Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / ТЭС + МЗ / Практикум по токсикологии

содержание свободного гемоглобина в крови составляет до 5 г/л; б) средней степени – 5–10 г/л; в) тяжелой степени – более 10 г/л. Гемоглобинурия обыч- но отмечается при концентрации свободного гемоглобина в крови 0,8– 1,0 г/л. Моча приобретает красно-бурый цвет.

Лечебные мероприятия

Введение гипертонического (10–20%) раствора глюкозы внутривенно. Гемотрансфузия.

3.1.11. Болевой синдром

Проявляется эмоциональной реакцией организма на повреждающее воздействие на кожу и слизистые оболочки дыхательного и желудочнокишечного тракта, а также вызванная химическими ожогами (едкие кислоты и щелочи, раздражающие газы и пары). При отравлениях сулемой развивается кишечная колика. При отравлении таллием – тяжелая невралгия.

Лечебные мероприятия

Введение наркотиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3–4 раза в сутки, холинолитики (атропин 0,1% – 1 мл, папаверин 2% – 2 мл) п/к 6–8 раз в сутки, глюкозо-новокаиновая смесь (500 мл 5% глюкозы, 50 мл 2% раствора новокаина).

3.1.12. Синдром нарушения кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного состава

Проявляется метаболическим ацидозом, метаболическим алкалозом.

Метаболическийацидоз

Лечебные мероприятия

Раствор гидрокарбоната натрия 4–5% – 200–400 мл внутривенно.

Метаболическийалкалоз

Может быть обусловлен потерей кислот при рвоте, аспирации желудочного содержимого; потерей кислот с мочой при отравлении тиазидовыми и петлевыми диуретиками, антибиотиками, минералокортикоидами; избыточным поступлением оснований.

Лечебные мероприятия

Введение кислотных препаратов – аскорбиновая кислота.

Водно-электролитныенарушения

Проявляется гипо- и гиперкалиемией, гипо- и гипернатриемией, гипо- и гиперкальциемией.

Гипокалиемия

Лечебные мероприятия

Раствор хлорида калия 3% – 30–60 мл внутривенно.

Гиперкалиемия

Лечебные мероприятия

Диуретики калийнесберегающие (фуросемид, лазикс) 80 мг внутривенно.

61

Гипонатриемия

Лечебные мероприятия

Введение внутривенно гипертонического раствора натрия хлорида 10% –10 мл.

Гипернатриемия

Лечебные мероприятия

Ограничение потребления поваренной соли, введение 5% р-ра глюкозы

400ìë.

Гипокальциемия

Лечебные мероприятия

Введение раствора глюконата кальция 10%–10 мл.

Гиперкальциемия

Лечебные мероприятия

Гемодилюция.

3.1.13. Синдром поражения кожи и глаз

Синдромпоражениякожи

Проявляется токсическим дерматитом.

Лечебные мероприятия

Повязки с пантенолом.

Раздражение глаз

Проявляется токсическим конъюнктивитом, блефароспазмом, слезотечением.

Лечебные мероприятия

Капли в глаза с сульфацилом натрия 30%, дикаином 1%. Закладывание за веко тетрациклиновой мази.

Клинические задачи

ЗАДАЧА 1

Сержант П. выпил с целью опьянения около 600 мл водки. В течение 20–30 мин развилась картина опьянения, появились слабость, сонливость, тошнота, повторная рвота. Затем потерял сознание. Доставлен сослуживцами в медицинский пункт части через 2 ч после отравления.

ÌÏï: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожные покровы лица гиперемированы, влажные. Изо рта выраженный запах алкоголя. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. I тон на верхушке ослаблен. АД 80/60 мм рт.ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание жесткое. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Отмечается непроизвольное мочеиспускание. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Ìåäð: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Болевая чувствительность, глоточный, роговичный, корнеальный рефлексы снижены. Зрачки одинаковые, их реакция на свет ослаблена. Кожные покровы бледные с

62

цианотичным оттенком. Пульс 116 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/50 мм рт.ст. Частота дыхания 30 в минуту, справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. По мочевому катетеру получено около 600 мл мочи. После оказания квалифицированной медицинской помощи эвакуирован в военный медицинский центр.

ÂÌÖ: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 39,6 °С. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительных свойств. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/80 мм рт.ст. Частота дыхания 22 в минуту, дыхание жесткое, в нижних отделах справа выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул, диурез не нарушены. Общеклиническое исследование крови – количество лейкоцитов 14,0 × 109/л, палочкоядерных нейтрофилов 10 %, СОЭ 26 мм/ч. На ЭКГ определяется уменьшение высоты зубца Ò во всех отведениях. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка, инфильтрация легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого.

Задание:

1.Установите основные патологические синдромы.

2.Обоснуйте объем помощи.

ЗАДАЧА 2

Прапорщик К. выпил около 70 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт. Примерно через 30 мин с момента приема появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 9 ч. После пробуждения на фоне общей слабости появились головная боль, головокружение, одышка, тошнота, однократная рвота. Доставлен в медицинский пункт части через 12 ч после отравления.

ÌÏï: Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в животе, «туман» перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемнение в глазах. Состояние тяжелое, апатичен, кожа гиперемирована, сухая, акроцианоз на кончиках пальцев, губах, мочках ушей. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Пульс 115 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, I тон на верхушке сердца ослаблен, АД 100/50 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жесткое. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Во время осмотра отмечена повторная рвота, не приносящая облегчения. После оказания помощи эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом.

63

432 ГВКМЦ: Состояние тяжелое, сознание угнетено до степени сопора, отмечается полная потеря зрения, зрачки широкие, реакция на свет резко ослаблена, кожные покровы багрово-цианотичные. Пульс 120 уд/мин, аритмичный, до 12 экстрасистол в минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 30 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жесткое. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см. При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечается повышение АлАТ, АсАТ, креатинина, мочевины. При исследовании кислотно-основного состава артериальной крови рН 7,29, BE = –12. При токсико-химическом исследовании крови, мочи и промывных вод выявлен метанол. На ЭКГ синусовая тахикардия, частая желудоч- ковая экстрасистолия, снижение высоты зубца Ò во всех отведениях. При офтальмоскопии отек сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен и множественные кровоизлияния в сетчатку.

Задание:

1.Установите основные патологические синдромы.

2.Обоснуйте объем помощи.

ЗАДАЧА 3

Майор М. на фоне алкогольного опьянения случайно выпил 200,0 мл антифриза. В течение часа после принятия яда уснул. Через 8 ч родственники не смогли его разбудить и доставили в медицинский пункт части.

ÌÏï: Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Зрачки умеренно расширены, на свет не реагируют. Кожа лица и груди гиперемирована, умеренно выраженный акроцианоз. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Левая граница сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. I тон на верхушке сердца ослаблен. АД 165/110 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту, дыхание глубокое, шумное. В задненижних отделах легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные множественные незвучные хрипы. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. После оказания первой врачебной помощи пострадавший доставлен в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: Сознание угнетено, на болевые раздражители не реагирует. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет отсутствует. Сухожильные рефлексы ослаблены. Кожа лица, груди гиперемирована; умеренно выраженный акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, ритмичный. Сердце перкуторно расширено влево на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, I тон на верхушке ослаблен. АД 145/90 мм рт. ст. Частота дыхания 26 в минуту, дыхание глубокое, шумное, типа Куссмауля. В задненижних отделах легких выслушиваются множественные влажные незвучные хрипы на фоне жесткого дыха-

64

ния. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Диурез снижен. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево: лейкоциты 10,5 × 109/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 69%, лимфоциты 21%, миелоциты 1%. В биохимическом анализе крови: повышение уровня мочевины до 1,25 г/л, креатинина до 0,8 ммоль/л, калия до 5,5 ммоль/л. На ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС до 108 в минуту, диффузные нарушения процессов реполяризации метаболического характера; при рентгенографии органов грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения в нижних долях обоих легких.

Задание:

1.Установите основные патологические синдромы.

2.Обоснуйте объем помощи.

ЗАДАЧА 4

Рядовой Ш. обнаружен сослуживцами без сознания со следами рвотных масс на обмундировании. Доставлен в МПп. Со слов сослуживцев пострадавший незадолго до происшествия склеивал аквариум из оргстекла.

ÌÏï: Сознание угнетено, сухожильные рефлексы понижены, отмечается гипотония мышц, на болевые раздражители не отвечает. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» нижних и верхних конечностей. Выраженный сладковато-ароматический запах изо рта. Пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания 26 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Перистальтика выслушивается. Во время осмотра наблюдалась многократная рвота, повторный жидкий хлопьевидный, зловонный стул (до 3 раз). После оказания первой врачебной помощи пострадавший эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: Состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня комы II степени. Зрачки 5 мм, реакция на свет ослаблена. Кожа бледная, холодная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 70/35 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Из прямой кишки выделяются фекалии жидкой консистенции со следами крови. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз до 10,0 ×109/л, тромбоциопения до 63 × 109/л, признаки гемоконцентрации, повышение концентрации общего билирубина до 29,4 мкмоль/л, трансаминаз (АсАТ 200 Ед/л, АлАТ 250 Ед/л), снижение концентрации фибриногена до 0,5 г/л. Время свертывания крови: начало 13 мин, конец 15 мин. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с часто-

65

той сердечных сокращений 110 в минуту, частая желудочковая экстрасистолия, отрицательные зубцы Ò. При рентгенографии органов грудной клетки определяется усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких с обеих сторон. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружен дихлорэтан.

Задание:

1.Установите основные патологические синдромы.

2.Обоснуйте объем помощи.

ЗАДАЧА 5

Рядовой Б. обратился в МПп через 1 ч после отравления. Отмечает, что через полчаса после обработки обмундирования пятновыводителем появилась слабость, головокружение, тошнота.

ÌÏï: Состояние средней степени тяжести, несколько возбужден, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, в выдыхаемом воздухе – легкий ароматический запах. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Ìåäð: Состояние удовлетворительное, сознание – ясное. Кожа бледная. Сохраняется легкий ароматический запах в выдыхаемом воздухе. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. Частота дыхания 19 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот безболезненный при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 9 × 109/л, СОЭ 12 мм/ч, АлАТ 70 Ед/л, АсАТ 61 ЕД/л. На ЭКГ синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 в минуту. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Задание:

1.Установите основные патологические синдромы.

2.Обоснуйте объем помощи.

66

Глава 4. Отравляющие и высокотоксичные вещества нейротоксического действия

Задачи занятия:

1.Изучить клинику поражений ОВТВ нейротоксического действия, объем и характер первой врачебной квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

2.Выработать навыки владения методами диагностики поражений; умения на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных сформулировать и обосновать развернутый диагноз поражения с указанием степени тяжести, основных синдромов отравления, осложнений и последствий.

3.Изучить методы лечения и оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств.

После изучения темы занятия и отработки практических навыков обу-

чаемые должны знать:

–патогенез, клинику, диагностику, профилактику, принципы лечения поражений;

–объем терапевтической помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации и в лечебных организациях в мирное и военное время.

уметь:

–использовать принципы медицинской сортировки при организации помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации;

–правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз поражений в соответствии с современными классификациями;

–оформлять медицинскую документацию на пораженных (первичную медицинскую карточку, историю болезни);

–выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным.

Вопросы для самоподготовки:

–Классификация ОВТВ нейротоксического действия.

–Патогенез поражений.

–Клинические проявления отравлений.

–Лечение поражений.

Âнастоящее время (Куценко С.А., Саватеев Н.В., 2004) ОВТВ нейротоксического действия делят на две группы:

1. Вызывающие преимущественно функциональные нарушения НС;

2. вызывающие органические повреждения НС. К первой группе относят:

67

–ÎÂÒÂ нервно-паралитического действия.

–ОВТВ психодислептического действия.

Основные представители второй группы – таллий и тетраэтилсвинец

(ÒÝÑ).

4.1. ОВТВ нервно-паралитического действия

К этой группе относят: ОВТВ преимущественно судорожного действия – прежде всего ФОВ, карбаматы; ОВТВ паралитического действия – ботулотоксин, сакситоксин, тетродотоксин (схема 1).

		Схема 1
Классификацияфосфорорганическихсоединений
	ÔÎÑ
	Небоевого
	применения
Боевого	Фосфорорганические	Лекарственные
применения (ФОВ):	инсектициды (ФОИ):	препараты:
– зарин (GB);	– тиофос;	– фосфакол;
– зоман (GD);	– метафос;	– нибуфин;
– Âè-ãàçû (VX)	– меркаптофос;	– армин и др.

–карбофос;

–хлорофос;

–дихлофос и др.

ФОВ – это боевые отравляющие вещества (прежде всего, V-газы и V- газы-2). К ФОВ относятся ФОИ (дихлофос, трихлорметафос и др.), до недавнего времени нередко использовались токсикоманами.

По данным токсикологического центра БСМП г. Минска, отравления ФОИ в структуре всех острых отравлений достигают 0,7% (в РФ – 6,7%).

Летальность при отравлениях ФОИ по РБ – 3,3%.

Среди умерших от острых отравлений в РБ – удельный вес ФОИ составлял до 9,9%.

4.1.1. Клиника и диагностика отдельных форм течения поражения (легкой, средней, тяжелой). Основные причины смертельных исходов, осложнения и последствия поражений

Патогенетические аспекты интоксикации фосфорорганическими соединениями представлены на схеме 2.

68

				Схема 2
		Патогенез интоксикации ФОВ
		ÔÎÂ
	Холинергические механизмы			Нехолинергические
				механизмы:
	Антихолин-	Неантихолин-		– антиферментативное
				(фосфатазы печени,
	эстеразный	эстеразный:
				арилэстераза, цитохром-
		– холиномиметический;
				оксидаза и др.);
		– холинолитический;
				– индукция механизмов
		– холиносенсибилизи-
				оксидативного стресса;
		рующий
				– нарушение КОС;
				– мембранотоксическое;
				– гипоксия;
	Перевозбуждение			– дисэлектролитемия;
				– высвобождение
	холинореактивных структур
				гистамина и серотонина
	Токсикогенная фаза			Соматогенная фаза
	интоксикации			интоксикации

Классификация поражений ФОВ по степени тяжести

Легкая степень тяжести:

•миотическая форма;

•невротическая форма;

•кардиальная форма;

•диспноэтическая форма;

•желудочно-кишечная форма.

Средняя степень тяжести:

•бронхоспастический синдром;

•психоневротический синдром.

Тяжелая степень отравления:

•судорожно-паралитический синдром.

Клинические эффекты, развивающиеся при острых отравлениях фос-

форорганическими соединениями, а также механизмы их развития представлены в табл. 3.

69

	Таблица 3
Признаки острого поражения ФОВ и механизмы их развития
Анатомическое образование		Развивающиеся эффекты
	МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Воздействие на мускариночувствительные синапсы
Зрачок		Миоз, иногда максимальный (размер с «булавочную
		головку»), анизокория
Цилиарное тело		Боль в области глаз, нарушение дальнего зрения
		(спазм аккомодации)
Слизистая оболочка носа		Гиперемия, ринорея
Дыхательные пути (слизистая		Затруднение дыхания, кашель, бронхоспазм,
оболочка, гладкомышечные		усиление секреции бронхиальных желез
волокна)
Êîæà		Локальное усиление потоотделения, пилоэрекция
Желудочно-кишечный тракт		Тошнота, рвота
(слизистая оболочка, гладко-
мышечные волокна)

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ 1. Воздействие на периферические мускариночувствительные синапсы

Дыхательные пути	Нарушение дыхания с затрудненным выдохом (как
	следствие бронхоспазма и повышенной секреции
	бронхиальных желез), диспноэ, боли в груди,
	кашель, отек легких
Желудочно-кишечный тракт	Анорексия, тошнота, рвота, схваткообразные боли
	в животе, боли в эпигастрии, понос, тенезмы,
	непроизвольная дефекация
Потовые железы	Усиленное потоотделение
Слюнные железы	Слюнотечение
Сердце	Брадикардия
Зрачок	Миоз, анизокория
Цилиарное тело	Нарушение зрения, боли в области глаз
Мочевой пузырь	Непроизвольное мочеиспускание

2. Воздействие на периферические никотиночувствительные синапсы

Произвольная мускулатура		Слабость, фасцикуляции, непроизвольные
		сокращения отдельных групп мышц, паралич
		мускулатуры (включая дыхательную)
Симпатические ганглии		Бледность кожных покровов, транзиторный подъем
		артериального давления, сменяющийся гипотензией

70