирургическое. Предпочтительным видом операции является удаление опухоли или частичная резекция молочной железы, отступив от края опухоли 1 см и более. Выполнение мастэктомии необходимо только тогда, когда не представляется возможным получить невовлеченные края резекции при выполнении органосохраняющей операции.

Поскольку филлоидные опухоли редко метастазируют в подмышечные лимфоузлы, хирургическое стадирование или выполнение подмышечной лимфодиссекции не нужно, если при клиническом обследовании не выявляются патологические их изменения.

Лечение местных рецидивов – широкое иссечение со свободным от опухоли краем резекции.

Хотя эпителиальный компонент большинства филлоидных опухолей содержит рецепторы к стероидным гормонам, нет доказательств, что эндокринная терапия может быть использована для лечения филлоидных опухолей. Также нет доказательств, что адъювантная цитостатическая терапия или лучевая терапия уменьшают риск развития рецидива или смертности.

Лечение филлоидных цистосарком с отдаленными метастазами проводится в соответствии с рекомендациями по лечению сарком мягких тканей.

208. Наблюдение, сроки и объем обследования

После окончания специального лечения в течение первого года больные наблюдаются каждые 3 месяца, на второй год – 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год (пожизненно). Наблюдение осуществляется в областных и межрайонных онкологических диспансерах по месту жительства.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом (ежегодный осмотр гинекологом особенно необходим женщинам в состоянии менопаузы, принимающим тамоксифен), УЗИ молочной железы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо выполнять 1 раз в год.

При органосохраняющем лечении один раз в 2 года проводится двусторонняя маммография, после мастэктомии один раз в 2 года – маммографическое исследование противоположной молочной железы, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – 1 раз в 6 месяцев (первые два года), затем 1 раз в год, сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в 2 года.

209. Рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению за больными раком молочной железы, у которых заболевание диагностируется на фоне беременности

У беременных женщин со злокачественными опухолями молочной железы, как правило, диагностируются внутрипротоковые карциномы больших размеров с высокой степенью пролиферации и распространенной стадией заболевания. Эти опухоли низкодифференцированные, чаще всего эстроген- и про- гестерон-рецептор-положительные, приблизительно в 30% случаев HER2-neu положительные.

209.1. Диагностика и стадирование.

Обследование беременной пациентки с подозрением на рак молочной железы должно начинаться с физикальных методов. Особое внимание уделяется состоянию регионарного лимфатического аппарата. Для оценки степени распространенности опухолевого процесса при опухолях Т1 и Т2 с клинически не вовлеченными лимфатическими узлами рекомендуется выполнять УЗИ молоч-

250